Вербальные методы, дискуссионная групповая психотерапия

Дискуссионная групповая психотерапия является основной формой психотерапевтических воздействий в Клинике неврозов и проводится ежедневно. В начале занятий активность группы направлена на обсуждение значимых для пациентов тем. Эти темы охватывают супружеские, сексуальные, семейные, профессиональ­ные проблемы и невротические симптомы. На основе темы развивается дискуссия, касающаяся личных переживаний, позиций или взглядов пациентов, а также конфронтации, связанных с различиями во мне­ниях членов группы.

Постепенно на основе литературы и собственного опыта в клинике неврозов возрастала интенсивность работы в группе путем перехода на биографическую ориентацию, что вытекало также из собственной потребности пациентов — познания жизни в целом,

7 Зат<* :! 1244 ¹⁹³

как основы для более широкой дискуссии об участни­ках группы. Это привело к созданию атмосферы боль­шей эмпатии и пониманию проблем пациента, спо­собствовало повышению сплоченности группы.

Расширение объема информации и большой эмоциональный заряд сформировали потребность выражения и отреагирования эмоций в различных формах, обогатили область переживаний. Это было особенно важно для лиц заторможенных, с труднос­тями в выражении своих мыслей; поэтому в дискус­сионную психотерапию были включены психодрама­тические техники.

Знания, касающиеся динамики групп, позволили учитывать механизмы, управляющие группой, и ис­пользовать взаимодействия и все происходящее с па­циентом в группе в клинике как материал для позна­ния функционирования пациента в различных общест­венных и семейных структурах.

Представляется излишним повторение информации, приводимой ленинградскими психотерапевтами, и из­вестных в общем форм работы дискуссионной группы. Поэтому для ознакомления с нашими формами приво­дим пример с лечившимся в клинике пациентом с невро­тическими нарушениями. Этот пример позволит просле­дить психотерапевтический процесс одного пациента с точки зрения дискуссионной групповой психотерапии.

Пациент К. М., 32 лет, женат, имеет 1 ребенка, образова-' ние — незаконченное среднее, профессия — механик. Направлен с диагнозом: невроз с ипохондрическим и фобическим синдромами.

Первые симптомы появились 5 лет тому назад после рожде­ния сына, которое вызвало увеличение круга домашних обязан­ностей и необходимость дополнительного заработка. Жена не одобряла непрактичности пациента, заставляла добиваться более высокого положения на производстве и требовала помощи в домаш­них делах. Последний период пациент провел в постели, убежден­ный в своей тяжкой соматической болезни, с концентрацией внимания на себя. Месяц находился в клинике внутренних болез­ней, где вначале рассматривался как пациент с предынфарктным состоянием, затем в связи с негативными результатами исследо­ваний его признали «здоровым». Больному сообщили, что его симптомы не опасны для жизни, и он был выписан на работу. Много раз получал освобождение от работы, чувствовал слабость, переживал чувство вины из-за того, что не выполняет требования начальников. На первом этапе психотерапии (адаптация, саморас­крытие, вхождение в группу и принятие форм лечения) подробно описал свои недомогания, проявил отсутствие доверия к врачам и клинике, сообщил, что цель его поступления — подробное обследо­вание и выявление органической природы заболевания. В подавлен­ном настроении производил впечатление мало заинтересованного тем, что происходит в группе.

Согласно с принятой нормой группы участвовал в сцене раз­говора со значимым лицом на важную тему. Это был разговор с женой, которая хотела, чтобы он занялся ребенком, так как она должна поехать к матери. Группа видела, как он оправды­вается болезнью, считает поездку жены ненужной. Обсуждение сценки ограничилось взаимоотношениями пациент — жена, воспри­нятыми как сигнал наличия конфликтной ситуации в семье, с пониманием симптомов пациента и сходства данной ситуации с таковыми у других членов группы.

