Внутриличностные конфликты и суицидальное поведение

Проблема суицидального поведения традиционно привлекает внимание общества и исследователей. В общественном сознании самоубийство принадлежит к тем сложным явлениям жизни, которые вызывают к себе двойственное отношение. С од­ной стороны, человек, покончивший с собой, вызывает жалость, сострадание к пережитой им муке. С другой — сам факт суицида вызывает неприятие, осуждение как грех и даже преступление. Близкие часто хотят скрыть этот страшный факт. Церковь отказы­вает самоубийце в христианском погребении. Как отмечает Н. Бердяев, «можно сочувствовать самоубийце, но нельзя сочув­ствовать самоубийству». Самоубийство часто рассматривается как насилие не только над жизнью, но и над смертью.

^^ 23.1. Личностные проблемы человека и суицидальное поведение

Обыденное представление о том, что к суицидальному пове­дению склонны люди с нарушениями функционирования пси­хики, опровергается данными науки. Исследования показывают, что более 80% лиц из числа лишивших себя жизни — это прак­тически здоровые люди, попавшие в острые психотравмирую-щие ситуации [15]. По данным Московского НИИ психиатрии, на учете в психоневрологических диспансерах состояли около 20% суицидентов и только 8 — 9% нуждались в специализиро­ванной медицинской помощи.

Однако люди с пугающей частотой добровольно уходят из жизни. В России в 1997 и 1998 гг. зафиксировано соответственно около 53 тыс. и более 50 тыс. самоубийств, что в 2—3 раза больше числа погибших от насильственных преступлений. Соотношение «суицид — попыт­ка» составляет 1:10, т. е. 1 завершенный суицид приходится при­мерно на 10 попыток. Следовательно, у нас в стране ежегодно око-

23. Внутриличностные конфликты и суицидальное поведение 309

ло полумиллиона человек пытаются покончить жизнь самоубийст­вом. Каковы причины такого поведения человека?

В рамках анатомо-антропологического, социологического, психиатрического и психологического подходов разработаны различные представления о детерминации самоубийств.

Представители анатомо-антропологической концепции придер­живаются идеи структурно-морфологических и психофизиологиче­ских причин самоубийства (А. Крюков, И. Леонов, Ч. Ломброзо и др.). Важную роль играет неблагоприятная наследственность.

Социологическая концепция (М. Гернет, Э. Дюркгейм, П. Сорокин и др.) главные причины самоубийства усматривает в социально-политических и экономических факторах, степени социальной интеграции индивида и воздействии на него социальных норм.

Психопатологическая концепция (И. Гвоздев, Д. Эскироль и др.) оказала сильное влияние на утверждение в общественном сознании представлений о психической патологии любого суи-цидента, что до последнего времени снижало эффективность научно-практической разработки проблемы самоубийства.

Более поздние исследования психологов и психиатров (Л. Бэллак, Н. Конончук, А. Ратинов, О. Ситковская, С. Семичев) выявили на­личие определенной связи между характерологическими чертами личности и склонностью к суицидальным действиям в кризисных ситуациях.

Более гибкой объяснительной моделью суицидального поведе­ния является концепция, согласно которой такое поведение рас­сматривается как следствие дезадаптации личности в условиях пе­реживаемого ею микросоциального конфликта (А.Г. Амбрумова). Данный подход продуктивно развивается в последние годы (А. Боенко, А. Полеев, А. Слуцкий, М. Занадворов).

В целом можно утверждать, что суицидальное поведение за­висит от ряда факторов, которые могут быть разделены на внут­ренние и внешние.

Внутренними факторами суицидального поведения являются индивидуальные особенности личности суицидента (характер, психофизическое, эмоциональное состояние и др.), повышаю­щие риск суицида, образующие внутреннюю среду для отраже­ния внешних факторов, а также являющиеся побудителями та­кого поведения в суицидогенной ситуации.

К внешним факторам относятся: микросоциальные условия биографического характера, прежде всего семейного воспитания;

310 V. Внутриличностные конфликты

межличностные отношения в референтной группе — семейной, дружеской или профессиональной; дезадаптирующие объектив­ные факторы деятельности (экстремальность, ответственность и т.д.). Некоторые внешние факторы являются причинами суи­цида, потому что имеют для человека особый кризисный психо­логический смысл.

Суицидальное поведение включает различные формы активно­сти, служащие деструктивным средством разрешения личност­ных проблем в условиях конфликтной ситуации. Содержанием суицидального кризиса выступает острое эмоциональное со­стояние, возникающее в критической ситуации столкновения личности с препятствиями на пути удовлетворения ее важней­ших жизненных потребностей [15]. Центральную роль в возник­новении такой ситуации играют следующие конфликты.

