О несчастном случае на производстве

(место составления)		(дата)

1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) потерпевшего

2. Дата и время несчастного случая
	(число, месяц, год)

(часы суток)

3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая

4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший

4.1. место нахождения организации, нанимателя, страхователя

4.2. форма собственности организации, нанимателя, страхователя

4.3. республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя)

5. Наименование и место нахождения организации, нанимателя, страхователя, где произошел несчастный случай:

5.1. цех, участок, место, где произошел несчастный случай,

6. Сведения о потерпевшем:

6.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

6.2. возраст (количество полных лет)

6.3. профессия (должность)
разряд (класс)

6.4. общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней)

6.5. стаж работы по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой

произошел несчастный случай (количество лет, месяцев, дней)

6.6. вводный инструктаж по охране труда

(дата проведения)

6.7. обучение по вопросам охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, _________________

(дата, количество часов, не требуется)

6.8. проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, _________________

(дата, номер протокола, не требуется)

6.9. инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой – ненужное зачеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, ________________________

___________________________________

(дата последнего инструктажа, если не проводился – указать)

6.10. стажировка: с "____" __________ 20__ г. по "____" _________ 20__ г.

___________________________________

(если не проводилась - указать)

6.11. медицинские осмотры:

предварительный (при поступлении на работу)

(дата, не требуется)

периодический

(дата последнего осмотра, не требуется)

7. Диагноз

8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения

(на основании медицинского заключения с указанием степени опьянения)

9. Обстоятельства несчастного случая:

10. Вид происшествия

11. Причины несчастного случая:

12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю:

(наименование,

тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель,

дата последнего технического осмотра (освидетельствования))

13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде и охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных правовых актов:

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) , должность (профессия), нарушения

требований нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных

нормативных правовых актов)

14. Степень вины потерпевшего

процентов.

15. Свидетели несчастного случая:

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ,

должность, место работы,

адрес места жительства)

16. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий:

Наименование мероприятий	Срок выполнения	Ответственный за выполнение	Отметка о выполнении

Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя
		(должность, подпись)		(инициалы, фамилия)

Лица, принимавшие участие в расследовании:

Уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Специалист по охране труда организации, нанимателя, страхователя (лицо, на которое возложены обязанности специалиста по охране труда)
		(должность, подпись)		(инициалы, фамилия)

Другие представители организации, нанимателя, страхователя:
		(должность, подпись)		(инициалы, фамилия)

		(должность, подпись)		(инициалы, фамилия)

Представитель страховщика (при участии в расследовании)
		(должность, подпись)		(инициалы, фамилия)

Потерпевший или лицо, представляющее его интересы (при участии в расследовании)
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Если проводилось специальное расследование данного несчастного случая, вместо
вышеуказанных подписей производится следующая запись: "Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),

должность, наименование структурного подразделения Департамента государственной инспекции

труда Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь, дата заключения)

Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя
		(должность, подпись) М.П. организации, нанимателя, страхователя"		(инициалы, фамилия)

Примечания:

1. Заполнение пунктов акта осуществляется путем ответов на поставленные вопросы с учетом подстрочных пояснений.

2. Все даты кодируются 8 цифрами: первые две цифры показывают дату, следующие две цифры обозначают месяц в году, затем следует четырехзначное число года. Например: 6 мая 1999 г. кодируется 06051999.

3. Часы и минуты кодируются четырьмя цифрами (первые две цифры показывают часы, далее две цифры показывают минуты). Например: 8 часов 15 минут кодируется 0815; 13 часов 5 минут кодируется 1305.

4. Пол кодируется: мужской - цифрой 1, женский - цифрой 2.

5. Возраст кодируется количеством полных лет потерпевшего на момент несчастного случая.

6. Профессия (должность), при выполнении работы, по которой произошел несчастный случай, кодируется по общегосударственному классификатору Республики Беларусь ОКРБ 006-2009 "Профессии рабочих и должности служащих", утвержденному постановлением Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 22 октября 2009 г. N 125, а разряд (класс) - двузначным числом.

