Формулювання динаміки стосунків

Форма для заповнення даних за ОПД2

Вісь І Досвід хвороби і передумови для лікування

Об’єктивна оцінка захворювання , проблеми пацієнта

Вісь 1	Немає, майже не проявляється	середньо	Дуже виражено	Неможливо оцінити
0 1 2 3 4 9

1. Вираженість важкість захворювання проблеми пацієнта на даний час

1.1 Вираженість, важкість симптомів 0.........1.........2.........3.........4.........9

1.2 ЗОФ максимум протягом останніх 7 днів ...........................................................

1.3 EQ-5D Загальний бал оцінок 6 шкал 1. .........2...........3............4.........5......

2. Тривалість захворювання проблеми

2.1 Тривалість захворювання менше 6 міс 6-24міс 2-5років 5-10років більше 10 років

2.2 Вік при першому винекненні захворювання в роках

Досвід пацієнта, презентація і концепція захворювання

3. Досвід і опис хвороби

3.1 Суб’єктивне страждання 0.........1.........2.........3.........4.........9

3.2 Опис фізичних скарг і проблем 0.........1.........2.........3.........4.........9

3.3 Опис психологічних скарг і проблем 0.........1.........2.........3.........4.........9

3.4 Опис соціальних проблем 0.........1.........2.........3.........4.........9

4. Концепція пацієнта стосовно захворювання

4.1 Концепція хвороби, орієнтована на соматичні фактори0.........1.........2.........3.........4.........9

4.2 Концепція хвороби, орієнтована на психологічні 0.........1.........2.........3.........4.........9

фактори

4.3 Концепція хвороби, орієнтована на соціальні фактори 0.........1.........2.........3.........4.........9

5. Концепція пацієнта стосовно змін

5.1 віддає перевагу фізичному лікуванню 0.........1.........2.........3.........4.........9

5.2 віддає перевагу психотерапевтичному лікуванню 0.........1.........2.........3.........4.........9

5.3 Віддає перевагу лікуванню соц.середовищем 0.........1.........2.........3.........4.........9

Ресурси і перешкоди для змін

6. Ресурси для змін

6.1 Особисті ресурси 0.........1.........2.........3.........4.........9

6.2 Психо(соціальна)допомога 0.........1.........2.........3.........4.........9

7. Перешкоди для змін

7.1 Зовнішні перешкоди для змін 0.........1.........2.........3.........4.........9

7.2 Внутрішні перешкоди для змін 0.........1.........2.........3.........4.........9

Психотерапевтичний модуль (як опція)

Вісь 1	Немає, майже не проявляється	середньо	Дуже виражено	Неможливо оцінити
0 1 2 3 4 9

Досвід пацієнта, презентація і концепція хвороби

5. Концепція пацієнта стосовно змін

5.П.1 Зменшення симптомів 0.........1.........2.........3.........4.........9

5.П.2 Рефлексивне прояснення ,

орієнтація мотивів, конфліктів 0.........1.........2.........3.........4.........9

5.П.3 Ємоційно підтримуючі інтервенції 0.........1.........2.........3.........4.........9

5.П.4 Активно директивні інтервенції 0.........1.........2.........3.........4.........9

Ресурси і перешкоди для змін

6. Ресурси для змін

6.П.1 Психологічна схильність 0.........1.........2.........3.........4.........9

7. Перешкоди для змін

7.П.1 Вторинна вигода від захворювання, 0.........1.........2.........3.........4.........9

умов, які підтримують проблему

Вісь ІІ «Міжособистісні стосунки»

Перспектива А досвід пацієнта

Пацієнт сприймає себе як.... Пацієнт сприймає інших, як...

№пункта. Текст №пункта . Текст

1._____ _______________________ 1.______ ___________________

_____________________________ __________________________

2._____ ________________________ 2._____ ____________________

______________________________ __________________________

3.______ _______________________ 3._____ ____________________

______________________________ ___________________________

Перспектива Б досвід інших (включно терапевта)

Інші сприймають пацієнта, як ... Інші сприймають себе (з пацієнтом ) як...

№пункта. Текст №пункта . Текст

1._____ _______________________ 1.______ ___________________

_____________________________ __________________________

2._____ ________________________ 2._____ ____________________

______________________________ __________________________

3.______ _______________________ 3._____ ___________________

Формулювання динаміки стосунків

Опишіть, будь ласка

...... як пацієнт раз за разом переживає, що інші...

....... як він реагує на свій досвід

.......які стосунки пацієнт пропонує іншим (несвідомо) цією реакцією

....... на яку відповідь наштовхує пацієнт інших таким чином (несвідомо)

....... що пацієнт відчуває, якщо інші у відповідь реагують так, як він очікував

Вісь ІІІ «Конфлікт»

Попередні запитання для допомоги терапевту в оцінці конфлікту

А. Конфлікт неможливо оцінити через недостатності діагностичної достовірності так=1 ні=0

Б. Через низький рівень структурної інтеграції різні теми конфліктів визначають скоріше контури конфліктів, а не власне дисфункціональні конфліктні стереотипи так=1 ні=0

В. Через порушення внаслідок захисних механізмів сприйняття конфлікту і афектів вісь конфлікту не може бути оцінена так=1 ні=0

Г. Конфліктний стрес (конфлікт, який викликаний стресом) без будь яких значних дисфункціональних повторюваних конфліктних стереотипів так=1 ні=0

Повторювані дисфункціональні конфлікти	відсутні	незначно	значно	Дуже виражено	Неможливо оцінити
1.Індивідуація - залежність
2. Підкорення - контроль
3. Потреба в турботі - самодостатність
4. Конфлікт самооцінки
5. Конфлікт провини
6. Едипальий конфлікт
7.Конфлікт ідентичності

Основний конфлікт_______________________

Супровідний конфлікт(найважливіший)________________________________

Спосіб пропрацювання основного конфлікту	Здебільшого активний	Змішаний, але активний	Змішаний, але пасивний	Здебільшого пасивний	Неможливо оцінити

Вісь IV «Структура»

Вісь «Структура»...........................

Високо 1.5

Помірно 2.5

Низько 3.5

Дез інтегровано

Неможливо оцінити

1а. Самосприйняття 1..............2..............3.................4..................9

1б. Сприйняття об’єкта 1..............2..............3.................4..................9

2а. Саморегуляція 1..............2..............3.................4..................9

2б. Регуляція стосунків з об’єктом 1..............2..............3.................4..................9

3а. Внутрішня комунікація 1..............2..............3.................4..................9

3б. Комунікація з зовнішнім світом 1..............2..............3.................4..................9

4а. Здатність до привязаності 1..............2..............3.................4..................9

( з внутрішніми об’єктами)

4б. Здатність до прив’язаності 1..............2..............3.................4..................9

( до зовнішніх об’єктів)

5. Структура вцілому 1..............2..............3.................4..................9

Вісь V «Психічні і психосоматичні розлади»

Va Психічні розлади МКХ 10 DSM-IV

Основний діагноз

Супутній діагноз1

Супутній діагноз 2

Супутній діагноз 3

Vб Розлади особистості МКХ 10 DSM-IV

Основний діагноз

Супутній діагноз

Для діагнозів вісі Va і Vб 1 = вісь V а

Який розлад переважає клінічно 2= вісь V б

Vв Соматичне захворювання МКХ 10 крім розд. V (F) DSM-IV

Основний діагноз

Супутній діагноз 1

Супутній діагноз 2

Супутній діагноз 3

Пацієнт Вік Стать Дата

________________ ________ 1=ж 2=ч __________

Діагност Вік Стать Установа

________________ ________ 1=ж 2=ч __________