Клинические подходы к выделению групп психопатических расстройств (Ганнушкин П.Б., Кербиков О.В.)

В настоящее время в связи с пересмотром клинического содержания и приобретением термином «психопатия» нарицательного значения в современных классификациях психи­ческих расстройств, в том числе и в МКБ-10, используется новый термин «специфические расстройства личности», которые обозначают стойкие врожденные или приобретенные характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к на­рушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.

Смысл подобного определения почти полностью совпадает с тремя обязательными характеристиками, предложенными в 1933 г. П.Б. Ганнушкиным и окончательно сформулированными 0.В. Кербиковым (1971):

· тотальностью охвата личности, всего ее психического склада, а не отдельных черт характера: в когнитивной сфере (то есть характер восприятия и интерпретации пред­метов, людей и событий; формирование отношений и образов Я и «другие»), в эмоциональной сфере (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций), в контролировании влечений и удовлетворение потребностей, в отношениях с другими и манере решения интерперсональных ситуаций;

· стабильностью проявлений (однотипностью реагирования, при которой патологиче­ские черты актуализируются везде и всегда, в слабой зависимости от благоприятности или неблагоприятности ситуации, на протяжении всей жизни, то есть не ограничиваясь одним «пусковым механизмом»), что, впрочем, не исключает наличия довольно длительных периодов компенсации;

· социальной дизадаптацией (нарушение нормальных взаимоотношений с окружающими).

Оценка вышеперечисленных критериев должна основываться на как можно большем количестве источников информации.

Существуют многочисленные классификации психопатии, построенные на различных базовых принципах. Наибольшую известность среди отечественных имеет классификация О.В. Кербикова, основывающаяся на генетическом подходе. Она предполагает деление всех психопатий на так называемые ядерные (конституциональные) и нажитые, а последние, в свою очередь, делятся на краевые и органические.

К числу ядерных, или «истинных», относят психопатии, обязанные своим возникнове­нием генетическому фактору или наследственным заболеваниям (например, шизофрении). В этих случаях удается установить наличие того же типа характера у родителей, сибсов (по­томков одних родителей) и у родственников по боковым линиям. Отмечаются также раннее проявление аномалий характера и их относительная неизменность в течение жизни. Ядерные психопатии могут возникать даже при самых благоприятных условиях воспитания. Имен­но эта группа выступает общепринятым эталоном психопатий.

Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий объединяет патологию харак­тера, формирующуюся в детстве. В генезе «краевых» личностных аномалий в этих случаях большое место занимают неблагоприятные социально-психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутствие материнской ласки либо, напротив, ги­перопека, асоциальные установки микросоциального окружения, наркомания, алкоголизм родителей, утрата одного из родителей, распад родительской семьи и другие стрессовые события), которым не противостоят корригирующие воспитательные влияния. Этот этап формирования личности в патологическом направлении, предшествующий возникновению стойкой нажитой патологии личности или приобретенной психопатии, 0. В. Кербиков назвал патохарактерологическим развитием. Такое развитие может быть не только проявлением динамики сформированной психопатии, но и формой становления психопатической лич­ности. Иными словами, в группе «краевой психопатии», по О.В. Кербикову, патологическое (патохарактерологическое) развитие первично по отношению к психопатии, которая формируется этим развитием.

По мере окончательного формирования патохарактерологической структуры различия между клиническими проявлениями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелиру­ются.

Органические психопатии обусловливаются органической недостаточностью или «ми­нимальной мозговой дисфункцией», возникшей до 3,5 лет. Это период, когда головной мозг и особенно его молодые в эволюционном отношении отделы еще не сформированы. Весь ход дальнейшего развития мозговых систем, все становление характера и личности в целом оказывается «поврежденным», изначально искаженным. Нерезко выраженные оста­точные явления раннего органического поражения мозга могут быть компенсированными и не приводить к развитию органической психопатии. Но они могут создавать почву для того, чтобы под влиянием неблагоприятных влияний окружающей среды (например, хронической психической травматизации, неправильного воспитания) началось формирование устойчивых психопатических черт характера, то есть благоприятствуют психопатическим развитиям.

Таким образом, болезненные состояния личности (личностные расстройства) пред­ставляют собой глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, отличающиеся негибкостью реагирования на широкий диапазон различных социальных ситуаций.

Наличие стабильности в проявлениях психопатий не означает невозможности их из­вестной вариативности на протяжении жизни. Ю.А. Александровский (2000) выделяет два типа динамики расстройств личности (психопатий), отличая такую динамику от течения заболевания (в противовес которой сохраняется единство строя личности и коренного из­менения характера не происходит). Первый соответствует возрастным кризам, и его про­явления напоминают те сдвиги в характере людей, которые происходят у гармоничных, здоровых личностей в пубертатном и климактерическом периодах. Можно отметить лишь большую остроту таких заострений характера у патологических личностей.

Второй тип динамики расстройств личности обусловлен стрессовыми, главным образом психотравмирующими воздействиями. Наиболее общий механизм такого рода динамики — сменяющие друг друга компенсация и декомпенсация личностных особенностей. Декомпен­сация проявляется в заметном обострении всех присущих личности черт. Компенсация есть более или менее адекватное, хотя в данном случае и хрупкое, приспособление личности к микросоциальной среде. Причем столь же очевидно, что большую часть своей жизни, несмо­тря на наличие патохарактерологических черт, такие субъекты остаются адаптированными к окружающей жизни. Они работают, получают образование, создают семьи и т.д.

К числу проблем, возникающих в области изучения психопатий, необходимо отнести и такие, как соотношение между врожденным и приобретенным в их генезе. Например, не­смотря на то, что в подавляющем большинстве работ, посвященным психопатиям, имеются прямые или косвенные указания на врожденный, конституциональный характер их проис­хождения, на врожденную неполноценность нервной системы, в иных случаях решающую роль начинают играть прижизненные социальные факторы типа грубых ошибок в вос­питании. Характерны и специфические интеллектуальные недостатки, например слабость или отсутствие критичности и снижение прогностических функций.