Неопсихоанализ М.Кляйн: общая характеристика

Ранние объектные отношения по Мелани Кляйн

Мелани Кляйн обратила внимание на ран­ние объектные отношения. С конца 20-х годов она занималась рано интери­оризированными объектными отношениями и исследовала их детермини­рующее влияние на формирование психических структур и на различные типы внутренних конфликтов. Она связала психоаналитическую теорию ин­стинктов, в особенности врожденный инстинкт агрессии, со сформулиро­ванной ею теорией ранних объектных отношений и ранних констелляций защитных процессов (расщепление и проективная идентификация).

В ее понимании, которое основано на последней теории инстинктов Фрей­да (1923), инстинкты жизни и смерти находят свое психическое выражение в бессознательных фантазиях, которые под влиянием примитивных эмоций от­ражают самость и объект.

Агрессивные импульсы проецируются вовне, на мать, которая становится носителем этих импульсов, и они переживаются проецирующим ребенком как страх глотающих объектов, которые ведут к репрезентациям злой, деструктив­ной и жадно сосущей груди; сопровождают этот процесс аффекты и импульсы зависти и жадности. Либидозные импульсы реализуются в полных удоволь­ствия контактах с удовлетворяющими объектами, прежде всего с «доброй гру­дью». Фантазии о доброй удовлетворяющей груди интроецируются как хоро­ший внутренний объект. Важнейший сопровождающий аффект - это благодар­ность; благодарность тесно связана с чувством доверия, которое покоится на обеспеченном удовольствии от «хорошей груди». Хорошая и плохая грудь - это первые телесные объекты, которые принимают участие в самых ранних бес­сознательных фантазиях и представляют либидо или агрессию; «внутрен­ние объекты» становятся, таким образом, отражением истории развития врож­денных инстинктов либидо и агрессии.

Характерно для раннего периода жизни отделение от матери «совершенно хорошего» и «совершенно плохого» образов. Кляйн (1940, 1941) говорит о «параноидно-шизоидной позиции», которая характеризуется этими разделен­ными и еще не интегрированными образами. Такая констелляция сменяется позднее, при дальнейшем развитии, «депрессивной позицией», в которой ребе­нок узнает, что его ненависть направлена на ту же мать, от которой он получает добро; частные объекты только теперь могут быть интегрированы в тотальные или целостные объекты. Ребенок реагирует на это новое восприятие матери чувством вины и стремлением делать что-то хорошее. Обе позиции, параноидно-шизоидная и депрессивная, могут сохранять свою силу как элементарные констелляции и актуализироваться к определенному времени. Из этого следует терапевтическое положение о том, что они должны быть включены в проработку конфликтов, должны толковаться и проясняться на всех фазах развития.

Значение вклада Мелани Кляйн и ее последователей (Биона, Розенфельда, Сигала) состоит прежде всего в том, что он представляет собой первую постфрейдистскую теорию объектных отношений. Своим подходом она выдвинула на первый план клинического рассмотрения ранние объектные отношения при нормальном и патологическом развитии. Кляйн проанализировала аспекты ран­него развития Суперэго и описала отношения между генитальными и прегени­тальными конфликтами; в дальнейшем она подняла вопрос о значении функ­ций примитивных механизмов защиты (расщепление и проективная иденти­фикация) для возникновения и успешности лечения тяжелых психопатологи­ческих заболеваний

СТРУКТУРНОЕ ИНТЕРВЬЮ

Главная цель настоящей главы – показать практическую ценность структурного интервью, преимущественно при дифференциальной диагностике пограничных состояний. Детальное клиническое описание разнообразных картин, которые мы наблюдаем во время структурного интервью, поможет понять также и ограниченность данного подхода. Можно кратко сформулировать следующий общий принцип: чем яснее проявляются симптомы психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тем в большей мере структурное интервью напоминает традиционный психиатрический осмотр. Но когда мы встречаемся с пациентами, страдающими неврозами или пограничными нарушениями, тогда преимущества структурного интервью сразу становятся очевидными. Структурное интервью не только помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике, но также дает информацию относительно прогноза и показаний к психотерапии. Оно дает представление о мотивациях пациента, о его способности к интроспекции и к сотрудничеству в процессе психотерапии, а также позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психотической декомпенсации.

Возникает важный вопрос: следует ли до структурного интервью проводить стандартный сбор данных об истории пациента, заменяя, таким образом, традиционный психиатрический осмотр структурным диагностическим интервью? Или же и стандартный сбор данных, и традиционное психиатрическое обследование должны уступить место структурному интервью, которое может закончиться выборочным сбором данных из истории пациента, в зависимости от тем, затронутых в процессе самого структурного интервью?

Преимущества классического начала со сбором данных об истории пациента заключаются в том, что такой подход проще для психиатров, привыкших собирать медицинскую историю и проводить осмотр. Кроме того, он позволяет психиатру быстро диагностировать явные признаки психоза или синдрома органического поражения головного мозга (а в этих случаях структурное интервью менее важно). К тому же такой более традиционный подход снижает первоначальную тревогу пациента, поскольку укладывается в рамки обычных ожиданий, связанных с отношениями доктора и больного. Стандартное начало со сбором данных об истории пациента помогает также избежать преждевременной активизации примитивных защит (что может породить крайне негативное отношение к терапевту или противостояние ему, особенно при взаимодействии с параноидным пациентом).

Недостатки традиционного начала, предшествующего структурному интервью, заключаются в том, что оно помогает пациенту спрятать свои основные механизмы защиты. Особенно это проявляется в случаях, когда мы имеем дело с пограничными или невротическими структурами: пациент может защитно “адаптироваться” к ситуации интервью, он снижает свою тревогу и одновременно скрывает от нас свои конфликты и ранние взаимоотношения переноса.

Взвешивая все “за” и “против”, я могу сказать следующее: чем меньше у терапевта времени для полного обследования пациента и чем меньше его опыт в проведении структурного интервью, тем больше показаний к тому, чтобы начинать со стандартного опроса, а уже потом переходить к структурному интервью. И напротив, чем больше в нашем распоряжении времени, чем опытнее терапевт и чем более дифференциальная диагностика сосредоточена на том, как отличить невротические структуры от пограничных или же пограничные от психотических, – тем больше показаний к тому, чтобы начать со структурного интервью, понимая, что необходимую информацию об истории пациента мы естественным образом узнаем на поздних стадиях интервью.

Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах или трудностях. Ход беседы с пациентом после того, как он ответит на первоначальные вопросы, может быть разным; это зависит от разных подходов к структурному интервью (Stone, 1980; Selzer, 1981). Я предпочитаю производить систематический поиск, основанный на первоначальной информации, обозревая цикл “ключевых” симптомов, связанных между собой; эти психопатологические симптомы изображены вне окружности на рис 1