• обусловленные спецификой трудовой деятельности и меж­личностного взаимодействия: неудачи в выполнении кон­кретных задач, межличностные конфликты с коллегами по работе, служебные конфликты с начальниками или подчи­ненными;

• обусловленные спецификой семейных взаимоотношений: неразделенная любовь, измена любимого человека, развод, тяжелая болезнь или смерть близких;

• связанные с антисоциальным поведением человека: страх уголовной ответственности; боязнь позора;

• обусловленные состоянием здоровья: психические заболева­ния; хронические соматические заболевания; физические недостатки (дефекты речи, особенности внешности, воспри­нимаемые как недостаток), половая несостоятельность;

• обусловленные материально-бытовыми трудностями. Суицидальное поведение строится на основе межличностного

или внутриличностного конфликта. Для этого необходима особая личностная предрасположенность, вследствие которой индивид оказывается не в состоянии справиться с актуальной проблемой. Существенный момент при этом — наличие уязвимых психиче­ских структур. Склонностью к неадаптивному поведению обла­дают личности с акцентуированными и психопатическими чер­тами характера. Исследования показывают, что 30% суицидентов воспитывались в неблагополучных семьях, у 27,4% среди бли­жайших родственников были самоубийцы (девиантное поведе-

23. Внутриличностные конфликты и суицидальное поведение 311

ние как одна из моделей выхода из трудной ситуации) и около 16% уже пытались покончить с собой (А. Боенко).

^^ 23.2. Суицид как деструктивный способ выхода из внутриличностного конфликта

Суицидальное поведение имеет внешний и внутренний пла­ны, которые в единстве образуют относительно устойчивую, це­лостную и типологически своеобразную структуру, отражающую индивидуальность суицидента и тип его личностного кризиса.

Психологическая структура суицидального поведенияпредстав­ляет собой взаимосвязь мотивационных, аффективных, ориен­тировочных и исполнительных компонентов деятельности и об­щения личности в условиях кризисной ситуации.

1. Мотивационный компонент включает суицидальные побуж­дающие и смыслообразующие мотивы в форме социальных ус­тановок, ситуационных мотивационных тенденций и относи­тельно устойчивых ценностных ориентации. Важнейшая харак­теристика этого компонента — наличие внутриличностного конфликта смыслообразующих мотивов, исключающего их од­новременную реализацию.

Выделяют пять типов суицидального поведения (пять типов ведущих мотивов; протест, призыв к состраданию, избегание душевных или физических страданий, самонаказание, отказ от жизни как капитуляция). Тип суицидального поведения прояв­ляется в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а также от ситуации, спровоцировавшей суицид (В. Тихоненко). В молодом возрасте (от 18 до 30 лет) преобладают протестные и призывные формы суицидального поведения. В более пожилом (после 45 лет) преобладают суициды типа избегания страдания, самонаказания и отказа. Протестное и призывное суицидальное поведение часто встречается у лиц с инфантильным складом личности, которым присущи эгоцентризм, негативизм, эмоцио­нальная неустойчивость.

2. Аффективный компонент включает относительно устойчи­вые суицидальные эмоциональные переживания, отражающие уровень значимости кризисной ситуации. К ним относятся: бы-

312 V. Внутриличностные конфликты

стро протекающие острые аффекты, динамично развивающиеся аффективные состояния; устойчивое депрессивное состояние; состояние фрустрации большой интенсивности, переживания непереносимости конфликтной ситуации, тягостного ожидания негативных последствий совершенного проступка, тревоги перед потерей социального статуса, страха перед необходимостью принимать на себя ответственность.

3. Ориентировочный компонент представляет собой блок ког­нитивной (познавательной, интеллектуальной) деятельности по анализу социальной ситуации, осознанию уровня ее кризисно-сти, принятию суицидального решения, формированию суици­дальных целей, планированию и совершению соответствующих действий. Он включает кроме того «Я-образ» суицидента, а так­же образ личностно значимой психотравмирующей ситуации — сложившихся взаимоотношений с окружающими, особенностей своей внутри групповой социально-психологической роли и т.п.

4. Исполнительный компонент структуры суицидального по­ведения представляет собой словесные и поведенческие реак­ции, отвечающие ориентировочному и аффективному компо­нентам. Они проявляются в форме суицидальных высказываний или же суицидальных действий. Такие действия отражают пси­хологию суицидента, приводя к завершенному суициду или ос­таваясь его попыткой.

