Развитие методов подготовки кадров и повышения квалификации в области психотерапии в ссср

Б. Д. КАРВАСАРСКИЙ, В. А. ТАШЛЫКОВ

На современном этапе развития медицины психо­терапия становится одним из элементов комплексного лечения пациентов с различными заболеваниями. Не только в психиатрической, но и. соматической прак­тике применение эффективных лечебно-реабилитацион­ных программ, включающих наряду с индивидуальной психотерапией социальные воздействия в групповых формах, требует от персонала лечебных учреждений значительного профессионального, социального и эмо­ционального опыта. В связи с этим чрезвычайно важ­ным в системе подготовки кадров и повышения квали­фикации специалистов этих учреждений является фор­мирование компетентности в применении разных форм и методов психо- и социотерапии.

Все более широкое применение психотерапии в последние десятилетия в СССР выявило недостаточ­ность практики обучения в этой области в форме лишь стажировки и различных курсов и выдвинуло проблему организации программного образования по психоте­рапии.

В 1962 г. в Украинском институте усовершенство­вания врачей была создана кафедра психотерапии, психогигиены и психопрофилактики. Существенным вкладом этой кафедры явилась разработка и реали­зация программы обучения и усовершенствования специалистов по психотерапии, в том числе для сана­торно-курортных учреждений [Вельвовский И. 3., 1979]. Главной целью проводимых кафедрой специа­лизации и тематического усовершенствования является углубление знаний врачей в области общей и частной психотерапии, врачебной деонтологии, клинических проблем, основ реабилитации и профилактики. В про­грамме подготовки используются традиционные методы обучения (лекции, семинары, практические занятия, чтение специально подобранной литературы). Большое значение придается методам гипнотерапии и релакса­ции (в индивидуальной и групповой формах).

В 1966 г. создается кафедра психотерапии в Цент­
ральном институте усовершенствования врачей в Мос­
кве. Г—циалисты кафедры руководствуются предпо-
сылк и каждый врач, независимо от специально-

сти, должен владеть современными методами психо­терапии. Главной задачей подготовки является обуче­ние психотерапии как клинической дисциплине, осно­ванной на глубоком знании свойств личности пациента, на тщательном исследовании и анализе его жизни, болезни и ее динамики, на продуманной оценке психо­патологических симптомов и «внутренней картины болезни» [Деглин В. Я., 1973]. Развитие психотера­певтического мышления позволяет врачам овладеть конкретными психотерапевтическими методами. Важ­ное место в программе подготовки кафедры занимает курс общего усовершенствования по психотерапии и цикл специализации по наркологии в комплексе с пси­хотерапией.

В 1982 г. была создана третья кафедра психо­терапии в Ленинградском государственном институте усовершенствования врачей им. С. М. Кирова, которая осуществляет специализацию и тематическое усовер­шенствование по психотерапии. В последние годы были разработаны специальные программы и проводилось усовершенствование по психотерапии для интерни­стов — преподавателей медицинских институтов, спе­циальные 2-месячные циклы по групповой психотера­пии, детско-подростковой психотерапии и медицинской психологии для психологов с университетским обра­зованием, работающих в учреждениях здравоохра­нения.

Широкому распространению психотерапии в прак­тике здравоохранения во многом способствовали мероприятия последних лет по развитию психотера­певтического обслуживания больных. В 1985 г. Мини­стерство здравоохранения приняло решение о вклю­чении в номенклатуру врачебных специальностей новой специальности — психотерапии, а в номенклатуру вра­чебных должностей — должность врача-психотера­певта. Заложены также основы единой психотера­певтической службы, отражающей основные принципы оказания лечебной помощи населению в СССР — принципы ступенчатости и преемственности — в виде следующих основных ее звеньев: психотерапевтических кабинетов в общесоматической поликлинике, психо­неврологическом диспансере, учреждениях специаль­ного назначения (наркологический и логопедический профиль, женская консультация и др.), специализи­рованных отделениях для больных неврозами, сана­ториях, создание «клубов бывших пацигентп » Важ-

нейшее значение приобретают психотерапевтические кабинеты поликлиник. Они создаются в общесомати­ческих поликлиниках, обслуживающих не менее 30 тыс. взрослого населения, т. е. психотерапия стано­вится массовой специальностью. С учетом того что в штат кабинета включается психолог (не только для психодиагностической, но и для психотерапевтической работы), повышается возможность реализации разно­образных психотерапевтических воздействий, в том числе и групповой психотерапии.

