Статья 19. Пересмотр и толкование Этического кодекса

Право пересмотра Этического кодекс» медицинской сестры России и толкование его отдельных положений принадлежат межрегиональной Ассоциации медицинских сестёр России. Рекомендации и предложения по изменению или усовершенствованию отдельных статей кодекса принимаются к рассмотрению президиумом названной ассоциации и приобретают законную силу после утверждения этим органом ассоциации.

Тема: Психогигиена и психопрофилактика

Содержание:

- Понятие здоровья.

- Основные критерии здоровья.

- Понятия «психогигиена» и «психопрофилактика».

- Виды психопрофилактики.

- Направления психогигиены.

- Психогигиенические требования для поддержания и сохранения психического здоровья.

Психогигиена – это наука о том, как достигнуть психического здоровья и сохранить его.

Основная цель психогигиены – изучение влияния факторов окружающей среды на психическое здоровье человека и изменение этих факторов, сохранение психического здоровья и душевного равновесия.

Психическое здоровье– это общий термин, который используют для описания психологического состояния в целом. В это понятие входит то, как человек относится к себе, как он умеет создавать и развивать отношения с другими людьми, как он справляется с трудностями. Хорошее психическое здоровье – это не только отсутствие психических расстройств. Психически здоровый человек умеет контролировать свои эмоции и поведение, справляться с проблемами, создавать и сохранять полноценные отношения, а также эффективно восстанавливаться после пережитого стресса.

В психогигиене выделяют несколько разделов:

- возрастную психогигиену (психогигиену детства, подросткового, юношеского, зрелого, пожилого, старческого возраста);

- психогигиену производственного и умственного труда;

- психогигиену быта;

- психогигиену семьи и половой жизни;

- психогигиену больного и т.д.

Психогигиена разрабатывает и осуществляет мероприятия для сохранения и укрепления психического здоровья. На душевное состояние больного влияют все факторы окружающей среды: и физические, и психические, и социальные, и духовные.

Физические факторы: санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ, особенно инфекционная безопасность; температура воздуха в палатах, процедурных и других помещениях, шум, запах, освещённость; цвет стен, белья, мебели, одежды как персонала, так и пациентов; питание и др.

Психические факторы: психологический микроклимат отделения (стиль отношений между медицинскими работниками), взаимоотношения персонала с пациентом, родственниками и т.д. Психогигиена взаимоотношений сестринского персонала и пациента имеет ведущее значение при лечении и уходе.

Социальные факторы: различные материальные проблемы, связанные с возможностью лечения, реабилитации, профилактики осложнений и т.д.

Духовные факторы: возможность чтения, рисования, музицирования, общения с близкими по духу, с представителями религиозных конфессий и др.

Окружающая среда должна быть не просто безопасной, она должна способствовать оптимальной жизнедеятельности человека (этические принципы «не навреди» и «делай добро»).

Нельзя представить себе сохранение и укрепление психического здоровья без предупреждения психических заболеваний – психопрофилактики.

Психопрофилактикаразрабатывает и внедряет в практику меры по предупреждению психических расстройств, их хронизации, способствует реабилитации психически больных. В комплексе психопрофилактических мер следует учитывать как факторы окружающей среды, так и особенности самого человека. Психопрофилактические меры должны быть направлены не только на психические расстройства, но и на личностные и профессиональные деформации медработников.

Различают первичную, вторичную и третичную психопрофилактику.

Первичная психопрофилактика – предупреждение нервно-психических расстройств.

Как показывает практика, болезни легче предупреждать, чем потом лечить. Лучше всего с этой задачей справляется первичная психопрофилактика. Её основные задачи: формирование у людей стремления к здоровому образу жизни, а также выявление и устранение психотравмирующих воздействий. При этом очень важно определить группы риска – лиц с повышенной угрозой заболевания.

Первичная психопрофилактика тесно связана с психогигиеной.

Вторичную психопрофилактика направлена на профилактику хронизации заболеваний, облегчение течения и раннее выявление болезни. В этом случае удаётся провести максимально эффективное и менее затратное лечение. Обычно заболевания диагностируются тогда, когда человек приходит к врачу с жалобами. К сожалению, люди, не знающие симптомов заболеваний, относятся к своим недомоганиям как к обычным возрастным изменениям. У таких людей заболевания обнаруживаются на той стадии, когда лечение становится длительным, дорогостоящим, а иногда и малоэффективным. Для вторичной психопрофилактики применяется метод скрининга. Он основан на информировании людей об основных симптомах заболеваний и необходимости их ранней диагностики путём несложных обследований. По сути, это активная диспансеризация.

При вторичной психопрофилактике ведущую роль играют фармако- и психотерапия.

