Классификация болезней 10 страница
Старость. В соматической сфере наблюдаются: обезвоживание, рост количества шлаков, рост кровяного давления, мышечная слабость, уменьшение жизненной емкости легких, плохое заживление ран, сокращение внутреннего психологического времени (один и тот же временной промежуток для ребенка богаче событиями, чем для человека пожилого возраста). Следы прожитой жизни становятся все более и более многочисленны. Обмен веществ замедляется: ведь «чем быстрее растут и гибнут частности, тем моложе целое».
Психическая жизнь в старости, в противоположность психической жизни в детстве, проходит спокойно; способности угасают, но на смену им приходит большой объем того, чем индивид устойчиво владеет. Торможения, упорядоченность жизни, умение владеть собой — все это подчиняет себе психическое наличное бытие и стабилизирует его. Вместе с тем часто имеют место такие явления, как сужение горизонтов, обеднение содержания психической жизни, ограничение сферы интересов, эгоцентрическая самоизоляция, соскальзывание в область инстинктивных потребностей повседневного существования, а также усиление признаков исходной личностной конституции (Anlage) — таких, как недоверчивость, мелочность, эгоизм, — прежде менее заметных благодаря «взлетам» молодого возраста.
Биологический возраст и способности. Методы экспериментальной психологии (психологии осуществления способностей) использовались для сравнения возможностей, присущих различным возрастным периодам. Была доказана правильность общепринятого мнения, согласно которому с возрастом уровень осуществления способностей падает; частично это удается объяснить изменением характера проявления способностей. Было обнаружено, что способность к быстрой адаптации уменьшается уже в возрасте 28 лет, память начинает ухудшаться с 30 лет, острота чувств и гибкость тела терпят упадок, начиная с 38—40 лет. Тесты, связанные с опытом повседневной или профессиональной жизни (чтение расписания поездов, составление отчетов, выполнение команд), показывают, что ухудшение начинается примерно с 50 лет и развивается очень медленно. Разница во времени между периодом биологической кульминации и максимумом проявления способностей прямо зависит от того, насколько активно духовные силы человека участвуют в его практической деятельности. Совпадение во времени имеет место только в спорте; у работников физического труда наилучшие результаты достигаются спустя 10, а у работников умственного труда — спустя 20 лет после прохождения точки биологической кульминации.
2. Биологическая связь между возрастом и психическим заболеванием. Любая болезнь претерпевает модификации в связи с возрастом больного. Некоторые болезни проявляются только в определенном биологическом возрасте. Например, среди параноиков никогда не бывает молодых людей, прогрессивный паралич возможен в любом возрасте, шизофрения у детей обнаруживается тем реже, чем меньше возраст ребенка. Наиболее разрушительные случаи шизофрении отмечаются преимущественно в юном возрасте. Возраст накладывает специфический отпечаток на любое болезненное состояние. На материале госпитализированных больных связь между возрастом и психозом может быть установлена статистически; для этого необходимо распределить по возрастам всю совокупность случаев, а также случаи, принадлежащие различным диагностическим группам, и сопоставить полученные цифры с цифрами по популяции в целом. Большинство заболеваний начинается между двадцатью и пятьюдесятью годами; после 55 лет количество пациентов, заболевших впервые, в сопоставлении с численностью популяции в целом постепенно уменьшается (Крепелин). Частота некоторых групп заболеваний резко возрастает в определенные десятилетия жизни. Объяснить все эти факты нелегко; ясно, впрочем, что существенное значение имеют не только биологические причинные факторы, но и условия жизни, социально навязываемые индивиду в том или ином возрасте.
