Эффективность гештальт-терапии

Как всякая гуманистическая ориентация, гештальт-терапия не слишком вписывается в традиционные научные и эмпирические системы, в том числе и при оценке ее эффективности. Будучи ори­ентированной не столько на работу с болезненными симптомами, сколько на «личностный рост», гештальт-терапия относительно мало внимания уделяет длительной индивидуальной работе с па­циентами. Неудивительно, что значительное число исследований, посвященных оценке эффективности гештальт-терапии, выполне­но на группах здоровых людей. Так, например, М.Фулдсом (1971) проверялась гипотеза о возрастании самоактуализации, измерен­ной специальным личностным опросником, после восьми группо­вых сессий по 4,5 часа. По сравнению с контрольной группой, не участвовавшей в гештальт-терапии, отмечалось уменьшение ком-пулъсивности и догматизма, возрастание осознанности чувств и по­требностей, самоприятие и способность к установлению значимых интерперсональных отношений. М. Гудстейн сравнивал группы сту­дентов-психологов, одна из которых проводилась в духе трансакт­ного анализа, другая - гештальт-терапии. Как и предполагалось, авторитаризм уменьшился, а креативность возросла больше в ге­штальт-группе, в то время как тревожность уменьшилась в группе Т. А.; значимых различий между группами не было найдено ни по показателям самооценки, ни по адаптации.

В своем классическим изучении «групп встреч» М.Либерман, И.Ялом и М.Майлс (1973), сравнив гештальт-терапию с 10 други­ми типами терапевтических групп, не нашли никаких различий меж­ду ними и контрольной группой. Испытуемые, студенты-психологи, во всех группах по данным самоотчетов отмечали позитивные изме­нения независимо от типа проведенной терапии.

В. Гэннон исследовал воздействие гештальт-терапии на студен­тов колледжа, имевших межличностные проблемы, пропуски заня­тий и правонарушения. В сравнении с плацебо-группой (занятия с учителем, дискуссии, путешествия) и контрольной исследователи нашли, что в гештальт-группе действительно возрастали саморас­крытие и контакт, что интерпретировалось как следствие терапии. К сожалению, не были проверены показатели поведенческих труд­ностей, хотя участники набирались в группу именно на основе этих показателей. Л. Гринберг и Л. Домпиер (1981) сравнивали эффекты двух типов терапевтических интервенций - «пустой стул» и эмпатическое слушание - и их влияние на глубину переживания, измене­ние осознавания, уровень дискомфорта, изменение поведения и раз­решение конфликтов.

Результаты показали, что глубина переживания, разрешение кон­фликта и изменения в осознавании, так же как и поведенческие из­менения (по данным самонаблюдения), были выше после гештальт-упражнений, чем при эмпатическом слушании. Хотя в исследова­нии не проводилось сравнения ни с контрольной группой, ни с груп­пой «плацебо», тем не менее данные в целом подтверждают гипоте­зу об эффективности гештальт-терапевтических интервенций в раз­решении интрапсихических конфликтов, особенно конфликтов меж­ду полярностями, путем смягчения внутреннего критицизма и ин­теграции «расщеплений».

В серии исследований Л.Бетлера и его коллег рассматривалась проблема эффективности «фокусированной экспрессивной тера­пии», в которой гештальт-ориентированная терапия сопоставлялась с когнитивной и поддерживающей по эффективности в интенсифи­кации осознавания и выражения нежелательных эмоций. Обследо­вались депрессивные пациенты, проходившие терапию раз в неде­лю в течение 20 недель. Терапия проводилась высококвалифици­рованными специалистами, ее ход записывался, контролировалось также соответствие трем моделям терапии. Специальной батареей методов тестировались эффекты в процессе, по окончании и спустя 3, 6 и 12 месяцев после терапии; при этом все три типа терапии ока­зывались эффективными без существенных различий в целом. Од­нако тонкие различия все же выявлялись при сопоставительном ана­лизе механизмов контроля, совладания и защит пациентов. Так, деп­рессивные пациенты с механизмами отреагирования и проекции поддавались лучше всего когнитивной терапии, поскольку их лич­ностные преддиспозиции контрастировали с методами интроспек­ции и осознавания в двух других терапевтических практиках- Деп­рессивные пациенты, у которых диагносцировались интрапунктив-ные методы контроля, напротив, лучше реагировали на фокусиро­ванную экспрессивную терапию. Кроме того, директивные методы когнитивной и экспрессивной терапии более подходили пациентам с незначительным сопротивлением, в то время как поддерживаю­щая терапия - при наличии сильного сопротивления.

