Групповая психотерапия и другие методы лечения

Б. БИГО (В. BIGO) (ПНР)

Групповая психотерапия может быть использована: в качестве единственной формы лечения; в сочетании с индивидуальной психотерапией; в рамках комплекс­ной психотерапии как основная форма лечения боль­ных неврозами или с нарушениями личности, а также как вспомогательная форма при лечении психически больных и с органическим поражением мозга.

Говоря о месте и роли групповой психотерапии в системе лечения, сошлемся на высказывание S. Leder, считающего, что нельзя отдавать предпочтение какому-либо психотерапевтическому методу или считать его панацеей, исходя из догматических взглядов. По его мнению, лечебное воздействие наиболее эффективно, когда оно применяется в различных ситуациях для научения и приобретения опыта, при использовании многообразных факторов, усиливающих мотивацию пациента, облегчающих акцептацию целей и методов, понимание, переработку и дальнейшее развитие полу­ченного знания и способностей и их перенос на вне-терапевтические ситуации [Leder S., 1980]. Больной неврозом должен осознавать и понимать, что решаю­щее значение для него имеет психотерапия. При таком понимании лечебных целей групповая психотерапия при невротических расстройствах и нарушениях лич­ности может быть использована различным образом, а ее воздействие будет зависеть от организационной структуры данного лечебного учреждения, кадровых возможностей и личных предпочтений лечащего персо­нала, теоретической концепции лечебного коллектива.

ГРУППОВАЯ И ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Традиционная модель лечения предполагает личный контакт пациента с врачом. Роль и престиж любого

врача высоки, только он принимает решение об исполь­зовании определенных методов. Пациенту отводится пассивная, зависимая роль. В психотерапии врач играет еще более важную роль, он вторгается в трудную и сложную сферу — человеческую психику. Лечащий врач является для больного авторитетом, образцом поведения, экспертом и эмоционально близким челове­ком через «терапевтическую связь», возникающую в рамках психотерапевтического процесса. Об' этом необходимо помнить, чтобы полнее осознавать зна­чение индивидуальной психотерапии при ее использо­вании в сочетании с групповой.

В клинике неврозов Института психиатрии и невро­логии используются индивидуальные и групповые формы, проводимые двумя разными психотерапевтами, взаимодополняющие друг друга и ускоряющие процесс психотерапии. Индивидуальный психотерапевт создает у пациентов ощущение безопасности и опеки через личное участие в рассмотрении особенностей их лич­ности, недомоганий и проблем. Групповая психотера­пия представляет для больного гораздо большую угрозу, она вызывает опасения и страхи. Больной чувствует себя потерянным, он боится раскрытия, выявляющего интимные стороны его переживаний, кри­тики и оценки других участников группы, часто не видит целесообразности применения этого метода лечения. Бывает и так, что само решение лечиться приходит с трудом, некоторые пациенты не решаются на груп­повую психотерапию или отказываются от нее в на­чальном периоде. Больше всего групповая психотерапия показана пациентам, имеющим значительные наруше­ния во взаимоотношениях с людьми, фобические рас­стройства или конфликты с окружающими. В таких случаях параллельно проводится индивидуальная психотерапия, позволяющая преодолеть сопротивление больного. Психотерапевт в индивидуальных беседах обсуждает с больным его трудности, дает разъяснения, готовит его к изменению установок, усиливает мотива­цию к преодолению лечения и повышению активности в группе, получает данные о его трудностях, причинах болезни и переживаниях.

Пример 1.Пассивный, молчаливый пациент испытывает силь­ные эмоции в связи с обсуждаемой тематикой, однако не проявляет их из страха быть отвергнутым. После обсуждения в процессе индивидуальной психотерапии впечатлений от занятий группы и причин его молчания пациент, поощряемый психотерапевтом, под­ключается к дискуссии и раскрывает свои переживания.

Другой пациент, со склонностью к доминированию, держится в группе чрезмерно свободно, перебивает участников, дает различ­ные советы, не замечая, что своим поведением восстанавливает против себя членов группы, вызывая их агрессивность. Он обижа­ется, считая подобное поведение группы проявлением враждеб­ности. Группа понимает его проблему, однако больной не соглаша­ется с интерпретацией участников и не принимает помощь в ре­шении конфликта. Индивидуальный психотерапевт помогает паци­енту понять неправильность его позиции и склоняет его к измене­нию поведения в группе.

Соединение этих двух психотерапевтических мето­дов влияет на характер протекания лечения и измене­ний, происходящих в пациенте. Личный контакт с пси­хотерапевтом, более глубокое знание проблематики пациента используются для индивидуального воздей­ствия, что одновременно обогащает и дополняет груп­повую психотерапию.