7. Общий стаж работы, стаж работы по профессии (должности), при выполнении которой произошел несчастный случай, кодируется количеством полных лет работы (двумя цифрами), а если стаж не превышает 1 года, то в текстовой части отмечается количество месяцев и дней, а в кодовой части акта проставляется 00 (два нуля).

8. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая, кодируется двузначным числом. Например: 3 часа кодируется 03.

9. Вид происшествия, причины несчастного случая кодируются в соответствии с классификацией видов происшествий, приведших к несчастному случаю.

10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения кодируется цифрой 1 - при наличии, 0 - при отсутствии.

11. Диагноз заболевания заполняется и кодируется согласно шифру, указанному в листке нетрудоспособности.

12. Классификация видов происшествий, приведших к несчастному случаю:

Код

0100 Дорожно-транспортное происшествие

В том числе:

0101 на транспорте организации

0102 на общественном транспорте

0103 на личном транспорте

0104 наезд на потерпевшего транспортного средства

0200 Падение потерпевшего

В том числе:

0201 с высоты

0202 во время передвижения

0203 в колодцы, ямы, траншеи, емкости и т.п.

0300 Падение, обрушение конструкций зданий и сооружений, обвалы предметов, материалов, грунта и тому подобное

0400 Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей и тому подобное

0500 Поражение электрическим током

0600 Воздействие экстремальных температур

0700 Воздействие вредных веществ

0800 Воздействие ионизирующих излучений

0900 Физические перегрузки

1000 Нервно-психические нагрузки

1100 Повреждения в результате контакта с представителями флоры и фауны (животные, птицы, насекомые, ядовитые растения и тому подобное)

1200 Утопление

1300 Асфиксия

1400 Отравление

1500 Нанесение травмы другим лицом

1600 Стихийные бедствия

1700 Взрыв

1800 Пожар

1900 Прочие

13. Классификация причин несчастного случая:

0100 Конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надежность средств производства (машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента, транспортных средств)

0200 Несовершенство, несоответствие требованиям безопасности технологического процесса

0300 Отсутствие, некачественная разработка проектной документации на строительство, реконструкцию производственных объектов, сооружений, оборудования

0400 Нарушение требований проектной документации

0500 Техническая неисправность машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента, транспортных средств

0600 Эксплуатация неисправных машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента, транспортных средств

0700 Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств, машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента

0800 Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест

0900 Неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территории

1000 Нарушение правил пожарной безопасности

1100 Нарушение правил дорожного движения

1200 Отсутствие, неэффективная работа средств коллективной защиты

1300 Нарушение технологического процесса

1400 Привлечение потерпевшего к работе не по специальности

1500 Допуск потерпевшего к работе без обучения, стажировки, проверки знаний и инструктажа по охране труда

1600 Недостатки в обучении и инструктаже потерпевшего по охране труда

В том числе:

1601 некачественное обучение по охране труда

1602 некачественное проведение инструктажа по охране труда

1603 отсутствие или некачественная разработка инструкции по охране труда

1700 Непроведение или некачественное проведение медицинского осмотра потерпевшего

1800 Нарушение требований безопасности труда другими работниками

1900 Отсутствие или неполное отражение требований охраны труда в должностных обязанностях руководителей и специалистов

2000 Невыполнение руководителями и специалистами обязанностей по охране труда

2100 Отсутствие у потерпевшего средств индивидуальной защиты

2200 Неисправность выданных потерпевшему средств индивидуальной защиты

2300 Неудовлетворительное состояние производственной среды

В том числе:

2301 недостаточная освещенность

2302 повышенные уровни шума, вибрации

2303 повышенные уровни вредных излучений

2304 повышенные запыленность и загазованность

2305 повышенные или пониженные температура, влажность и подвижность воздуха рабочей зоны

2400 Нарушение потерпевшим трудовой дисциплины, требований нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных актов по охране труда

2500 Неприменение потерпевшим выданных ему средств индивидуальной защиты

2600 Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения

2700 Низкая нервно-психическая устойчивость потерпевшего

2800 Неудовлетворительный психологический климат в коллективе

2900 Несоответствие психофизиологических данных или состояния здоровья потерпевшего выполняемой работе

3000 Противоправные действия других лиц

3100 Прочие