Особенности депрессии у детей разного возраста и подростков

В зависимости от возраста дети по-разному проявляют и переживают депрессию. Ребенок до полутора-двух лет может выглядеть унылым, пассивным и безразличным; дошкольник может казаться ушедшим в себя и заторможенным; ребенок младшего школьного возраста может обнаруживать агрессивность и склонность к созданию конфликтных ситуаций; а подросток может переживать чувство вины и отчаяния. Все эти проявления представляют собой не разные типы депрессии, а, по всей вероятности, разные стадии одного и того же процесса, формирующегося в ходе индивидуального развития

Чрезвычайно мало известно о депрессии у детей в возрасте до полутора-двух лет.симптомы могут иметь место у детей, воспитанных не только в приютах, а в тяжелой атмосфере неблагополучных семей, где мать страдала депрессией, не уделяла ребенку достаточно времени, мало общалась с ним или применяла к нему физическую силу. У детей, выросших в такой семейной обстановке, могут наблюдаться расстройства сна, потеря аппетита, чрезмерная привязчивость, а также могут возникать состояния тревожности, плаксивость и уныние.

Дети дошкольного возраста, страдающие депрессией, могут казаться угрюмыми и печальными. Им обычно недостает богатства фантазии, живости и энтузиазма в игре, которые характерны для большинства дошкольников. Они могут проявлять чрезмерную привязчивость и хныкать около матери, у них также возникают тревожные состояния вызванные неоправданными опасениями разлуки и одиночества.Депрессивные дети дошкольного возраста бывают раздражительны без видимых на то причин. У них могут отмечаться негативные и самоуничижительные высказывания и характерные жалобы на физическую боль, например на боль в желудке. К типичным проявлениям депрессии у дошкольников относят сниженное, грустное настроение, ангедонию, проблемы с аппетитом и весом, проблемы со сном, снижение активности и энергичности, низкую самооценку, трудности при концентрации, фигурирование темы смерти и суицида в играх и разговорах, частый плач. Ангедония является самым специфическим критерием для детей, самым «чутким» симптомом является раздражительность или печаль у дошкольников, страдающих депрессией.

В дополнение к симптомам, наблюдающимся у дошкольников, дети школьного возраста, страдающие депрессией, проявляют повышенную раздражительность, у них проявляется деструктивное поведение, вспышки гнева и драчливость. Дети выглядят печальными, но зачастую не склонны рассказывать о своем внутреннем состоянии. Физические жалобы, возникающие у детей школьного возраста, выражаются в потере веса, головных болях и нарушениях сна. Общие трудности, которые приходится испытывать таким детям, связаны с учебой и взаимодействием со сверстниками, что подразумевает частые драки и жалобы на отсутствие каких-либо друзей или на то, что ребенка дразнят. Начиная с этого возраста, могут случаться попытки суицида. Кроме симптомов, характерных для детей младшего возраста, у 7-10-летних школьников, находящихся в депрессивном состоянии, развивается низкая самооценка, начинают преобладать самообвинения, постоянное чувство печали и уныния, и возникают трудности в социальном взаимодействии («социальная заторможенность»). У ребенка может развиться бессонница или, наоборот, чрезмерное желание спать. К типичным ее признакам у них относится скука, потеря интереса и удовольствия от вещей, ранее их доставлявших, жалобы на практически постоянную усталость и недостаток энергии для поддержания обычной активности, раздражительность и колебания настроения от глубокой печали до внезапных вспышек ярости, неудовлетворенность, прогулы в школе и избегание школьных мероприятий, соматические жалобы, не имеющие медицинского объяснения. При прямых расспросах такие дети могут сказать, что несчастливы или грустны. Депрессия у таких детей часто диагностируется на поздних стадиях