Третичная психопрофилактика направлена на предупреждение неблагоприятных социальных последствий психических болезней (реабилитационные мероприятия, предупреждение инвалидности и др.).

Третичная психопрофилактика – это уже борьба с осложнениями заболеваний.

Вопросы для самопроверки

1. Каковы основные цели психогигиены и психопрофилактики?
2. Какие факторы окружающей среды негативно отражаются на психическом здоровье?
3. Дайте характеристику факторам окружающей среды, влияющим на психическое здоровье пациента.
4. На кого направлены различные виды психопрофилактики?

Тема: Психосоматические заболевания

Содержание:

- Психосоматическая медицина.

- Психосоматические заболевания.

- Концепции и патогенез психосоматических заболеваний.

- Соматический больной.

- Внутренняя картина болезни.

- Преморбидные особенности личности.

- Реакции личности на болезнь.

- Типы психологического реагирования на заболевание по Личко А.Е.

Термин «психосоматика» предложен в 1818 г. врачом Августом Хейнротом.

Психосоматика – это направление медицинской психологии, которое занимается изучением влияния психических факторов на возникновение и течение ¹соматических заболеваний. Психосоматика означает дословно союз души и тела.

Центральным вопросом теории психосоматических соотношений является определение места, которое занимают психологические факторы в происхождении соматических заболеваний.

²Якоби М. в 1822 г. ввёл термин «соматопсихический», подчёркивая приоритет телесного в возникновении некоторых заболеваний.
По мере эволюции человека, постепенно нарушался универсальный механизм приспособления его психики к окружающей среде. И теперь приспособление к среде зависит от психологических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц и скорости бега. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.

По данным ВОЗ, от 38 до 42 % всех пациентов, посещающих кабинеты соматических врачей, относятся к группе психосоматических больных.
Психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной – это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болезни.

В настоящее время психосоматика является междисциплинарным научным направлением:

- она служит лечению заболеваний и, следовательно, находится в рамках медицины;

- исследуя влияние эмоций на физиологические процессы в организме, она является предметом исследования физиологии;

- как отрасль психологии она исследует поведенческие реакции, связанные с заболеваниями, и психологические механизмы, воздействующие на физиологические функции;

- как раздел психотерапии она ищет способы изменения деструктивных для организма способов эмоционального реагирования и поведения;

- как отрасль социальной психологии она исследует распространённость психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

³Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется:

- наследственной и врождённой отягощённостью;

- соматическими нарушениями и дефектами;

- наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам;

- нарушениями деятельности ЦНС;

- личностными особенностями;

- психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий;

- фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов;

- особенностями психотравмирующих событий.

Данные факторы участвуют в происхождении психосоматических расстройств и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений.
Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги,

нейро-вегетативно-эндокринных изменениях, ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферами. Психомоторные и словесные выражения тревоги блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных органах.

Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий, а к психосоматическим заболеваниям относят те заболевания, когда защищая душевное равновесие, повреждается телесное здоровье. Иными словами, люди с сильным типом психики через ⁴вегетатику как бы «сбрасывают» стресс на внутренние органы и становятся пациентами терапевтов. В отличие от пациентов со слабым типом психики, которые часто становятся пациентами психиатров. Промежуточным вариантом являются больные с заболеваниями вегетативной нервной системы (ВСД, панические атаки).

Пациент понервничал, кора выдержала, пошёл сброс на «подкорку». А далее, в зависимости от того, к какому центру в стволе мозга возникла ⁵доминанта, неприятные ощущения в области сердца/лёгких/желудка и т.д. Больной испугался, в его сознании установилась прочная ассоциативная связь между стрессом и проблемой в данном органе. А поскольку стрессов в жизни много и они часто повторяются, при повторении данной ситуации идут поражения уже самого «органа-мишени», и с каждым разом в клинике всё больше ¹соматики – биохимических и анатомических нарушений.

Какой именно эффект окажется, зависит, в конечном счёте, от особенностей эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни (личностных особенностей, которые формируются в детском и подростковом возрасте).
Таким образом, человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые вызывают тяжёлый душевный разлад и фиксацию, что приводит к заболеваниям.
Основателем современной психосоматики является Франц Александер, который в 1950 г. предложил теорию, согласно которой симптомы вегетативного невроза являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определённых эмоциональных состояний. Иными словами, каждой эмоции соответствует нарушение вегетативного регулирования определённого органа/системы органов, и, наоборот – для каждого заболевания характерен специфический «психологический портрет». Недаром, некоторых людей характеризуют словами «желчный человек» или «язва».