Основной формой последипломного образования врачей по психотерапии в СССР являются специали­зация, общее и тематическое усовершенствование на созданных в институтах усовершенствования врачей кафедрах психотерапии. Подготовка ведется с учетом трех «уровней» оказания психотерапевтической помощи населению: врачами общей практики; врачами, узкими специалистами, и психотерапевтами-профессионалами, для которых психотерапия становится их специаль­ностью.

Подготовка врачей общей практики осуществляется на кафедрах в ходе 2-х месячных циклов с отрывом от основной работы. Содержанием цикла являются меди­цинская психология, изучение пограничных состояний, теория и методы психотерапии. Повышение знаний широкого круга врачей в области неврозов и погра­ничных с ними состояний позволит приблизиться к ре­шению одной из наиболее актуальных лечебно-про­филактических задач современного здравоохранения — своевременной диагностике пограничных состояний, оперативного направления больных к врачу-психотера­певту, лечения простых форм психогенных расстройств. Последнее потребует от каждого врача владения мето­диками психотерапии с широким спектром действия: так называемой «рациональной» психотерапией, ауто­генной тренировкой, приемами поведенческой психо­терапии и, возможно, гипнозом.

Кафедры психотерапии способствуют решению и второй задачи — тематическому усовершенствованию врачей более узких специальностей. Не меняя своей профессии (кардиолог, гинеколог, дерматолог и др.), они получают знания в области психотерапии, ее теории и методов для последующего использования в комплекс­ном лечении применительно к своей специальности. Такая система подготовки сохраняет за врачами их клиническую профилизацию и при освоении психо-

терапевтических методов обеспечивает квалифициро­ванное их применение в своей области.

На кафедрах психотерапии осуществляется под­готовка психотерапевтов-профессионалов (из врачей различных специальностей). Основной формой здесь является 4-месячная специализация с отрывом от основной работы и последующим (один раз в несколько лет) дальнейшим тематическим усовершенствованием по отдельным разделам психотерапии (например, груп­повой психотерапии), а также для работы в различных областях медицины (отделениях неврозов, клиниках по лечению алкоголизма, психосоматических расстройств и др.) на тех же кафедрах психотерапии институтов усовершенствования врачей.

Повышению знаний в области психотерапии и ме­дицинской психологии способствует также проводимое на кафедрах психотерапии тематическое усовершен­ствование по этим дисциплинам профессоров, доцентов и ассистентов, т. е. всего преподавательского состава кафедр внутренних болезней медицинских институтов, где проходит подготовка будущих врачей. Программа подготовки преподавателей-интернистов включает воп­росы психодиагностики; клинические и психологические основы этиопатогенеза неврозов и других пограничных с ними заболеваний; теоретические основы психоте­рапии и ее методы; особенности применения психо­терапии в различных областях медицины, прежде всего при лечении психосоматических расстройств.

Принятое в 1988 г. решение Министерства здраво­охранения о начале тематического усовершенствования на кафедре психотерапии Ленинградского государст­венного института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова психологов (с университетским обра­зованием), работающих в психотерапевтических каби­нетах поликлиник и других лечебно-профилактических учреждениях (в том числе в службах семьи и брака, кабинетах социально-психологической помощи, кри­зисных центрах и др.), с учетом активности психологов, их ориентированности не только на психодиагности­ческую, но и психотерапевтическую работу — при­обретает особое значение для пропаганды среди широ­кой массы врачей роли психосоциальных факторов в патологии и лечении.

В последние годы групповая психотерапия находит в СССР все более широкое применение не только в психиатрии, но также в общей медицине. В связи

с этим значительно возросла потребность в разработке новых, видов обучения врачей и психологов по психо­терапии, особенно групповым ее формам.