В целом гештальт-ориентированный тип терапии оказался бо­лее эффективным для пациентов с хорошо развитым внутренним контролем, низким сопротивлением и сверхсоциализацией.

Достаточно объемное представление о возможностях, ограни­чениях и перспективах гештальт-терапии достигается при ее оцен­ке с позиций других терапевтических систем. С точки зрения про­гноза поведения индивида в социальном контексте гештальт-тера­пия предлагает модель «идеального человека», основными черта­ми которого являются анархизм, эгоцентризм и нарциссизм. Если человек не отвечает ни за кого, кроме себя» каким же образом, ска­жем, родители смогут воспитывать детей; что станет делать обще­ство с больными и немощными, если никто ни за кого не отвечает? И наконец, если гештальт-подход является терапевтическим, то каков будет результат освобождения агрессивных эмоций у пациентов пси­хопатического круга с антисоциальным поведением? Еще более про­блематично применение гештальт-подхода к терапии пациентов с рас­стройствами самоидентичности и слабостью процессов саморегуля­ции, вследствие чего им свойственно отыгрывать в переносе силь­ные аффекты гнева, безудержной привязанности и отторжения. Те­рапевтические отношения с такого рода пациентами неизбежно на­гружены феноменами переноса-контрпереноса, в то время как осно­вополагающие принципы классической модели исключают из тера­певтического поля прошлое и будущее, откуда, собственно говоря, указанные феномены приходят. Возникает также много вопросов от­носительно профессиональной ответственности терапевта. Так, в со­ответствии с известным кредо гештальт-терапевт не несет ответствен­ности за ухудшение состояния пациента, включая суицид. Филосо­фия принятия полной ответственности, безусловно, отвечает «духу» клиенто-центрированного консультирования экзистенциалистичес-кой ориентации, но насколько она оправданна при работе с пациен­тами, например, пограничного круга, личностная дефицитарность которых как раз и предполагает крайнюю незрелость, зависимость в противоположность гештальтистскому «идеалу» человека. Возмож­но, гештальт-терапию следует рассматривать скорее как теорию и практику «личностного роста», чем собственно психотерапию.

Само-осознание, само-поддержка, ответственность за себя... В сво­их основополагающих концептах гештальт-терапия поет хвалу ин­дивиду как таковому, отличному от других и от них - отдельному. Стоит ли удивляться, что наив, свято живущий по известному кре­до, оказывается одиноким среди себе подобных. Что посеешь, то и пожнешь. «Идеальный человек» гештальтистов «сеет» Я-чество и «пожинает» его же, но чувство «мы», совместности и со-причастно­сти рискует потерять. Перлс предполагал, что «идеальный человек» неизбежно будет отчужденным от общества и других людей, и «это­му нельзя помочь», как фаталистически утверждает гештальт-кре­до. Но, действуя в духе подобного кредо, не рискует ли терапевт спровоцировать у зависимого, тяготеющего к эмоциональному сим­биозу пограничного пациента крайность иного рода - сверхавто­номию, перфекционизм и изоляцию? Возможна ли интеграция этих полярностей при грубом расщеплении всех областей психической жизни? Иными словами, существуют ли ограничения и специфика­ции в приложении гештальт-теории к практике, как это предпола­гает действительно научная система?