Поменяв, с помощью психотерапии, этот самый «психологический портрет», мы можем снять патологическую доминанту с коры и подкоркового центра, регулирующего работу соответствующего органа, и облегчить клиническое течение заболевания на начальном этапе его развития.

На втором этапе обратимые функциональные симптомы ведут к необратимым изменениям в органах – это уже чистая терапия.

На основании данной модели были определены основные заболевания, для которых описаны «психосоматические портреты» личности.
Традиционная "чикагская семёрка" психосоматических заболеваний:

1) гипертоническая болезнь (ГБ);

2) ишемическая болезнь сердца (ИБС);

3) бронхиальная астма;

4) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

5) язвенный колит;

6) гипертиреоз;

7) сахарный диабет.

Например

Бронхиальная астма: однозначно, есть груз невербализованной агрессии.

У гипертоников: желание властвовать, подавлять, гиперконтроль. Поэтому, у начальника более вероятна ГБ, а у подчинённого бронхиальная астма.

Многие пациенты с деформирующими артрозами устали от повседневных нагрузок. Для них боли в суставах – подсознательная попытка не делать того, от чего они устали или то, что надоело.

Пациентам этого говорить не стоит, чаще всего они отрицают и обижаются. Но физические воздействия, в т.ч. тепло, массаж, водные процедуры, дают не только ⁷этиотропный эффект, но и психологический, пациенты расслабляются, становятся более улыбчивы. Многим нравится сам процесс соучастия в акте лечения. В общем, физиотерапия – это 50 × 50 – немедикаментозные методы и психотерапия в хорошем смысле слова.

Методы психотерапии применяют в зависимости от ⁷преморбида личности и акцентуации характера.

К психосоматическим факторам относятся конституционально-биологические особенности, явления ⁸резидуально-органической церебральной патологии, ⁹интеркуррентные заболевания, как соматические, так и психические. Психосоматика не может рассматриваться как нечто фатальное, роковое, тем более что оно включает в себя не только имеющие отрицательное значение моменты, но и защитные механизмы (физиологические и психологические).

Пример. Больная Т. 27 лет с жалобами на постоянные головные боли.

Anamnesis vitae: Замужем. 1 ребёнок. Условия работы обычные, без вредностей. На протяжении жизни болела мало.

Anamnesis morbi: После перенесённого ОРВИ, внезапно появились головные боли, которые не снимались ни анальгетиками, ни стероидными противовоспалительными средствами. Сделано МРТ головного мозга – без патологии. Спинно-мозговая пункция: признаков воспалительных процессов и инфекции не обнаружено.

Выписной эпикриз: вегето-сосудистая дистония с ¹⁰цефалгическим синдромом.

На протяжении года принимала препараты, улучшающие мозговое кровообращение.

Отмечает приступ пролонгированной головной боли 5 дней.

Участковый невропатолог даёт заключение «мигрень».

Препараты от мигрени эффекта не дали.

Лечение депрессии принесло облегчение.

¹СОМАТИКА (somatics) происходит от греч. "somaticos" ("сома" - живое тело) – восприятие тела, болезнь,

боль или дискомфорт. Отсюда происходит психосоматика или боли, происходящие от разума.

²Марио Якоби – юнгианский аналитик из Цюриха, один из признанных лидеров и патриархов современной

аналитической психологии (психоанализа).

³Патогенез (pathos - "страдание", genesis - "зарождение") – учение о механизмах развития болезней и

патологических процессов.

⁴ВЕГЕТАТИКА – часть периферической нервной системы, иннервирующая внутренние органы.

Вегетативная нервная система подразделяется на два отдела: симпатический и парасимпатический.

Высшие нервные центры вегетативной нервной системы находятся в гипоталамусе.

⁵Доминанты – это очаги возбуждения, которые в данный период времени главенствуют над другими.

Расположены они в центральной нервной системе.

Доминанта в физиологии – это стойкое возбуждение, оно обязательно приобретает значение

главенствующего фактора в работе прочих очагов.

⁶ЭТИОТРОПНЫЙ – направленный против причины заболевания, устраняющий или ослабляющий действие

фактора, вызвавшего заболевание.

⁷ПРЕМОРБИД (пре + лат. morbus - болезнь) – предболезнь; совокупность факторов (врождённых и приобретённых, биологических и психологических), принимающих участие в возникновении, формировании и течении заболевания.

⁸РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКАЯ ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – состояние, обусловленное стойкими

последствиями поражения головного мозга (внутриутробные поражения головного мозга, родовые

травмы, черепно-мозговые травмы, инфекционные заболевания).

⁹интеркуррентные заболевания (от лат. intercurrens - бегущий между, вмешивающийся) – случайно

присоединяющаяся болезнь, осложняющая течение основного заболевания; дополнительное

заболевание.