Инициативу в этом направлении предпринял Ин­ститут им В. М. Бехтерева, который ежегодно про­водит в течение 1 мес курсы для психиатров и психо­логов в целях повышения их квалификации в области психотерапии и медицинской психологии. Программа курса включает изучение теоретических основ клиники неврозов и пограничных состояний, основных проблем медицинской и социальной психологии (психология отношений личности, неосознаваемая психическая деятельность, психология общения, отношение врач — пациент и др.), основных психотерапевтических методов (личностно-ориентированная или реконструктивная психотерапия в индивидуальной и групповой формах, семейная психотерапия, симптоматические методы — гипнотерапия, аутогенная тренировка и методы пове­денческой психотерапии).

В системе комплексного обучения психотерапевтов период теоретической подготовки включает лекции и семинары на тему современных научных взглядов на проблемы групповой психотерапии, ее целей и задач, форм и методов, механизмов и закономерностей груп­пового процесса. Во время занятий на семинарах об­суждаются темы, связанные с подготовкой и органи­зацией групп, клиническими и психологическими кри­териями отбора пациентов, составом группы и моделью ее динамики. Кроме того, в программу цикла входит основанное на теоретических знаниях практическое ознакомление слушателей с формами групповой психо­терапии. В учебных группах участники познают кон­кретные методы групповой психотерапии (разыгрыва­ние ролевых ситуаций, проективный рисунок, психо­гимнастика и др.). Участие обучающихся в работе психотерапевтических групп в роли наблюдателя спо­собствует как углублению знания о методе работы в группе, так и лучшему пониманию групповых законо­мерностей и механизмов.

Следующей формой обучения является продол­жающаяся примерно 2—3 мес стажировка. Участие в работе психотерапевтических групп в роли котера-певта под контролем опытного психотерапевта и об­суждение с ним появляющихся проблем и трудностей способствует укреплению практических навыков. Вза­имный анализ способов реагирования и поведения

в групповой ситуации позволяет психотерапевтам более глубоко осознать некоторые особенности собственной личности.

Обучение во время стажировки происходит также в форме регулярных занятий в условиях совместной работы с психотерапевтическим коллективом отделения неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бех­терева. В ходе этих занятий обсуждаются практичес­кие проблемы работы и происходит обмен опытом. Благодаря участию в общих собраниях пациентов и персонала стажеры приобретают лучшее понимание социодинамических механизмов и психотерапевтиче­ских воздействий в большой группе.

Методы подготовки в области групповой психоте­рапии обогатились в программе циклов Института им. В. М. Бехтерева новой формой специализации групповых психотерапевтов — тренинговой группой (группа «лабораторного тренинга»). Анализ работы уже первой тренинговой группы психотерапевтов по­казал большую ценность этой активной формы при­обретения практических навыков в психотерапевти­ческой работе [Ташлыков В. А., 1979]. К основным целям тренинга относятся развитие восприимчивости психотерапевта к явлениям, возникающим в процессе общения с членами группы, понимания групповой динамики, умения чувствовать эмоциональный настрой членов группы и группы как целого, большей пластич­ности в поведении, лучшего осознания собственных чувств и поведения, а также их влияния на других людей и, кроме того, получение возможности испыта­ния на себе различных психотерапевтических методов.

Полезность этой активной формы приобретения практических навыков в психотерапевтической работе, особенно в групповой психотерапии, говорит о выражен­ной потребности разработки системы тренинговых методов обучения психотерапевтов. Очень важной является разработка тренингового метода ведения психотерапевтической беседы, владения определенными навыками, влияющими непосредственно на эффектив­ность проводимой психотерапии (это касается прежде всего способности психотерапевта к эмпатии в вос­приятии переживаний пациента), в укреплении навы­ков, которые позволяют адекватное психотерапевти­ческое вмешательство в определенных психотерапев­тических ситуациях и т. д.

В настоящее время тематическое усовершенствова-

ние по групповой психотерапии и обучение этой форме психотерапии в основном сосредоточены на кафедре психотерапии Ленинградского государственного инсти­тута усовершенствования врачей им. С. М. Кирова. Кафедра располагает двумя основными базами — отде­ление неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бех­терева и отделение неврозов больницы им. И. П. Пав­лова.