Среди таких внешних условий — психические потрясения, испытываемые молодыми людьми, покинувшими родительский дом, насущная необходимость содержать себя, борьба за существование при отсутствии достаточных сил и возможностей в юном возрасте. Кроме того, особую роль играет повышенное напряжение всех сил и состояние перманентной возбужденности в период борьбы за свое место в жизни на третьем-четвертом десятке, пока человек не успел обеспечить себе более или менее надежное существование. В эти годы витальные силы человека достигают максимального развития. Как следствие, в эти же годы люди чаще всего заболевают сифилисом и алкоголизмом. Источниками эмоциональных потрясений и, значит, болезненных явлений становятся конфликты в супружеской жизни и в сфере любовных отношений. Годам к пятидесяти—шестидесяти значение жизненных разочарований и успехов, выпадающих на долю большинства людей, проявляется во всей полноте. Так, у несчастливых в браке женщин возраст может стать действенным источником разочарований и всякого рода нервных расстройств. С другой стороны, присущие старости спокойствие и надежность существования нередко ограничивают возможности проявления таких психических моментов, которые могли бы привести к расстройствам.
Как уже было отмечено, всякая болезнь в зависимости от возраста проявляется по-разному.
Детство. Некоторые нервные расстройства у детей могут пониматься как преувеличенные разновидности нормальных психических проявлений, присущих данному возрасту. Так, свойственная детям тенденция к «патологической лжи» на самом деле имеет своим источником необузданную детскую фантазию. Присущая детскому возрасту склонность к истерическим механизмам естественна и не дает оснований для неблагоприятного прогноза на будущую жизнь. Вероятно, личность в детстве может претерпеть фундаментальное изменение вследствие чисто соматической болезни — тогда как во взрослом состоянии такая трансформация личности наступает только как результат настоящего психотического процесса. У детей даже легкие инфекции зачастую приводят к тяжелым психическим изменениям, делириям и судорожным припадкам; но последствия эти проходят столь же легко, не оставляя никаких следов.
Половое созревание и менопауза. Две главные эпохи половой жизни — период полового созревания и менопауза — имеют немалое патогенное значение. В норме они сопровождаются значительными нарушениями физического и психического равновесия. Эндогенные психозы очень редко начинаются до начала пубертатного периода. Во время полового созревания наблюдаются смутные, неустойчивые настроения, заметные психические изменения с благоприятным прогнозом, кратковременные судорожные расстройства, в том числе и эпилептиформные; но в это же время начинаются процессы, в дальнейшем приводящие к устойчивым изменениям личности с явными признаками переходного возраста (такими, как дурашливость, склонность к розыгрышам, сентиментальная погруженность в мировые проблемы). Такие события, часто протекающие без острых, требующих госпитализации психотических явлений, рассматривались как остановка развития на пубертатной стадии. Геккер, однако, распознал в них симптомы прогрессирующего «гебефренического» процесса.
Менопауза — прекращение менструаций и инволюционное развитие гениталий у женщин — сопровождается соматическими и нервными жалобами и изменениями психической жизни, выступающими у некоторых женщин в весьма отчетливой форме. Преобладают следующие явления:
Сердцебиение, тяжесть в груди, приливы крови к голове, преходящее ощущение жара, рябь в глазах, приступы головокружения, аномальное потение, дрожь, бесчисленные неприятные ощущения; состояния беспокойства и крайней раздражительности, тревога, ощущение тяжести и оглушения, бессонница, повышенное половое влечение и связанные с этим психические расстройства («опасный возраст»); изменчивость настроений, склонность к депрессии и т. п.
Связь климакса с психозами не вызывает сомнений; но природа этой связи неясна. Термином «климактерические психозы» обозначались случаи меланхолии у женщин на шестом десятке. Нервные недомогания, на короткое время появляющиеся у мужчин того же возраста, также часто относятся на счет климакса, но для этого нет никаких оснований. Климакса у мужчин не бывает; в связи с такими жалобами речь должна идти либо о явлениях, сопровождающих старение, либо о невротических расстройствах у тех, кто не хочет стареть (и, в особенности, противится снижению потенции).
Старость. Усиление неблагоприятных признаков в старости может принимать ряд перетекающих друг в друга форм, от брюзгливого старческого деспотизма до тяжелых дефектных состояний и разрушительного старческого слабоумия (хотя в некоторых случаях возможен скачок в настоящую психическую болезнь- «процесс»).