Размышляя о философско-антропологических началах гештальт-терапии, нельзя не видеть попыток преодоления известного декартовского дуализма тела и разума с его переоценкой последнего. Но не свелось ли все к простой реверсии этой дилеммы (тело - все, ра­зум - ничто) к обесцениванию разума, сознания, совести, к биоло­гизаторству в итоге, когда пресловутая целостность человека не более чем иллюзия, поскольку достигается теперь путем отторже­ния интеллекта, как ранее это происходило с человеческой телесно­стью. Можно ли утверждать, что целостность, достигнутая такой ценой, знаменует большую зрелость, чем прежние превозношение рацио и презрение к телесному? Формулируя ряд вопросов в отно­шении гештальт-терапии, мы нисколько не хотим ее дискредитиро­вать. Напротив, гештальт-терапия за годы своего существования заметно обогатила и оплодотворила современную психотерапию, внесла в нее дух творчества, спонтанности, свежести.

Идеи гештальт-терапии способствовали реабилитации обыден­ного человеческого познания, привлекли внимание к ценности жиз­ненного мгновения, высветили пагубность мертвящей рутины и автоматизма жизни современного человека, поставили его в оче­редной раз перед проблемой ответственности и выбора, утвердили ценность движения к истинному Я, путь к которому неизбежно ле­жит через страдания и тупики, но, как известно, только этот путь приводит нас к зрелости.

Экспериэнтальная терапия - вариант модифицированной гештальт-терапии

«Терапия переживания» (Experiential Therapy) относится к ши­рокому классу психосоциальных методов терапии гуманистической традиции, родившейся в 1950-1960-е гг. в США как реакция на до­минирование психоанализа и бихевиоризма. В широком смысле гештальт-терапию можно назвать терапией переживания, посколь­ку переживание, равно как и осознание, относится к базовым поня­тиям этой терапевтической системы. Здесь же мы изложим основ­ные положения относительно мало известной в нашей литературе теории и практики Элвина Марера, (Э. Марер, 1986).

Центральным личностным конструктом и центральной «осью» терапевтических изменений в этой теории является терапевтическое переживание. Личность понимается исходя из способности инди­вида к внутреннему способу бытия или переживания; последнее, в свою очередь, выступает в собственной данности как непосредствен­ный целостный контекстуальный и телесный опыт. Содействие его углублению считается единственно точной целью терапевтическо­го процесса, эффектом терапии, критерием успешности сессии и лич­ностным достижением одновременно. С этой точки зрения терапев­тические изменения несводимы ни к достижению инсайта, ни к раз­решению переноса, ни к получению поддержки или понимания, ни к переструктурации когнитивных схем или практикованию новых способов поведения, они несводимы к традиционно известным ча­стным изменениям. Если последние и возникают, то постольку, по­скольку открывается доступ к глубоким переживаниям, благодаря которым происходит становление новой личности, и вся терапевти­ческая работа служит этой цели.

Каждая терапевтическая сессия строится стандартно и включа­ет четыре последовательных этапа. Терапевтические изменения про­исходят в той мере, в какой пациент готов и хочет их.

Первый этап определяется как существование в момент сильных чувств и «выход» внутреннего переживания. Этот этап позволяет клиенту идентифицировать сцену или место действия сильных чувств, обнаружить точно момент появления их, «войти» в них и жить до тех пор, пока не получит выхода внутренний опыт пережи­вания. Существование в момент сильных чувств видится королев­ской дорогой, «впускающей» внутреннее переживание.

Второй этап, интегрирующий хорошие отношения с внутренним опытом, призван помочь принять и приветствовать, установить «хорошие отношения» с ним. Этот метод включает называние и подробное описание переживания, например, это может быть труд­ное, тяжелое переживание или наполненное гневом. Любое пере­живание встречается с радостью и принимается.

Третий этап предполагает переключение с настоящего на про­шлое и существование внутреннего переживания в ранних жизнен­ных сценах. Временное переключение предоставляет клиенту воз­можность освободиться от своей обыденности и «войти» в суще­ствование новой личности, «становясь» этим внутренним опытом. Терапевт предлагает вспомнить, назвать и вновь пережить те мо­менты прошлого, в которых возникали сильные чувства и появля­лись внутренние переживания, стать ими, а затем идентифициро­вать и другие сцены, сопровождающиеся сильными чувствами.

Впустив внутренний опыт в настоящее, приняв его с радостью и «побывав им» в ранних жизненных контекстах, пациент вдохнов­ляется на четвертый шаг в терапии - начать вести себя как новая личность, полагая себя в будущих ситуациях проспективно.