У подростков при депрессии усиливается раздражительность, теряется ощущение удовольствия, пропадает интерес к жизни и страдает учеба. Чаще обычного происходят ссоры с родителями по поводу обычных проблем, возникающих между родителями и детьми, таких как выбор друзей или время возвращения домой вечером. Другими симптомами, характерными для этого возраста, являются негативное представление о своих физических данных, заниженная самооценка и застенчивость. Подростки, страдающие от депрессии, испытывают одиночество, чувство вины, постоянно упрекают себя за- что-то, у них появляется ощущение собственной никчемности, мысли о суициде и его попытки. Он может пренебрегать своим внешним видом, не следить за одеждой, не причесываться, его движения замедлены, голос монотонен. Депрессивный подросток особо чувствителен к отвержению и имеет низкую самооценку.Часто депрессия отражается на школьной успеваемости, так как утрачен интерес к учебе. В то время как для здорового подростка свойственно спать как можно дольше по утрам, подросток, страдающий депрессией, пробуждается легко, но испытывает сонливость весь день и ложится спать слишком рано вечером. Жалобы на головные и желудочные боли также характерны. Нередко встречаются самоповреждающее и рискованное поведение. Депрессивный подросток может использовать наркотики и алкоголь как средство самолечения. Среди подростков с депрессией очень высока опасность суицида.

148. Дифференциальная диагностика депрессий и деменций в пожилом и старческом возрасте.

Депрессия – это синдром, характеризующийся стойким и длительным (не менее двух недель) пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и двигательной активности, снижением витальных побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения в окружающей действительности,

нарушениями сна, аппетита и соматоневрологическими расстройствами.

Пожилой возраст рассматривается как второй возрастной пик депрессивных расстройств у пациентов общей практики. Депрессии в пожилом возрасте имеют тенденции к затяжному течению и обычно хуже поддаются терапии.

Диагностические критерии депрессивного эпизода

Основные симптомы:

• снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;• отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;• снижение энергии и повышенная утомляемость.

Дополнительные симптомы:

• сниженная работоспособность к сосредоточению внимания;• снижение самооценки и чувство неуверенности в себе; • идеи виновности и самоуничижения (даже при легких депрессиях);• мрачное и пессимистическое видение будущего;• идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства; • нарушенный сон;

• нарушенный аппетит.

Необходимо отметить, что депрессия на настоящий момент остается наиболее часто встречающимся психическим расстройством, которое требует адекватной медикаментозной терапии. Крайне широкая распространенность депрессий приводит, с одной стороны, к недооценке роли ее развития в клинической картине различных заболеваний, в том числе и деменции, с другой – к гипердиагностике депрессий и неадекватному назначению антидепрессантов.

Под деменцией подразумевается синдром, обусловленный органическим поражением головного мозга и характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, наиболее яркими и постоянными в структуре синдрома деменции являются нарушения памяти . В начальных стадиях заболевания трудности возникают прежде всего при усвоении новой информации. включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис. Описанные нарушения приводят к затруднениям в обыденной жизни и/или

профессиональной деятельности. В том случае, если у человека имеются нарушения памяти, мышления или других высших психических функций, не препятствующих профессиональной деятельности, и/или не вызывают дезадаптации пациента в быту, говорят о когнитивных нарушениях (когнитивном снижении).

Для диагностики психических нарушений используются критерии клинического диагноза деменции (DSM-IV):

A) Нарушение памяти (кратковременной и долговременной); Б) Нарушение, по крайней мере, еще одной из нижеперечисленных высших мозговых функций: праксиса, гнозиса, речи, способности к обобщениям или абстрагированию, регуляции произвольной деятельности; B) Нарушения, перечисленные в пунктах А и Б, выражены настолько, что приводят к затруднениям в профессиональной сфере и в быту; Г) Нарушения, перечисленные в пунктах А и Б, развиваются вследствие органического поражения головного мозга; Д) Нарушения, перечисленные в пунктах А и Б, отмечаются при ясном сознании.