С этой возрастной фазой явно связаны некоторые соматические изменения. Подобно всем остальным органам, мозг также претерпевает регрессивные изменения: при патологоанатомическом исследовании мозга старых людей часто приходится наблюдать атрофию клеток, пигментацию, повышение содержания кальция, жировые новообразования, некротические очаги. Но связь между разрушением психики в старости и масштабом таких морфологических изменений в мозгу все еще остается не вполне ясной. Взаимное соответствие наблюдается далеко не всегда. Ситуация в целом напоминает отношение соматических признаков вырождения к психопатической предрасположенности. Количественный рост признаков разрушения психики делает психическую аномалию более вероятной; но об однозначной причинно-следственной связи говорить все-таки не приходится. Чем серьезнее изменения, затронувшие мозг, тем выше вероятность упадка психической жизни; и вместе с тем даже у очень старых людей с серьезными сенильными изменениями в мозгу признаки психического упадка могут полностью отсутствовать.
Сенильные изменения вещества мозга следует отличать от специфических атеросклеротических изменений. Последние приводят к психическим последствиям, обычным для любых органических заболеваний мозга, при которых имеет место распространенное вторичное повреждение тканей.
Как сенильный упадок психики, так и характерные для старческого возраста атеросклеротические изменения могут наступать преждевременно. Вместо медленного развития они могут приобретать характер тяжелого болезненного процесса, результатом которого становится картина, напоминающая прогрессивный паралич. Причины такой аномальной сенильности неизвестны.
Следует различать болезни, обусловленные старостью, и болезни, имеющие место в старости. Психозов, которые действительно могут быть приписаны старению, становится все меньше и меньше. Возможно, старческое слабоумие — это единственная специфическая болезнь старческого возраста; в ее основе лежит прежде всего наследственная предрасположенность. Остальные психические заболевания, характерные для старческого возраста, — это в основном «наследственные расстройства, наделенные особой спецификой». Среди симптомов преобладают тревога, депрессия, ипохондрические состояния, беспокойство, тогда как кататония, буйство, навязчивые явления почти не встречаются. В связи с прогрессивным параличом описывались: сокращение инкубационного периода, сокращение продолжительности жизни, состояния повышенной тревоги, единообразные ипохондрические картины. При циркулярных расстройствах меланхолия встречается чаще, тогда как мания — реже.
(б) Типичные формы течения болезней
Периодические колебания общего состояния (припадки, фазы, периоды), равно как и необратимые, вторгающиеся процессы, приводящие к изменению человека в целом, проявляются на всех участках возрастной кривой.
А. Припадок (приступ), фаза, период. Течение жизни перемежается фазами, во время которых психическая жизнь претерпевает изменения. Если эти фазы выступают в явной, отчетливой форме, они обычно становятся предметом психопатологического исследования. Если они коротки (длительностью от нескольких минут до нескольких часов), мы говорим о «приступах» или «припадках»; если же они повторяются в одной и той же форме через регулярные промежутки времени, мы говорим о «периодах». Припадок, фаза и период — понятия, указывающие на нечто эндогенное; их причина, как правило, неизвестна.
О некоторых припадках и фазах принято говорить как о «спровоцированных», то есть обусловленных какими-то случайными внешними обстоятельствами (например, усталостью), — причем связь между внешним «толчком» и наступающей вслед за ним фазой непонятна психологически и не может быть объяснена в терминах наших представлений о причинности. Но между такими ситуациями и реакциями в собственном смысле существуют переходы — например, переход от чисто эндогенной депрессивной фазы, через случаи «спровоцированной» депрессии, к реактивной депрессии, вызванной тяжелыми душевными переживаниями.
Определим понятия, вынесенные в заголовок настоящей главки. Фазы — это изменения психической жизни, наступающие эндогенно или вызываемые какими-либо случайными, неадекватными стимулами. Фазы могут длиться неделями, месяцами и даже годами, но всегда заканчиваются; по истечении фазы восстанавливается предшествовавшее ей состояние. Припадки — это очень короткие фазы. Фазы периодичны, если, помимо эндогенного происхождения, они отвечают следующему условию: отдельные фазы отделены друг от друга регулярными промежутками времени и выказывают отчетливое сходство друг с другом.