Таким образом, терапевтический процесс объединяет настоящее, прошлое и будущее. Последний этап терапии позволяет клиенту жить и поступать как новая личность вне терапевтической ситуа­ции, в более широком жизненном пространстве с ориентацией на будущее. Терапевт помогает выбрать из опыта нескольких дней образцы поведения, эмоционального реагирования и мышления, представляющие его новый способ бытия. Клиент может вновь пред­ставить себе сцены, когда-то глубоко травмировавшие его, и пере­жить их по-новому, позволив себе впустить все ранее не пережитые чувства, называя их, поведенчески выражая и проигрывая в новой для себя манере.финальным шагом четвертого этапа является личное обязатель­ство клиента - жить и поступать в соответствии с новым способом бытия после окончания терапевтической сессии. Каждая последу­ющая сессия начинается с интенсивного чувственно-образного про­живания и проигрывания обнаруженных ранее ситуаций, возник­новения сильных чувств, включая сцены, где клиент опробывает но­вые способы бытия. Принципиальный, если не единственный, кри­терий терапевтического успеха - эффективное и полное выполне­ние всех четырех шагов во время сессии и различие между старым и новым способом жизни вне сессии.

Особым образом построен терапевтический сеттинг. Сессии дли­тельностью 75-120 минут проходят в затемненном и звукоизоли­рованном помещении; пациент и терапевт сидят или полулежат в широких удобных креслах, бок о бок, с закрытыми глазами, что позволяет минимизировать влияние любых отвлекающих момен­тов (включая интерпретацию отношений «пациент-терапевт») и усиливает сосредоточение на внутренних переживаниях. Терапевт выполняет роль «спутника», «проводника» в увлекательном путе­шествии пациента в мир глубоких чувств и переживаний, лишь иног­да позволяя себе озвучивать «голоса» этих переживаний. Терапев­тический альянс и его анализ рассматриваются в качестве своего рода «ловушки», отвлекающей пациента от фокуса его основной работы; по этой причине организация терапевтического процесса предусматривает скорее их исключение, чем обращение внимания. Терапевт сохраняет единую форму обращения со всеми клиентами так же, как и программа каждой сессии включает четыре этапа. Иными словами, построение работы в значительной степени стан­дартизировано и универсально. Иное дело, что требуется значитель­ная эмпатия и «подстройка», чтобы в каждый данный момент «здесь и теперь» суметь воспроизвести «голос» внутреннего переживания. Таким образом, систему терапевтического воздействия Э. Марера как процесса отличает инвариантность и фиксированность, а по содержанию она может быть охарактеризована как гибкая и «под­страивающаяся» под индивидуальность клиента.

Направленность на работу с глубокими чувствами и опытом пе­реживаний, безусловно, роднит систему Э. Марера с гештальт-те­рапией. Вместе с тем строгая регламентация терапевтического про­цесса резко отличается от спонтанного и творческого подхода, со­ставляющего ядро гештальт-терапии. Стратегия проведения тера­певтических сессий с рядом жестких предписаний, в частности, стан­дартизированность «шагов», постоянно закрытые глаза клиента, полное отторжение терапевтических отношений, строжайший зап­рет на рассказ клиента о прошлом, равно как и несколько экзоти­ческая процедура «говорения от имени переживания» - все это де­лает терапевтическую систему Э. Марера достаточно неординарной, однако и весьма ограничивает ее терапевтический потенциал.

Упражнения и вопросы

Упражнение 1. «Полярности моего Я». Изобразите в рисунке «Я и моя тень». «Мои "инь" и "янь"», «Два моих лика», «Мое тело и Я». Используя технику «двух стульев», инициируйте диалог поляр­ностей.

Упражнение 2. Напишите два письма: одно адресуйте своему «хо­рошему Я», другое - «плохому Я», затем пусть твои Я перепутают письма... Упражнение хорошо разыгрывать, используя методику «пустого стула», инициируя обмен диалогами «Я-хорошего» и «Я-плохого».

