Воспалительные заболевания сустава

Воспалительные заболевания ВНЧС характеризуются глубокой непрерывной болью, обычно усиливающейся от жевания. Поскольку боль непрерывная, она может создать вторичные центральные возбуждающие эффекты. Это обычно выглядит как отраженная боль, чрезмерная чувствительность к прикосновению (гиперальгезия), повышенное защитное совместное сокращение или комбинация этих проблем. Воспалительные суставные расстройства классифицируются соответственно вовлеченным структурам: синовит, капсулит, ретродисцит и КДЗ. Несколько ассоциированных структур также могут воспалиться.

Синовит или капсулит

Воспаление синовиальных тканей (синовит) или капсулярной связки (капсулит) представлены клинически как одно расстройство. Таким образом, дифференциальный диагноз очень труден. Единственным способом, которым можно их различить, является использование артроскопии. Поскольку лечение одинаково, существует только академический интерес разделять эти два состояния.

Причина. Синовит и капсулит обычно бывают после травмы ткани, такой как макротравма (удар по подбородку) или микротравма (медленное вторжение на эти ткани посредством переднего смещения диска). Травма может также возникнуть от процедур с широким открыванием рта или чрезмерных движений. Иногда воспаление может проникнуть из соседних структур.

Анамнез. Анамнез обычно включает травму или чрезмерное использование мышц. Длительная боль обычно происходит из области сустава, и любое движение, которое растягивает капсульную связку, усиливает ее. Поскольку это глубокая постоянная боль, могут быть созданы вторичные центральные возбуждающие эффекты.

Клинические характеристики. Капсульную связку можно пропальпироавть пальцем поверх латерального полюса мыщелка. Боль, возникающая от этого, говорит о капсулите (рис.10.21). Ограниченное открывание нижней челюсти из-за боли бывает часто, и, следовательно, отмечается часто наличие POP. Если отек от воспаления присутствует, мыщелок может быть смещенным назад, что создаст ра^мчи-диир задних зубов на той же стороне.

Рис.10.21. Воспалительное заболевание сустава с болезненностью при пальпации. Движение усиливает боль.

Ретродисцит

Причина. Воспаление задне-дисковой клетчатки (ретродисцит) может получиться от макротравмы, такой как удар по подбородку. Эта травма может внезапно сместить мыщелок назад в задне-дисковую клетчатку. Когда травма повреждает эти ткани, может получиться вторичная воспалительная реакция. Микротравма также может вьввать ретродисцит, такой как в прогрессирующие фазы смещения и вывиха диска. Во время этих состояний мыщелок постепенно вторгается на нижнюю задне-дисковую пластину и задне-дисковую клетчатку. Это постепенно повреждает ткани, ведя к ретродисциту (рис.10.22).

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5W edition, Mosby

Рис.10.22. Развал задне-дисковой клетчатки. Хронический передний вывих диска приведет к развалу задне-дисковой клетчатки. Когда эластичность верхней задне-дисковой клетчатки потеряна, нет никаких механизмов вправления вывиха. Когда это происходит, вывих постоянен.

Анамнез. Случай травмы челюсти или прогрессирующее дисковое дисфункциональное расстройство является обычной находкой. Боль постоянная, происходящая из области сустава, и движение челюсти усиливает ее. Стискивание зубов усиливает боль, но стискивание шпателя на больной стороне не усиливает боль. Из-за постоянной глубокой боли, вторичные центральные возбуждающие эффекты бывают часто.

Клинические характеристики. Ограниченное движение бывает из-за артралгии. POP присутствует, если воспаление не связано с вывихом диска. Если задне-дисковая клетчатка отекает из-за воспаления, мыщелок можно слегка продвинуть вперед и вниз от бугорка. Это создает острую малокклюзию, которая наблюдается клинически как дизокклюзия задних зубов на той же стороне и тяжелый контакт передних зубов на противоположной стороне.

кдз

Артрит означает воспаление суставных поверхностей. Несколько типов КДЗ могут повлиять на ВНЧС. Следующие категории будут использоваться: остеоартрит, остеоартроз и артриты,

Остеоартрит и остеоартроз

Причина. Остеоартрит представляет воспалительный процесс, который изменяет костные суставные поверхности мыщелка и ямки, В целом считается, что это реакция организма на увеличение нагрузки сустава. По мере того, как нагрузка продолжается и суставная поверхность размягчается (хондромаляция), субартикулярная кость начинает рассасываться. Прогрессирующая дегенерация в конечном счете приводит к потери субхондрального кортикального слоя, эрозии кости и последующим рентгенографическим доказательствам остеоартрита. Важно заметить, что рентгенографические изменения наблюдаются только на поздних стадиях остеортрита и могут не отражать точно заболевания (гл.9).

Остеоартрит часто болезненный, и движение челюсти усиливает симптомы. Крепитация (хрустящие суставные звуки) является частой находкой. Остеоартрит может встречаться в любое время, когда сустав перегружен, но наиболее часто связан с вывихом или перфорацией диска. Когда есть вывих диска и задне-дисковая клетчатка повреждена, мыщелок начинает контактировать прямо с ямкой, ускоряя деструктивный процесс. С течением времени плотные фиброзные артикулярные поверхности разрушаются, и происходят костные изменения (рис.10.23). Рентгенографически поверхности выглядят изрытыми и уплощенными. Любое движение этих поверхностей создает боль, так что функция челюсти становится с-е-= ограниченной.