Известно немало случаев, когда у одного и того же индивида бывает множество совершенно непохожих друг на друга припадков и фаз. В случаях, когда все эти припадки и фазы могут быть обоснованно приписаны некоей единой основе (то есть определенного рода предрасположенности или болезненному процессу) — основе, различные проявления которой суть всего лишь модификации, обусловленные различиями на уровне внешних, преходящих обстоятельств, — мы говорим об эквивалентах. Понятие «эквивалентности» было введено Замтом в связи с фазами и припадками при эпилепсии, а затем распространено на другие разновидности фаз и припадков — например, на расстройства настроения и расстройства, обусловленные аффективными причинами (психореактивные состояния). В качестве эквивалентов (в особенности при эпилепсии) мы можем рассматривать также такие чисто соматические припадки (petits maux, мигрени и т. п.), которые, как предполагается, служат «замещению» настоящих эпилептических припадков.
Начало и конец фазы в разных случаях могут выглядеть совершенно по-разному. Иногда фазы развиваются очень медленно; иногда самые тяжелые и острые психозы (в особенности аменции) начинаются внезапно, ночью. В некоторых случаях развитие фазы происходит постепенно и плавно; в других же случаях наблюдаются резкие колебания от полной спутанности до достаточно хорошей ремиссии с ясным сознанием и внешними признаками здоровья (так называемые lucida intervalla — светлые интервалы).
Относительно короткие фазы и припадки именуются также особыми состояниями (Ausnahmezustдnde). Имеются в виду определенного рода кратковременные изменения, происходящие в личности, чье обычное состояние (независимо от того, является ли оно нормальным или аномальным) выглядит совершенно иначе.
С точки зрения содержания припадки, фазы и периоды при различных болезненных процессах отличаются исключительным многообразием. Попытаемся дать схематический обзор этого многообразия.
I. Приступы или припадки у лиц с психопатической конституцией могут принимать вид изолированных симптомов, поражающих воображение наблюдателя; припадки каких угодно видов выступают в качестве обычных проявлений самых разных болезненных процессов.
1. У лиц с психопатической конституцией наблюдаются похожие на припадки колебания настроения (так называемые дисфорические состояния); при этом имеют место такие феномены, как изменение восприятия мира, навязчивые мысли и т. п. Наступившее изменение представляет собой своего рода «провал» в аномальное состояние; переживание этого изменения очень часто сопровождается острым чувством тревоги. В описаниях Жане такие аномальные состояния обозначаются терминами «психолептический кризис» (crise de psycholepsie) и «ментальный провал» (chute mentale). Курт Шнайдер описал кратковременные, быстро наступающие и столь же быстро проходящие трансформации настроения у «лабильных психопатов».
Изменение состояния чувства может дать толчок развитию таких явлений, как фуги, пьянство («периодическая дипсомания»), мотовство, страсть к поджогам, воровству и другим преступным действиям; именно подобные действия служат выходом для трансформированного настроения индивида. По окончании припадка индивид рассматривает свои влечения — которые еще недавно были для него непреодолимы — как нечто абсолютно чуждое. В период измененного настроения индивид всецело находится под властью страха, нигилистического чувства (когда все безразлично) или какого-то неопределенного влечения («биения в крови»). Следствия этого состояния — дезертирство, фуги, всяческого рода эксцессы.
2. Состояния типа припадков особенно обычны при эпилептических и эпилептоидных клинических картинах.
На соматическом уровне наблюдаются: «grand mal», то есть классический судорожный припадок (внезапное, неспровоцированное событие, часто сопровождающееся криком; полная потеря сознания на несколько минут; полная амнезия), «petit mal» (мгновенная судорога и «выпадение из действительности»), абсансы (от французского absence — «отсутствие»: приступ головокружения и мгновенная потеря сознания, без изменений в поведении, без падения), нарколептические состояния (неспособность говорить и осуществлять координированные движения, сопровождающаяся мгновенным изменением сознания с сохранением способностей к восприятию и апперцепции), приступы простой сонливости, многообразные соматические сенсации,
3. Примером приступов, связанных с известным органическим заболеванием, могут служить постэнцефалитные судороги взора (Blick-krumpfe).