Динамика суицидального выхода из внутриличностного кон­фликтавключает предпозиционный и суицидальный этапы. Предпозиционный этап определяется исключительно высокой психической напряженностью суицидента, его повышенной ак­тивностью по выходу из сложившегося внутриличностного кон­фликта. Но эта активность не сопровождается суицидальными действиями. По мере того как исчерпываются варианты разре­шения конфликта, порождается мысль о его абсолютной неразрешимости. Показательны в этом смысле рассуж­дения Н.А. Бердяева:

самоубийства есть прежде всего психо­логия безнадежности. Ъезнадежность же есть страшное сужение сознания, угасание для него всего богатства мира, замыкание жизни в одной темной точке, невоз­можность выйти из нее. . . Самоубийца закупорен в своем

23. Внутриличностные конфликты и суицидальное поведение 313

«Si». Он перестает видеть смысл в жизни всего мира, все окрашивается для него в темный цвет безнадежной бессмыслицы, все осмысленное вытесняется.

Истощение психологической защиты снижает порог чувстви­тельности к социальным раздражителям. Суициденты ощущают невыносимость существования в сложившихся условиях и пред­положительно констатируют отсутствие желания жить, но мысли о самоубийстве еще блокируются механизмом защиты. Базовые жизненные потребности еще сохраняются.

Суицидальный этап. Переходу к нему способствует дополни­тельная психотравматизация. На фоне этих состояний возникают суицидальные мысли, а позднее — и обдумывание способа суицида. Суицидальный период, начало которого связано с появлением суи­цидальных замыслов, длится вплоть до покушения на свою жизнь. Существует демонстративно-шантажное суи­цидальное поведение. Его личностный смысл состоит в оказании психологического давления на окружающих с целью изме­нения трудной ситуации в благоприятную для суицидента сторону. Человек понимает, что его действия не должны повлечь за собой смерть, и предпринимает для этого меры предосторожности. Поэто­му демонстративно-шантажное суицидальное поведение отличается особой структурой и динамикой.

Мотивационная сфера. Сохраняются витальные мотивы, ги­пертрофированы мотивы социального одобрения, сильны моти­вы избежания трудностей. Вытеснение мотива долга обусловли­вает стремление снять с себя ответственность за поиск конст­руктивных форм социального поведения. Сильна мотивация на­казания обидчика любой ценой, привлечения внимания окру­жающих к своим трудностям.

Аффективная сфера. Инфантильное чувство жалости к себе, переживание обиды и ненависти к фрустрировавшим обстоя­тельствам, негативное отношение к необходимости принять са­мостоятельное решение.

Ориентировочная сфера. Оценка своих возможностей как не­достаточных приводит к выводу о необходимости привлечь вни­мание окружающих к решению своих проблем путем суици­дальной попытки. Время, условия и средства суицидальной по­пытки оцениваются с позиции ее безусловной безопасности. Выделяется круг потенциальных «спасителей».

314 V. Внутриличностные конфликты

Исполнительная сфера. Демонстративный характер попытки проявляется в высказываниях угрожающего суицидального пла­на. Воздействие на окружающих оказывается жестикуляцией, мимикой и позой. Суицидальная попытка носит организован­ный характер, отвечающий разработанному с точки зрения безопасности плану.

^^ 23.3. Рекомендации по психокоррекции суицидального поведения

Интегральные свойства личности, которые включают в себя ряд уровней психической деятельности: когнитивный, эмоцио-нально-мотивационный, поведенческий, могут явиться ориенти­рами для дифференцированных подходов в психотерапии кри­зисных состояний, в том числе и суицидальных (А. Слуцкий, М. Занадворов). Определяя характер помощи, направленной на выход суицидента из кризисного состояния, необходимо учиты­вать, что ключевым пунктом для выбора приемов психотерапев­тического воздействия служит оценка психического состояния суи­цидента. Поэтому конкретные формы оказания такой неотлож­ной кризисной помощи во многом отличаются от традиционной «долгосрочной» психотерапии.

1. Исходя из того, что самосознание суицидента отличается эгоцентризмом (человек погружен в свои мучительные страдания), психотерапевтическая работа с ним на начальном этапе требует директивного стиля. В отличие от обычной психо­терапевтической работы необходимо, чтобы психотерапевт дал анализ кризисной ситуации, конкретные рекомендации, убедил пациента в том, что их нужно выполнять. В силу дезадаптации и инфантилизма пациент сам ищет руководства, хочет быть «ведомым». Когда наметился выход из кризиса, психотерапевт должен сменить позицию на недирективную, иначе у пациента может появиться соблазн «снять с себя» ответственность, пере­ложить на психотерапевта заботу о разрешении его жизненных проблем.