Диагностика типичного депрессивного состояния у пожилых пациентов в большинстве случаев не представляет больших трудностей. В жалобах больных обычно доминируют общая подавленность, мрачные размышления, чувство тревоги, физический упадок, расстройства сна, вегетативные нарушения в виде диффузных патологических ощущений или мучительных расстройств функций отдельных органов. При наблюдении пациента отмечаются малая выразительность мимики, отсутствие живости, облик, отражающий бессилие и усталость, монотонно-приглушенный голос и тревожное беспокойство. Такие больные фиксируют внимание на соматических проявлениях депрессивного синдрома – утрате аппетита, запорах, потере массы тела, утомляемости, головных болях, болях в спине и других частях тела и т. п. При этом они могут отрицать или резко преуменьшать степень выраженности собственно аффективных нарушений. В тех случаях, когда затруднена дифференциация депрессии и начинающейся деменции, установлению диагноза помогают психопатологический анализ особенностей начала болезни и ее развития, ретроспективная оценка анамнеза больного, а также данные нейропсихологического обследования, установление неврологических проявлений заболевания. Особенно большую помощь оказывает в этом случае и обследование больного с помощью компьютерной томографии.

Современные методы лечения депрессий. Вопросы профилактики.

Психотерапия может использоваться как единственный метод лечения депрессии (при легких формах заболевания), так и в сочетании с лекарственным лечением. В лечении депрессии используются 2 основных вида психотерапии: когнитивно-поведенческая и межличностная психотерапия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия была разработана специально для лечения депрессии и эффективна практически в любом возрасте и при любой форме депрессивного расстройства. Основной целью когнитивно-поведенческой психотерапии является восстановление искаженных представлений о себе, окружающем мире, будущем. Изменение поведения и привычек также помогут избавиться от депрессии. Длительность такой терапии составляет 6-12 месяцев.

Интерперсональная (межличностная) психотерапия фокусируется на существующих проблемах, ошибках восприятия, трудностях во взаимодействии человека, больного депрессией и окружающих его людей. Этот вид психотерапии высокоэффективен в лечении депрессии, особенно у подростков и молодых людей.

медикаментознаяНеобходимо помнить, что около 70% пациентов с умеренно выраженной и тяжелой депрессией хорошо поддаются лечению антидепрессантами. Ни в коем случае не сочетать ИОЗС с ингибиторами МАО. Если начато лечение ингибиторами МАО, и решено перейти на ИОЗС, то после прекращения первого и начала лечения вторым должно пройти не менее двух недель. Препаратами первого выбора при лечении умеренно выраженной и тяжелой депрессии должны быть ИОЗС (флуоксетин - прозак, пароксетин – паксил, сертралин – золофт, циталопрам, ципролекс), поскольку эти препараты реже вызывают побочные эффекты (в том числе значительное повышение веса), малотоксичны (необходимо принимать во внимание, что около половины пациентов, совершающих в депрессии суициды используют для этого назначенные им антидепрессанты, а ИОЗС даже при многократном превышании дозы не вызовут летального исхода), а также крайне редко способствуют переводу депрессии в гипоманию у больных биполярным аффективным расстройством.

У пациентов с сочетаннным тревожно-депрессивным расстройством флуоксетин также эффективен в достижении редукции тревоги, как и транквилизаторы, поэтому таким пациентам возможно назначение препарата и в вечернее время. Рекомендуется начинать лечение флуоксетином (прозак) или пароксетином (паксил) с 10 мг в утреннее время и через 3 – 5 дней повысить дозу до 20 мг за завтраком. Опыт показывает, что в случаях, когда терапию начинали в дозе 20 мг у многих больных возникали побочные эффекты и из-за этого около четверти больных прекращают лечение. При отсутствии эффекта на 25% в течение 4 – 6 недель возможно повышение дозы до 40мг/сутки, а еще через 2 – 4 недели до 60 мг/сутки. При терапии флувоксамином или золофтом начальная доза должна составлять 50 мг и повышаться до 100 мг через 5 –7 дней от начала терапии. При недостаточной

эффективности можно повысить дозу до 100 мг на один прием, а в дальнейшем до 150 мг

(50 мг утром и 150 мг на ночь). Если терапия эффективна рекомендуется продолжить лечение до 6 – 12 месяцев, при чем это время должно составлять не менее 4 месяцев, после того, как у пациента исчезнут все симптомы депрессии. Отмена препарата должна быть постепенной. В случае отсутствия ожидаемого эффекта, постепенно, в течение недели нужно сократить дозу приема одного препарата группы ИОЗС и через 1 –2 дня начинайть

лечение другим препаратом, лучше из группы ИОЗС и Н (например, милнаципран или венлафаксин). Однако часто у больных с отсутствием эффекта от флувоксамин или золофта, эффективными оказываются флуоксетин или пароксетин и наоборот.