Тело делается тяжелым, возникает ощущение вялости; взгляд постепенно застывает; больному кажется, что его движения замедлились, так же как и движения окружающих его людей. Импульсы к движению исчезают, или же начатые действия становится невозможно остановить. Больной не может удержать предметы в руках; окружающее кажется плоским, ненастоящим, чуждым. Движения людей вокруг — механические, как у марионеток; предметы готовы вот-вот упасть на голову. Контуры предметов видятся двойными и расплывчатыми или отливающими всеми цветами радуги. Кажется, что предметы приближаются, увеличиваются в размерах, несут в себе нечто зловещее. Стены комнаты сходятся; больной чувствует, что они его вот-вот раздавят, и пытается прорваться сквозь них; он бесцельно кружит по комнате и испытывает желание пробить стены головой. На него словно обрушился водопад. Больной ведет себя агрессивно по отношению к окружающим и в этом состоянии вполне способен совершить попытку самоубийства. Больной чувствует себя опустошенным и отупевшим, его охватывает чувство отсутствия мыслей — или наоборот, в его голове проносятся тысячи мыслей. Больному может казаться, что это не он сам, а кто-то другой изнутри него говорит: «Действительно ли я — то самое лицо, чье имя я ношу?» Вскоре после начала приступа вдоль позвоночника начинает словно что-то течь. Больной испытывает страх, ему кажется, что он сошел с ума.
4. Наконец, состояния, похожие на припадки, наблюдаются при шизофренических клинических картинах. Во-первых, имеют место приступы «оцепенения», неспособности осуществить какое бы то ни было движение — при том, что сознание остается сохранным (ср. главку «в» §6 главы 1 первой части). Во-вторых, наблюдаются короткие приступы, описанные Клоосом: мысли обрываются одновременно с изменением телесного чувства.
Больной внезапно падает посреди разговора; через три секунды он встает и сразу говорит: «Мой разум вдруг исчез; мысли отключились, словно электричество; моя голова сделалась совершенно пуста». Одновременно он почувствовал, что его тело стало очень легким, практически невесомым. Поэтому он, по его словам, забыл, как удержать собственный вес на ногах, позволил ногам расслабиться и в результате упал. Он не потерял сознания и помнил все во всех подробностях. Другой больной, управляя велосипедом, наехал на автомобиль; по его словам, он внезапно исчез, словно его поразила молния, и уже не мог ни мыслить, ни действовать. При этом его рассудок сохранял полную ясность. Подобного рода припадки происходят только на острых стадиях, преимущественно в их начале.
В-третьих, случаются припадки, при которых наступает внезапное изменение всего соматического и психического состояния; они длятся один или два дня и часто бредоподобно трактуются больными как результат отравления. Больные чувствуют себя при смерти, падают, лежат в постели в самом жалком состоянии, испытывают невыносимые боли, вынужденно ворочаются, терзаясь ощущением беспомощности и обливаясь потом. Некоторые больные утверждают, будто их «одурманили». В-четвертых, при хронических состояниях наблюдаются длящиеся до нескольких часов приступы, во время которых больной кричит, впадает в бешенство, наносит удары, плачет, бурно выражает свои эмоции; во время таких приступов имеют место также «сделанные» явления, «состояния буйства». В-пятых, в форме припадка нередко выражаются субъективные состояния чувств — например, чувство блаженства, когда больной словно окружен святыми или ему кажется, будто за ним стоит некто, являющийся источником неописуемого чувства счастья. Или наоборот, больной может испытывать тревогу, чувство собственной отверженности, мучительное беспокойство. В отличие от чисто психопатических состояний, при состояниях подобного рода часто приходится наблюдать самопроизвольное нарастание чувств, неспособность вынести происходящее, специфическую отчужденность. Такие приступы время от времени происходят у больных-хроников, в обычное время ведущих себя вполне упорядоченно и разумно. В-шестых, случаются краткие приступы с богатыми фантастическими переживаниями и полным отчуждением действительности — при том, что больные продолжают бодрствовать. Такого рода приступы имеют место посреди состояний, характеризующихся нормальным, разумным поведением, и Длятся обычно не больше нескольких минут. Проиллюстрируем их на нескольких примерах.