Пример2. Пациентка остро реагирует на поведение мужчин, «легко» относящихся к женщинам иди ухаживающих за ними. В группе она воспринимается как агрессивная особа, переносящая свой опыт неудачного замужества на всех мужчин. Больная не согласна с подобной интерпретацией, воспринимает все как критику в свой адрес, обижается, что ее не понимают. В процессе индиви­дуальной психотерапии, после отреагирования чувства обиды и раздражения по отношению к некоторым участникам, она с помощью психотерапевта начинает задумываться над тем, почему мужчины ее так воспринимают, обижаются на се поведение и т. п. В даль­нейшем она раскрывает свои взаимоотношения с мужчиной, который ее оставил. Пациентка уже сама ставит эту проблему, взаимодей­ствует с группой, позволяет обсудить свои отношения с мужчи­нами.

В зависимости от фазы психотерапевтического про­цесса лечащий врач, отвечающий за лечение пациента, в индивидуальных беседах должен учитывать все, что происходит с больным во время групповой психоте­рапии, варьировать свою активность, охранять паци­ента или усиливать на него давление.

Как отмечалось, в первой фазе индивидуальный психотерапевт является для пациента опорой, автори­тетом, он предоставляет ему общую информацию о невротических расстройствах и используемых психо­терапевтических методах, помогает больному вклю­читься в работу группы и принять методы лечения. Во второй и, частично, в третьей фазе он углубляет проб­лематику пациента в тесном взаимодействии с груп­повым психотерапевтом, внимательно следит за тем, что происходит с больным в группе, приспосабливает к изменяющейся обстановке свои психотерапевтические воздействия.

При обсуждении в группе биографии пациента индивидуальная психотерапия в нашей клинике не проводится. При обсуждении биографии пациент пре­доставлен себе, только от него и участников группы зависит, как он использует полученную о себе инфор­мацию, какие выводы делает из дискуссии. Это вызы­вает у пациента сильные переживания, впервые он лишен возможности в процессе индивидуальной психо­терапии отреагировать пережитые в группе эмоции. Происходящие в группе события оказывают положи­тельное влияние на пациента, он становится более самостоятельным, независимым от индивидуального психотерапевта и более зрело' размышляет о себе. По окончании этого периода, длящегося в среднем одну неделю, возобновляется индивидуальная психо­терапия.

В заключительной фазе лечения индивидуальная психотерапия становится более ограниченной, основной упор делается на групповые формы и решение кон­фликтных проблем в терапевтическом сообществе и в жизненных ситуациях. В этот период пациент должен почувствовать, что он сам управляет своими дейст­виями и только от него зависит, что он намерен изменить в своей жизни.

Важным моментом в этой психотерапевтической модели является распределение ролей и взаимодей­ствие индивидуального и группового психотерапевтов. Иногда возникает ситуация, когда обе эти роли испол­няет один психотерапевт, в таком случае его задачей является их совмещение с пользой для пациента. Это становится возможным, когда групповой психотерапевт относительно недирективно ведет группу, деликатно направляя дискуссию в нужное русло и делая упор на активность участников. В таком случае пациент воспринимает информацию, исходящую от группы, в которой психотерапевт является одним из значи­тельных участников.

Определенные трудности могут возникать у паци­ентов в случае сопротивления или тенденции к уходу, например, при желании обсуждать определенную тему с индивидуальным психотерапевтом или вне группы. Это, как правило, относится к «стыдным» в нашем обществе проблемам, таким как сексуальная жизнь, общественно неодобряемое и унижающее пациента поведение. В таких случаях мы не стремимся оказывать давление на пациента, в зависимости от зрелости

Я69

группы и ситуации мы обсуждаем эти вопросы, не травмируя пациента.

Пример 3.Проблема гомосексуализма сначала обсуждается в процессе индивидуальной психотерапии. Пациент узнает о раз­личных позициях участников, после чего обычно раскрывает свою проблему в группе, которая подробно её обсуждает. Никогда не бывает, чтобы пациент был отвергнут всей группой. В данном случае большое значение имеет возможность эмоционального отреа-гирования в процессе индивидуальной психотерапии.

Подводя итоги, можно сказать, что групповая пси­хотерапия во взаимодействии с индивидуальной обога­щает и дополняет психотерапевтические воздействия, позволяет больному неврозом взглянуть на себя гла­зами группы, скорректировать поведение, углубить и разработать программу индивидуальной психотерапии.