2. Для снижения аутоагрессии работа психотера­певта должна быть направлена на разрушение крайне негатив­ного отношения суицидента к себе, а значит, на самоутвержде-

23. Внутриличностные конфликты и суицидальное поведение 315

ние в кризисной ситуации. Основное здесь — внимательно про­анализировать его жизнь, помочь «вспомнить» вытесненные в силу пессимистической установки моменты, когда он в проти­воположность теперешнему состоянию проявлял решительность, силу воли, добивался успеха. Нужно обратить внимание на по­ложительные свойства его личности. Это поможет преодолеть и связанное с аутоагрессией переживание чувства вины по отно­шению к близким людям.

3. Стержнем первой беседы с суицидентом должно быть убе­ждение пациента пока не решать стоящий перед ним вопрос о жизни, о прекращении борьбы и др. Такая стратегия направлена на разрушение пессимистической личност­ной установки на перспективы выхода из кризиса. Не следует опровергать любую позицию пациента, это вызовет про­тест и недоверие к психотерапевту. Необходимо предоставить суициденту возможность ослабить эмоциональное напряжение, болезненные переживания посредством длительного рассказа о своей жизни, о причинах кризисной ситуации. Роль психотера­певта здесь сводится к доверительной позиции сочувственного понимания. В ходе рациональной терапии больному помогают проанализировать его кризисную ситуацию (из-за дезадаптации ему трудно это сделать самостоятельно). Цель анализа — полу­чить информацию и поколебать пессимистическую установку, показать ее беспочвенность. Здесь может помочь уверенная, оп­тимистическая позиция психотерапевта.

4. Наиболее сложной для психотерапевтической коррекции является паранойяльность суицидента Почти все суициденты обнаруживают паранойяльность не как свойство ха­рактера, а как характеристику суицидального состояния. Поэто­му важна работа по переключению внимания, мыслей и действий пациента с мучительной проблемы, которая носит для него сверх­ценный характер, на другие вопросы, мотивы, ценности. Они должны обладать положительной эмоциональной окраской (А. Полеев). Состояние дезадаптации может явиться и благопри­ятным фоном для расшатывания «сверхценных образований», для их коррекции. Оно может сделать людей более внушаемыми, что позволит применять гипносуггестивные методы психотерапии.

5. Психотерапевту важно изучить иерархию моти­вов, выделить ведущий мотив суицидального поведения. Такое

316 V. Внутриличностные конфликты

дифференцирование мотивов дает ключ к выбору форм психоте­рапевтического воздействия, к прогнозу сроков выхода из кри­зиса Дифференцирование мотивов дает возможность более точ­но подходить к выбору методик психотерапевтического воздей­ствия По-разному следует оценивать личность суицидента и оказывать помощь, если мы имеем дело с суицидальной реакци­ей протеста или с реакцией капитуляции перед жизнью, когда почти полностью подавлены витальные мотивы Тут нужна ана­литическая работа, поскольку сам пациент плохо осознает ис­тинный мотив собственного суицидального поведения

Выводы

1. В современной науке суицидальное поведение рассматри­вается как следствие дезадаптации личности в условиях пе­реживаемого ею микросоциального конфликта. Централь­ную роль в возникновении суицидального кризиса личности могут играть конфликты, обусловленные спецификой тру­довой деятельности, семейных отношений, связанные с асо­циальным поведением человека, обусловленные состояни­ем здоровья или материально-бытовыми трудностями. Суи­цидальное поведение строится на основе межличностного или внутриличностного конфликта. Непременным условием для этого служит особая личностная предрасположенность, вследствие которой индивид оказывается не в состоянии справиться с актуальной проблемой.

2. Суицид относится к крайне деструктивному выходу из внут­риличностного конфликта. Психологическая структура суи­цидального поведения представляет собой взаимосвязь мо-тивационных, аффективных, ориентировочных и исполни­тельных компонентов деятельности и общения личности в условиях кризисной личностной ситуации. Динамика суици­дального выхода из внутриличностного конфликта включает предпозиционный и суицидальный этапы.

3. Ориентирами для определения конкретных форм и приемов психотерапевтической коррекции суицидального поведения являются интегральные свойства личности суицидента, кото­рые включают в себя ряд уровней психической деятельности: когнитивный, эмоционально-мотивационный и поведенческий.