Что делать в случаях, когда описанная выше тактика не эффективна?

 Если четырехнедельный прием антидепрессанта в максимальной дозе

неэффективен, врач выбирает один из следующих видов тактики:

 Использует другой антидепрессант.

 Дополняет лечение антидепрессантами терапией солями лития либо на выбор

карбомазепином или вальпроатом.

 Добавляет к препарату ИОЗС трициклический антидепрессант

 Добавляет антипсихотическое лечение к антидепрессивной терапии (особенно в

случаях сложных депрессивных синдромов).

 Назначает ЭСТ.

ЭСТ назначается также в тех случаях, когда тяжесть депрессии быстро нарастает и

возникает угроза суицида, при этом большинство авторов отмечает более выражнный

антидепрессивный эффект от ЭСТ, чем от терапии антидепрессантами.

Обычно ЭСТ проводится унилатерально на недоминантном полушарии и после

достижения эффекта необходимо провести дополнительно 3 – 4 сеанса для

предотвращения рецидивов. ЭСТ можно сочетать с приемом антидепрессантов, и

антипсихотических препаратов. Не рекомендуется сочетать ЭСТ с приемом солей лития,

поскольку такое сочетание может вызвать тяжелый делирий. Курс ЭСТ терапии обычно

составляет 10 – 12 сеансов, по три в неделю.

Стимуляция блуждающего нерва Это сравнительно молодой метод лечения депрессии, не поддающейся традиционным методам и протекающей в очень тяжелой форме. этот метод можно использовать только в том случае, если пациент не отреагировал как минимум на 4 разных антидепрессанта.Этот метод лечения подразумевает имплантацию в грудную клетку маленького электрического генератора, напоминающего кардиостимулятор. Провода от этого генератора подключаются к блуждающему нерву. После завершения имплантации генератор посылает импульсы блуждающему нерву каждые несколько секунд. Далее эти импульсы передаются через блуждающий нерв в ту часть мозга, которая, как считается, отвечает за настроение. Таким образом, электрические импульсы стимулируют более интенсивную выработку химических элементов, что отвечают за настроение, а это в свою очередь облегчает депрессию.

Альтернативные методы леченияТакие нетрадиционные методы лечения – как например, иглоукалывание, гипноз или медитация – могут облегчить симптомы депрессии.

ЭТАП ДОЛЕЧИВАЮЩЕЙ И СТАБИЛИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ

Начинается от времени достижения ремиссии или значительной редукции симптомов болезни и продолжается вплоть до полного окончания фазы, включая нормализацию мозговых нарушений, которые являются предполагаемой основой фазы болезни. Включает «дозревание» ремиссии, исчезновение колебаний настроения и другой остаточной симптоматики. Продолжительность этапа составляет 4-6 месяцев.

ЭТАП ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ (ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ,

ПРОТИВОРЕЦИДИВНОЙ) ТЕРАПИИ.

Начинается со времени установления прочной ремиссии и продолжается не менее 1 года, в некоторых случаях – неопределенно долго. Необходим не во всех, а лишь в следующих случаях:

- большая частота приступов заболевания (один приступ в год и более);

- невысокое качество ремиссии с сохранением остаточной аффективной симптоматики;

- если за последние 3 года пациент перенес тяжелый, либо затяжной (более 6 месяцев), либо терапевтически резистентный, либо угрожавший жизни эпизод болезни (например, с серьезными суицидальными тенденциями, отказами от еды, истощением и т.д.).

Продолжительность – от 3-4 лет до неопределенно долгого. Может быть

прекращено, если на протяжении 3-4 лет сохраняется состояние полной ремиссии без

остаточных симптомов; при этом необходима постепенность и осторожность, так как в

ряде случаев прекращение лечения может привести к очередному обострению.