¹⁰Цефалгия – острые боли в области головного мозга, головная боль.

Внутренняя картина болезни

Внутренняя картина болезни – понятие, введённое отечественным терапевтом Романом Альбертовичем Лурией.

ЛУРИЯ Роман Альбертович – доктор медицины, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР,

основатель постдипломного медицинского образования в России.

«Внутренней же картиной болезни я называю всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о её причинах, всё то, что связано для больного с приходом его к врачу, – весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм».

Внутренняя картина болезни(далее, ВКБ) – это представления пациента о своём заболевании. ВКБ формируется при любом соматическом и психическом страдании.

Со временем в медицину был введён целый ряд терминов, определяющих субъективное отражение болезни в психике человека: переживание болезни, чувство болезни, сознание болезни, отношение к болезни, реакция на болезнь, реакция адаптации, позиция к болезни, масштаб переживания болезни и др.

Внутренняя картина болезни зависит от влияния ряда факторов:

1. От характера болезни, её симптомов и признаков.

2. Тип течения болезни.

Острая или хроническая, наличие или отсутствие болей, косметических дефектов и т.д.

Например. При нейрохирургической патологии, ВКБ зависит от локализации очага поражения в мозге (опухоль мозга). При поражении лобных долей – недооценка серьёзности болезни, неадекватная беспечность.

3. От обстоятельств, жизненных событий, в которых протекает болезнь.

Условия возникновения стресса, появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении, жизненные перспективы.

4. От преморбидной (доболезненной) личности.

Особенности темперамента, характера пациента, его оптимизм, умение выражать свои чувства, ценностные ориентации и др.

5. От установки пациента.

Так, симулянт сознательно строит фиктивную картину болезни. Лица, страдающие психопатией, истерией, ятрогенией, сознательно преувеличивают имеющуюся ВКБ.

Аггравамция от лат. aggravatio - отягощение, утяжеление

6. От знаний и понимания пациентом причин болезни.

Различные элементы внутренней картины болезни могут оказаться нереалистичными в связи с недостаточной информированностью, а также снижением критики или под влиянием тревоги.

7. От самооценки собственного здоровья.

Ипохондрическая личность, эйфорическая личность.

8. От признания болезни и роли пациента.

9. От социального статуса пациента.

Пол, возраст, образование, профессия, социальная роль пациента в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение. Вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение межличностных связей могут создавать дополнительные, помимо самой болезни, стрессовые ситуации.

10. Формирование внутренней картины болезни у детей отлича­ется от таковой

у взрослых тем больше, чем младше ребёнок.

Изучение ВКБ позволяет рассмотреть весь сложный процесс самопознания заболевшего человека, выявить те средства, которые использует человек для понимания и принятия болезни. В то же время изучение ВКБ открывает возможность понимания особых способов преодоления, овладения собственным поведением, которые человек использует в сложной жизненной ситуации. Эти приёмы называются стратегии преодоления (копинг-процессы). Тем самым, анализ ВКБ открывает возможность изучить компенсаторные возможности личности.

В центре внимания проблемы ВКБ находится психология личности больного. Однако эта проблема имеет не только медицинские и психологические аспекты.

ВКБ в одних случаях играет роль оптимизатора, определяющего поведение, направленное на преодоление болезни, в других – формирует пессимистические прогнозы, сопровождаемые отрицательными эмоциями.

Наличие неадекватно сформированной ВКБ может косвенно отрицательно влиять на течение и исход заболевания, создавать серьёзные трудности в семейной и общественной жизни, становиться тормозом для реализации личности, а иногда и способствовать изменению самой личности, развитию внутренних конфликтов, комплексов и даже тяжёлых депрессивных, тревожных, суицидальных реакций.

Роль медицинской сестры заключается в поддержании у больного веры в благоприятный исход болезни, что, прежде всего, требует отказаться от самого термина «больной», заменив его на более вежливое обращение по имени и отчеству.

Представления пациента о болезни, её причинах могут не совпадать с медицинскими представлениями об этиологии и патогенезе болезни.

«Под внешней картиной болезни я понимаю не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, всегда имеющими важное значение для диагноза, потому что они дают те маленькие ниточки, за которые надо часто ухватиться, чтобы поставить диагноз, – то, что старые врачи называли физиогномикой и умели так хорошо читать и расшифровывать. Под внешней картиной болезни я разумею всё то, что врачу удаётся получить всеми доступными для него методами исследования, включая сюда и тончайшие методы биохимического и инструментального анализа в самом широком смысле этого слова, всё то, что можно описать и, так или иначе, зафиксировать графически, числами, кривыми, рентгенограммами и т.д.»