Больному, доктору Менделю (Mendel), привиделось нечто вроде сна, но он не дремал; он бодрствовал с закрытыми глазами и в полной мере сознавал положение собственного тела. Внезапно он испытал приступ головокружения и ощутил сумбур в голове; он пережил какую-то «трансформацию» и, продолжая бодрствовать, со всей живостью увидел в воображаемом пространстве, как официант принес в комнату бокал вина и как больной от него отказался. Затем наступила другая «трансформация», и в темном поле зрения он увидел череп. Он всмотрелся в него, улыбнулся и почувствовал себя более сильным. Череп лопнул; после него остался похожий на глаз последовательный образ, который быстро исчез. Потом больному показалось, что его собственная голова — это также голый череп. Он почувствовал, как исчезает скальп, как щелкают кости и зубы. Он наблюдал за всем этим без всякого страха, как за каким-то любопытным феноменом. Он только хотел узнать, что же произойдет дальше. Но все внезапно кончилось. Он открыл глаза; все стало таким, каким было перед приступом. Все состояние длилось не более тридцати секунд, и в течение всего этого времени он бодрствовал.
Один из больных Kenne (Koppe) сообщает: «Я часто вижу мужчин, днем черных, по ночам — огненных. Все это начинается само собой. Все начинается с вращения, и затем я начинаю видеть: мужчины ходят по стенам и крадутся, точно похоронная процессия; по ночам я не вижу кровати и окна; все черным-черно, а мужчины — огненные, подобно тому как небо ночью черно, а звезды — огненные. Они движутся один за другим, вытягивают лица, кивают мне, корчат издевательские гримасы, а иногда принимаются прыгать и плясать. Я также вижу змей, тонких, как соломинка, и ползущих строго по порядку, одна за другой; по ночам змеи тоже огненные. Они появляются и днем; тогда я вижу как мужчин, так и змей черными; даже когда я здесь, в палате, рядом с другими, они движутся по стене. Все это длится несколько минут, пока я, наконец, не осознаю, что я нахожусь здесь среди других больных. Когда это начинается, мой разум словно исчезает наполовину; это происходит совершенно неожиданно. Я внезапно ощущаю биение пульса в артериях рук и шеи; оно достигает кульминации, я прячусь под одеяло, но даже там я могу их видеть. Затем кровать и стулья начинают вращаться».
П. Фазы. В норме общее психическое состояние (диспозиция) незначительно колеблется, причем это происходит либо самопроизвольно, либо под воздействием переживаний или событий соматической жизни. Аналогично, внутренне присущий нам способ реагировать на происходящее может постоянно менять свою интенсивность под влиянием впечатлений и событий; кроме того, колеблется и наша способность поддаваться воздействию физических агентов — например, ядов. В одних случаях вспышка гнева доводит нас до отчаяния, тогда как в других — проходит без следа; в одних случаях алкоголь сообщает нам веселое настроение и оказывает стимулирующее действие, тогда как в других он делает нас угрюмыми и сентиментальными. В случаях, когда такие различия не обусловлены причинами физиологического порядка (так, во время физической работы алкоголь действует слабее, чем во время отдыха), их причину следует искать в колебаниях общей диспозиции психики — диспозиции, составляющей непосредственную основу нашей сознательной душевной жизни. Незначительные колебания диспозиции не являются предметом психиатрии и не подлежат лечению; но существуют переходные формы, которые ведут от них к действительно тяжелым заболеваниям, проявляющимся в виде одной или нескольких фаз и давно и широко известным, особенно в области аффективной жизни. Поскольку речь идет о фазах, окончательный прогноз всегда благоприятен. Известны случаи, когда болезнь (меланхолия) длилась до десяти лет и все же заканчивалась излечением. Правда, аффективные расстройства, маниакальные и депрессивные состояния — это наиболее удивительные из всех «фазных» болезней; но у нас нет оснований полагать, будто аффективные изменения, которые сопровождают почти все фазы, — это единственный по-настоящему существенный момент последних. Известны фазы, при которых доминируют всякого рода навязчивые явления; фазы могут заключаться и в простой ретардации (торможении) без выраженной депрессии, или в соматических жалобах без сколько-нибудь заметных изменений на уровне психики, или, наконец, в психастенически-невротических состояниях либо аффективных состояниях, которые не удается однозначно локализовать в рамках оппозиции «удовольствие—неудовольствие».