На последующих занятиях пациент по-прежнему был мало­активен, просил слова, чтобы выразить свои сомнения в методах лечения, отмечал плохое самочувствие или усиление симптомов. После попыток включить его в дискуссию о других участниках и очередных объяснений группа предоставила пациенту свободу поведения, что выразилось в разрешении участвовать только в программных занятиях. В последующем наблюдались некоторые особенности его отношений с группой: охотней встречался и сидел с мужчинами, критически высказывался о женщинах, во время дискуссии дело доходило до столкновений между пациентом и женщинами, которых он идентифицировал с женой. Пациент активно включался в обсуждение супружеской проблематики, подчеркивал значительную роль и престиж мужчины, начал свобод­но выражать свое мнение.

На втором этапе (инсайт и работа над биографией) стал активнее, включался в дискуссию, проявлял увлеченность, часто выражал непрямую агрессию, был зависимым и уступчивым по отношению к лицам с высоким положением в группе, демонстри­ровал критическое отношение к женщинам. Обращался к трудным переживаниям, связанным с различными угрожающими ситуа­циями. Рассказывая биографию выделял факты, связанные с ощуще­нием обиды со стороны родителей, чрезмерными усилиями для полу­чения того, чего другие добиваются «легкими способами», внеш­ностью и дипломатией. Группа видела его конфликтные проблемы в чрезмерной потребности признания и одобрения, чувств и заботы со стороны жены, в трудности выполнения роли отца и новых обязанностей, ощущения сниженной оценки в роли мужчины. Причины этого коренились в неудачном браке родителей и пос­тоянной угрозе ухода из семьи отца, материальных трудностях, ощущении недостаточной привлекательности как мужчины и отсут ствии исполнения профессиональных планов. Проблемы семейные и супружеские, а также невротическая декомпенсация сочетались с ятрогенными факторами и противоречивой позицией врачей отно сительно пациента.

Материалы для работы над проблематикой пациента груп­па собирала различными способами: биография, дополненная разыгранными сценками, поведение во время различных форм психотерапии, в том числе невербальных, поведение в отделении, тип контактов с окружением, способ выполнения различных, функций, участие в терапии занятостью, выполнение обязанностей, позиция в терапевтическом сообществе, в организации свободного времени. Группа обращала внимание на поведение пациента в палате; умение сосуществовать с другими, считаться с их потреб­ностями; на проявления чувства товарищества и т. п. Вся эта информация позволила углубить знания о пациенте и лучше понять особенности его функционирования в жизни.

В этот период пациент переживал кризис, который проявился в усилении симптомов, повышении раздражительности. В течение

7* 195

дня пациент лежал в постели, объясняя это симптомами, являю­щимися для него проявлением недостаточности кровообращения.

Поведение пациента в отделении обсуждалось в группе и были выдвинуты предложения об изменении им некоторых форм поведе­ния, например, после обсуждения взаимосвязи между усилением симптомов и пережитой дискуссией о его биографии проявление эмоциональной поддержки и понимания поощрило пациента к преодолению «бегства в постель», включению в организацию терапевтического клуба. Пациент убедился также в целесообраз­ности иного поведения во время отпуска домой в субботу и воскре­сенье и обсуждения с женой невысказанных обид; предпринята попытка разыгрывания такого разговора во время психодрамы в качестве первых шагов к преодолению сопротивления в действи­тельной ситуации. Одновременно пациент был включен в поведен­ческую группу с отработанной программой тренинга, заключаю­щегося в совершении физических усилий, релаксации с десенсиби­лизацией, преодолении реакций страха, связанных с постоянным контролем функционирования своего тела (ритм сердечных сокра­щений, частота дыхания, давление в грудной клетке, потливость). На третьем этапе (совершение действий, новое поведение, проблем­ная активность) пациент принял роль «первого ученика». Это повысило его самооценку, положение в группе, он сам стал источ­ником информации и авторитетом для новых членов группы, ссылаясь на свой опыт в группе Пациент изменил свое отношение к женщинам.

Пациент по-прежнему участвовал в поведенческой группе, в которой большое значение придавал тренингу. Несмотря на неод­нократные обсуждения, у него остались некоторые сомнения в чисто невротическом характере заболевания, хотя он и придавал большое значение мнению психотерапевта. Проблемы изменения места работы и профессии стали менее существенными после того, как он получил одобрение своих качеств как работника: добросовестный, дружески настроенный, умеющий работать с кол­лективом.