Упражнение 3. «Части моего Я». Представьте мысленно свой сон, а затем изобразите на рисунке все ключевые детали мысленной кар­тинки сна. Это могут быть люди, животные, предметы, места на природе или какие-то сцены, символы - что угодно. Посмотрите на свой рисунок, позвольте говорить себе все, что приходит в голову, когда вы смотрите на него в целом, потом на каждый фрагмент изоб­ражения. Что за мысли и чувства приходят в голову? Позвольте кар­тинкам из нарисованного вами сна заговорить; теперь начните го­ворить от первого лица, в настоящем времени, пусть части вашего Я начнут между собой разговор, может быть, спор. Если хотите, напишите сценарий и закончите их спор, как считаете нужным.

Упражнение 4. «Источник счастья». Человек черпает силы в ра­дости, у каждого свой источник счастья: бродить по лесу, встре­чать восход, читать, слушать музыку, любить, работать, зарывать­ся в теплый песок, наблюдать, как распускается цветок, как улыба­ется малыш, чувствовать тепло близкого человека. Нет конца ис­точникам счастья, хотя людям свойственно жаловаться на отсут­ствие счастья. Это упражнение поможет воскресить ощущение сча­стья в медитации «Мой самый счастливый день». Сядьте удобно, расслабьтесь (можно под музыку), позвольте себе «набрести» на воспоминание... воссоздайте все мелочи и детали самого счастли­вого дня вашей жизни - в красках, звуках, запахах, ощутите телес­но полноту наслаждения... позвольте себе купаться в нем - столько, сколько вам нужно... Когда вы насладитесь им полностью, возвра­щайтесь в настоящее, взяв с собой кусочек счастья... Здравствуйте, как вам сейчас в настоящем?

Упражнение 5. «Что поддерживает меня в жизни?» Подумайте о людях, которые понимают вас, в которых вы верите, которые под­держивают вас в любых ситуациях, всегда будут на вашей стороне во всех передрягах. Нарисуйте картинку, где изобразите себя среди этих людей таким образом, чтобы они составили для вас «систему поддержки». Посмотрите, чего вам не хватает, и дорисуйте. Напи­шите рядом с рисунком, кто и как оказывает вам поддержку, что бывы хотели сказать каждому - поблагодарить, попросить допол­нительной помощи. Напишите это! Посмотрите на изображение иначе: а что вы даете этим людям? На что в вас они могут опереть­ся, какую силу вы чувствуете в себе, чтобы оказать помощь и под­держку другим людям. Что вы чувствуете по поводу таких важных моментов в человеческих отношениях, как просить и требовать, брать и давать, опираться и служить опорой?

Рекомендуемая литература

1. Московский психотерапевтический журнал: Гештальт-выпуск. -1994. -

№3. 2. Hapaнxo K. Гештальт-терапия. -Воронеж, 1995. 3. Перлс Ф. Гештальт-терапия. Практикум. - М., 1995. 4. Перлс Ф. Внутри и снаружи помойного ведра. - М., 1993. 5. Перлс Ф. Гештальт-подход и свидетель терапии. - М., 1996.

6. Польстер П., Польстер М. Интегрированная гештальт-терапия. - М.,

1997.

7. Робин Ж. М. Гештальт-терапия. - М., 1996.

8. Соколова Е. Т. «Где живет тошнота?»: Анализ случая из психотерапев­тической практики // Московский психотерапевтический журнал. - 1994. -№1.

9. Beutle L., Grado M. (Eds) Psychotherapy research: An International review of Programmatic studies. Washington, DC; American Psychological Association.

10.. Fagan J., Shepherd L. Gestalt Therapy now. - N.Y., 1970.

11. Kepner J. Body process; A Gestalt Approach to Working with the Body inPsychotherapy.-N.Y., 1987.

12. Lieberman M., Yalom I., Miles M. Encounter Groups: First facts. - N. Y., 1973.

13.. Mahrer A. R. Experiential Psychotherapy; Basic practices. - N.Y., 1983.

14.. Perls F. Gestalt Therapy Verbatim. - N.Y., 1969.

15. Wheeler G. Gestalt reconsidered. - N.Y., 1991.