Хотя термин «циркулярное расстройство» применяется главным образом по отношению к маниакально-депрессивным психозам, фазы и периоды служат обычными формами проявления не только расстройств этого типа, но и большинства других заболеваний.
III. Периоды. Если мы будем понимать термин «периодичность» в самом узком, чисто математическом смысле, мы не сможем найти ни одного психопатологического явления, к которому его можно было бы приложить. Отдельные фазы у одного и того же индивида никогда в точности не повторяют друг друга; интервалы между фазами также никогда не бывают абсолютно равными. Грань между периодичностью и нерегулярными фазами достаточно произвольна.
Едва заметная периодичность — это та универсальная форма, в которой протекают все психические процессы. Постоянные кратковременные флюктуации внимания, которые могут быть установлены лишь экспериментальным путем, колебания работоспособности, обнаруживаемые на ежедневных кривых (например, когда кульминация работоспособности приходится на утренние и послеполуденные часы и т. п.), периодические колебания витального настроения и производительности, которые обнаруживает у себя всякий более или менее наблюдательный человек, — все это примеры периодичности нормальной психической жизни, с которой мы пока еще недостаточно знакомы. Относительно хорошо известный пример — периодичность у женщин, связанная с функционированием половых органов.
Периодичность действует — пусть иногда едва заметно — почти во всех аномальных событиях психической жизни. Приведем несколько примеров:
1. Любые психопатические аномалии — навязчивые состояния, pseu-dologia phantastica, дистимические состояния и т. д. — тяготеют к периодичности.
2. Тяжелые аффективные расстройства, часто проявляющиеся в форме нерегулярных фаз, также могут выказывать периодичность. Различаются: «folie д double forme» (франц. «помешательство, имеющее двойную форму»: мания, меланхолия; интервал; мания, меланхолия; интервал и т. д.) и «folie alternante» (франц. «перемежающееся помешательство»: мания, меланхолия; мания, меланхолия и т. д.).
3. Периодичность некоторых симптомов бывает видна и на фоне прогрессирующего болезненного процесса. Периодическое возобновление шизофренического процесса иногда приводит к ошибочному диагнозу. При конечных хронических состояниях также иногда могут наблюдаться периодические скачки возбуждения, галлюцинаторные приступы и другие аналогичные явления. Такую периодичность можно в принципе отличить от периодичности шубов, имеющих место при процессах — когда между отдельными шубами возможны ремиссии (улучшения состояния) или даже интермиссии (моменты кажущегося полного выздоровления).
Б. Процесс. То новое, что вырастает из изменения, наступившего в психической жизни, и контрастирует со всем предыдущим течением жизни, может представлять собой фазу. Но если изменение психической жизни носит устойчивый характер, мы говорим о процессе. Существует эвристический (но все еще, строго говоря, не доказанный) принцип, согласно которому преходящие фазы должны принципиально отличаться от процессов, ведущих к устойчивому изменению психической жизни. В пользу такого принципиального различения свидетельствует то обстоятельство, что во многих случаях психические изменения с шизофреническими признаками характеризуются устойчивостью. Возможно, сказанное должно быть отнесено ко всем, без исключения, случаям шизофренических изменений. Среди процессов следует различать, с одной стороны, отдельные «сдвиги» (Verschiebung), трансформации, «помешательства» (Verrьckung), приводящие к возникновению новых состояний, и, с другой стороны, неуклонную прогредиентность. Впрочем, последняя в определенный момент прекращается и переходит в конечное состояние (Endzustand).