Артикуляционная диспраксия

Артикуляционную диспраксию правомерно выделять как особую форму пар­циального недоразвития речи, поскольку она имеет самостоятельные, отличные от других речевых расстройств механизмы, специфическую, присущую только ей симптоматику и характерный для нее тип динамики на протяжении онтоге­неза. Мы считаем правомерным рассматривать артикуляционную диспраксию как самостоятельное расстройство в тех случаях, когда у детей нарушено фор­мирование только звуковой стороны речи. В прочих случаях (когда нарушены и другие языковые средства) аналогичные звуковые нарушения обозначаются как синдром. Она занимает особое место в ряду клинических вариантов наруше­ния произносительной стороны речи. Артикуляционной диспраксией мы называ­ем состояния избирательного нарушения формирования только произносительной стороны речи, основным механизмом которой является незрелость или аномальное формирование артикуляционного праксиса. При этом элементарные формы мотор­ных функций артикуляционного аппарата сохранены (подвижность, мышечный тонус, сократительные способности). Нарушения звуковой стороны речи носят из­бирательный характер и распространяются только на сегментарный ее уровень, затрагивая только консонантные его компоненты (Корнев А. Н., 1989, 1993, 1994, 1999, Kornev A. N.. 2000). Наиболее частой причиной этого состояния является раннее резидуально-органичское поражение головного мозга. Вероятны и гене­тически обусловленные случаи. Это подтверждается как анамнестическими дан­ными, так и результатами неврологического обследования.

В отечественной логопедической литературе эта категория расстройств как самостоятельное явление мало изучена и включается или в рамки дислалии, или в круг дизартрии (Гриншпун Б. М., 1989, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Сизова Э. Я., Макарова Э. К., 1979). Пожалуй, единственное исключе­ние — работа И. И. Панченко (1975), где автор, систематизируя нарушения звукопроизношения у детей с детским церебральным параличом, выделяет «фонетико-апраксическую форму» звуковых расстройств. Соботович Е. Ф. (1981) в работе, посвященной моторной алалии, выделяет такой симптомокомплекс, как артикуляционная апраксия, но не описывает его. Е. М. Мастюкова описывает аналогичный симптомокомплекс, именуемый ею «корковой дизар­трией», и выделяет 3 его разновидности: с преобладанием нарушений артику­ляции переднеязычных согласных, с преимущественным нарушением шипя­щих и аффрикатов, сопровождающихся активным поиском артикуляционного уклада (автор связывает это с кинестетической апраксией), с нарушением арти­куляции аффрикатов и расщеплением их, заменой щелевых звуков на смычные.

В англоязычной литературе расстройства данного типа получили название «артикуляционной диспраксии развития» (developmental articulatory dyspraxia, DAD, Morley M., 1972), вербальной или «речевой апраксией развития» (developmental apraxia of speech, DAS или developmental verbal apraxia, DVD, Yoss K., Darley F, 1974). По существу, использование двух разных наименова­ний — «артикуляционная диспраксия развития» и «вербальная диспраксия раз­вития» — позволяло развести две разные клинические подгруппы детей. Такая тенденция намечалась в некоторых ранних работах (Morley M., 1972). Во всех дальнейших исследованиях стали применять последний из двух приведенных терминов (Yoss К., Darley F, 1974, Shriberg L. D., Aram D. M., Kwiatkowski J., 1997). Это объединило вместе две существенно различающиеся клинические категории и увеличило полиморфизм и неоднородность этой группы. Крите­рии диагностики DAS в описании указанных и других авторов весьма неопре­деленны и включают как артикуляционные нарушения, так и те, которые относятся к фонологическим явлениям. Специалисты, занимавшиеся этой про­блемой, отмечают трудность дифференциации диспраксии развития и легких форм дизартрии развития (Milloy N., Morgan-Barry L., 1990). Кроме того, в ряде случаев у детей встречаются сочетания дизартрии и диспраксии (Morley M., 1972, Milloy N., Morgan-Barry, 1990). С другой стороны, указанные авторы вы­деляют легкие формы диспраксии развития, обозначая их как «состояние не­зрелого артикуляционного праксиса» (immature articulatory praxis — IAP), ко­торые фактически смыкаются с функциональной дислалией. Нет единодушия по вопросу о том, насколько регулярно фонологическое недоразвитие при DAS сопровождаются лексическими и синтаксическими нарушениями (Aram D., Nation J., 1982, Panagos J., Bobkoff К., 1984).