Хотя остеоартрит находится в группе воспалительных расстройств. >• ie ==-"=^~r: *r>i—■=*■» воспалительным состоянием. Когда нагрузка уменьшается, артритичесое гэ^^н*^ ~*хг~: становится адаптивным, но костная морфология остается H3Mei-e-i-<v r~. ass—*вн«»с гъзис называют остеоартрозом. (Более детальное описание ocveoaz~z~^r-~ и агте^асг^хзс -чвкЛ0^г'^ = гл.13).

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис.10.23. Значительные остеоартритические изменения. Показаны уплощение суставной поверхности мыщелка и остеофит. Кроме того, диск вывихнут кпереди.

Перегрузка суставных поверхностей может быть результатом высокого уровня парафункциональной активности, особенно когда структуры сустава не выровнены правильно для принятия силы (ортопедическая нестабильность). Это происходит при вывихах диска, когда диск не находится между суставными поверхностями.

Анамнез. Пациент с остеоартритом обычно говорит об односторонней боли в суставе, которая усиливается от движения нижней челюсти. Боль обычно постоянная, но может ухудшаться в послеобеденное время и вечером. Вторичные центральные возбуждающие эффекты часто присутствуют. Поскольку остеоартроз представляет стабильную адаптивную фазу, пациент не говорит о симптомах.

Кшлнические характеристики. Из-за суставной боли характерно ограниченное открывание нижней челюсти. POP бывает часто, если остеоартрит не связан с передним вывихом диска. Обычно можно чувствовать крепитацию. Рентгенограммы ВНЧС, которые показывают доказательства структурных изменений субартикулярнои кости мыщелка или ямки (уплощение, остеофиты, эрозии), обычно подтверждают диагноз (рис. 10.24). Остеоартроз подтверждается, когда структурные изменения в субартикулярнои кости видны на рентгенограммах, но пациент не говорит ни о каких клинических симптомах.

-•-.-. - • . . г ■■ ,-■■- :.-.,..- • ......

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Рис.10.24. Рентгенографические доказательства остеоартрита. А. Сильно деформированный мыщелок как результат остеоартрита (латеральная томограмма). В. Мыщелок и ямка (транскраниальная проекция). Видны неправильные поверхности субартикулярнои кости около гребня суставного бугорка (стрелка). С. Нижнечелюстная ямка из предыдущей рентгенограммы (нижний вид). Наблюдаются дегенеративные изменения в суставном бугорке (стрелка).

Артриты

Атриты представляют группу расстройств, при которых суставные поверхности воспаляются. Каждая из них представлена в соответствии с причинным фактором.

Травматический артрит. Макротравма челюсти может вызвать изменения суставной поверхности, которые достаточно велики, чтобы вызвать воспаление этих поверхностей. Наличие макротравмы в анамнезе обычно обнаруживают, и она близко связана с началом симптомов. Пациент говорит о постоянной артралгии, которая усиливается при движении. Существует ограниченное открывание рта из-за боли. POP бывает часто. Может существовать острая малокклюзия, если есть отек.

Инфекционный артрит. Стерильная воспалительная реакция суставных поверхностей может
быть связана с системным заболеванием или иммунологической реакцией. Нестерильный
воспалительный артрит может получиться от бактериальной инвазии, вызванной
пенетрирующей раной, распространением инфекции из соседних структур или даже
бактеремией после системной инфекции. Анамнез показывает местную инфекцию или
пенетрирующую рану сустава. Присутствует постоянная боль, которая ухудшается от движения.
Отек сустава и повышение температуры тканей присутствуют клинически. Исследование крови
и жидкости, взятой из полости сустава, может помочь в диагностике. . - *

Ревматоидный артрит. Точная причина этого системного расстройства, поражающего многие суставы организма, неизвестна. Это воспаление синовиальных оболочек, которое распространяется на окружающую соединительную ткань и суставные поверхности, которые затем становятся утолщенными и болезненными. Когда прикладывается нагрузка к этим поверхностям, синовиальные клетки высвобождают ферменты, которые повреждают ткани сустава, особенно хрящ. В тяжелых случаях даже костные ткани могут рассасываться, значительно уменьшая поддержку мыщелка (рис.10.25).

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Рис.10.25. Боковая томограмма ВНЧС, пораженного ревматоидным артритом.

Хотя ревматоидный артрит чаще поражает суставы кистей, он также может встречаться в ВНЧС и почти всегда двусторонний. Множественные жалобы на суставы в анамнезе являются значительной диагностической находкой. В тяжелых случаях, когда поддержка мыщелка потеряна, получается острая малокклюзия, характеризующаяся тяжелыми задними контактами и передним открытым прикусом (рис.10.26). Диагноз подтверждается исследованиями крови.

Рис. 10.26. Острая малокклюзия из-за тяжелой потери кости мыщелка из-за ревматоидного артрита.

Гиперурицемия. Иногда изменение питания могут привести к гиперурецемии, чаще называемой подагрой. Когда остается высокий уровень мочевой кислоты в сыворотке, ураты могут выпадать в синовиальную жидкость ВНЧС и вызывать гиперурецемию в этих суставах. Хотя большой палец ноги поражается наиболее часто, ВНЧС также могут поражаться. Симптомы обычно видны у пожилых и обычно встречаются в обоих суставах. Изменения питания часто связаны с усилением симптомов. Боль может усиливаться или не усиливаться от движения. Исследования крови и уровня мочевой кислоты подтвердят диагноз.