В процессе специализации по психотерапии (про­должительностью 4 мес с отрывом от основной ра­боты) освещаются теоретико-методологические, клини­ческие, нейрофизиологические и психологические ос­новы психотерапии. Слушатели, помимо групповой психотерапии, овладевают также рядом других психо­терапевтических методов (AT, гипноз, методы поведен­ческой психотерапии). В дополнение к традиционным (таким как лекции, семинары, научно-практические конференции) используются новые методы более актив­ного обучения, которые акцентируют внимание на развитии «чувствительности» врача к процессам вза­имодействия с больным, способствуют осознанию влия­ния собственных установок на этот процесс, выраба­тывают у врача умение конструктивно управлять этим процессом, тем самым повышая профессиональную компетентность врача. Рассмотрим эти формы.

1. Группы Балинта. Опыт применения их на
кафедре психотерапии показал, что психология отноше­
ний является реальной теоретической основой для
понимания процессов в этих группах. Диапазон воп­
росов, рассматриваемых в последних, может быть рас­
ширен: «врач — больной», «врач — группа», «врач —
руководитель группы». Каждый участник такой группы
(до 12 человек) представляет несколько случаев из
собственной практики на эти темы. Внимание участ­
ников группы сосредотачивается преимущественно на
эмоциональном отношении к больному, а не на рацио­
нальной переработке этого отношения. Занятия допол­
няются разыгрыванием «встреч» и некоторыми другими
приемами (всего 30 занятий).

2. Тренин го-дидактические группы, в
которых 10—12 участников функционируют в соответ­
ствии с принципами психотерапевтического коллектива.
Участвуя непосредственно в группе, врачи овладевают
практически понятиями групповой динамики, осваива­
ют психотерапевтические приемы, выявляют механиз­
мы искажения обратной связи, учатся корригировать

их. Лабораторный тренинг ведется параллельно с лек­ционными и семинарскими занятиями. Его продолжи­тельность 7 дней.

3. Интерперсональный тренинг — прово­дится в группах 8—10 человек. Основной его задачей является развитие практических навыков в области межличностных взаимоотношений. До последнего вре­мени основным способом получения обратной связи в процессе такого тренинга была вербальная обратная связь, даваемая всеми участниками и руководителем тренинга. Опыт проведения занятий показал, что проти­воречие, которое возникает между тем, на что воздей­ствуют (невербальное поведение), и механизмом регу­ляции поведения (вербальная обратная связь) может быть устранено при максимальном использовании само­го действия, приемов, позволяющих в процессе этих за­нятий легче идентифицировать невербальное поведение и вербализовать его. Другим путем ускорения обучения, идентификации и получения обратной связи является специально разработанный анализ магнитофонных записей словесного взаимодействия (в группе, на занятии).

По мере все большей интеграции психотерапии в лечебной, психопрофилактической и психогигиениче­ской практике возникают новые задачи в области психо­терапевтического образования. На кафедре психоте­рапии Украинского института усовершенствования врачей проводится подготовка спортивных врачей по психотерапии, школьных врачей, врачей медико-сани­тарных частей промышленных предприятий. Возрастает потребность в детских и подростковых психотерапев­тах. С 1986 г. на кафедре психотерапии Ленинград­ского государственного института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова проводится двухмесячное тематическое усовершенствование по детско-подрост-ковой психотерапии (для педиатров, детских пси­хиатров) .

Серьезного внимания заслуживают вопросы обуче­ния психотерапии среднего звена — медицинских се­стер. В практической работе хорошо проявили себя медицинские сестры, которым под контролем врача поручается проведение поведенческой, «двигательной» терапии, арттерапии и некоторых других психотера­певтических, обычно групповых занятий [Перекре­стов И. М., 1982; Сабинина-Коробочкина Т. Т. и др., 1982]. В связи с отсутствием специальных учрежде-

ний для указанной подготовки она осуществляется (несистематически) на базе крупных научно-исследо­вательских и учебных центров, разрабатывающих тео­ретические и практические аспекты психотерапии (в Ин­ституте им. В. М. Бехтерева, на кафедре психотера­пии Украинского института усовершенствования врачей и др.), а также на рабочих местах в специали-' зированных отделениях неврозов и психотерапии.

В перспективе программы специализации в области психотерапии требуют еще большей дифференциации в соответствии с конкретными потребностями врачей. В разработке комплексной системы подготовки в об­ласти психотерапии необходим синтетический подход, учитывающий реальный опыт и возрастающие потреб­ности современной медицины в широкой сфере приме­нения индивидуальных и групповых психо- и социо-терапевтических методов.

ГЛАВА 14