Как сообщалось в главе 4, под нашим наблюдением находилось 110 детей в возрасте от 6 до 10 лет, имевших симптоматику, характерную для артикуляцион­ной диспраксии. Среди них 29 девочек и 81 мальчик. В 65% случаев неврологи­ческое обследование детей с артикуляционной диспраксиеи выявляло слабость черепно-мозговой иннервации в виде рассеянной микросимптоматики. Невро­логическая недостаточность проявлялась в виде легкой асимметрии сухожиль­ных рефлексов, двигательного беспокойства языка, асимметрии носогубных складок или языка, асимметрии глазных щелей. 75% детей с артикуляторной диспраксиеи имели признаки недостаточности орального праксиса. У детей со смешанной и динамической диспраксией дефицит орального праксиса наибо­лее ярко проявлялся в динамических пробах, когда ребенок воспроизводил се­рию движений языком. У 62% испытуемых пробы на пальцевой гнозис и праксис показали их неполноценность. Однако выраженность симптомов оральной или пальцевой апраксии нередко диссоциировала с тяжестью речевых наруше­ний. Это, на наш взгляд, свидетельствует о том, что данные симптомы носят скорее сопутствующий характер, и патогенетической связи между ними и арти­куляционной диспраксиеи нет. Этот перечень симптомов встречался крайне раз­розненно, и у одного ребенка редко наблюдалось более 1-2 симптомов одно­временно. Довольно редко удавалось выявить признаки стертого гемисиндрома: в5% —правостороннего и в 9% —левостороннего. По данным литературы, при­ ваемой «минимальной мозговой дисфункцией», и у детей с задержкой психи­ческого развития (Рейдибойм М. Г., 1970, Tresohlava Z., 1986). Материалы до­полнительного исследования артикуляционной моторики, подтверждающие диспраксическую природу расстройства, приведены в главе 8.

20 детей 5-7 лет стали предметом углубленного изучения, в котором были использованы следующие экспериментальные приемы: детальный фонетичес­кий анализ нарушений звукопроизношения, неврологическое, нейропсихологическое и психометрическое исследования. Среди них было 5 девочек и 15 мальчиков. Дети со снижением интеллекта до степени умственной отстало­сти или со снижением остроты слуха исключались из эксперимента. Состоя­ние звуковой стороны речи оценивалось посредством фонетического анализа фонограмм, полученных при назывании 111 картинок с изображением пред­метов, и 33 картинок с изображением действий. Этот же материал предлагался детям для повторения. Такой же эксперимент был проведен и с 5 здоровыми детьми в возрасте 3—3,5 лет.

У всех детей экспериментальной группы было нарушено произношение со­гласных среднего или позднего онтогенеза, то есть наиболее сложных по произ­носительным характеристикам звуков. Все перечисленные виды ошибок, по на­шим наблюдениям и данным литературы, встречаются и у здоровых детей на ранних этапах речевого онтогенеза (Гвоздев А. Н., 1948, Бельтюков В. И., 1979, Жукова Н. С, Мастюкова Е. М., ФиличеваТ.В, 1990, Жукова Н. С, 1994). По существу, они же встречаются как при дислалии, так и при дизартрии.

Нарушения звуковой стороны речи наших испытуемых группировались сле­дующим образом:

· частичные искажения отдельных фонетических характеристик звуков, не препятствующие их идентификации с соответствующими фонемами,

· замены звуков, еще отсутствующих в артикуляторном инвентаре ребен­ка или частично освоенных, но не автоматизированных;

· пропуски согласных;

· пропуски слогов;

· перестановки слогов;

· смешения звуков, освоенных артикуляторно (подробнее см. главу 4).

Смешения звуков, освоенных и автоматизированных в произносительном плане, по нашему мнению, не являются специфичными для артикуляционной диспраксии и встречаются весьма редко. Это факультативный для артикуля­ционной диспраксии симптом, механизм которого анализировался выше. Ос­тальные ошибки — облигатные.

Отклонений от нормы в лексико-грамматической сфере у детей не было.

По сравнению с функциональной дислалией артикуляционная диспрак­сия представляет собой более сложное и комплексное расстройство. Симп­томатика носит при этом более распространенный и полиморфный харак­тер. При изучении структуры синдрома артикуляционной диспраксии нами был проведен анализ распределения вышеописанных ошибок у детей экспе­риментальной группы. При этом обнаружилась ее неоднородность. Пример­но у 25% детей резко преобладали искажения, у 34% — замены-упрощения, у 10% — нарушения слоговой структуры, а у 31% — сочетание всех перечис­ленных ошибок одновременно. Иначе говоря, наметились 3 подгруппы де­тей с разным типом распределения ошибок и одна подгруппа со смешанной картиной. Тот факт, что 3 вышеописанных типа звуковых нарушений образо­вали неперекрывающиеся подмножества, позволил нам предположить, что они представляют собой разные виды артикуляционной диспраксии, разли­чающиеся как механизмами, так и симптоматикой. В соответствии с пред­полагаемыми механизмами, как было указано в главе 4, они были названы: дисфонетической, дисфонологической и динамической артикуляционной диспраксией. Сопоставление количественных параметров, то есть тяжести звуковых нарушений, не обнаружило достоверных различий между этими ва­риантами. Среднее число звуковых ошибок в расчете на одно слово во всех трех подгруппах варьировало от 0,25 до 1,7.