Одна специфическая процедура когнитивного фокусинга

1. Попросите клиента расслабиться и снять мышечное напря­жение. Пусть он откинется в кресле и закроет глаза, если захочет. (3 минуты.)

2. Попросите его обо всем забыть и направить внимание внутрь себя, пока вы зачитываете сцену для упражнения. Если он пришел к вам без определенной проблемы, предоставьте ему аналогию, чтобы открыть главные источники его дискомфор­та. Вот пример подобной аналогии.

Представьте, что вы сидите в кладовке, заставленной короб­ками. В каждой коробке находится одна из ваших проблем. У всех проблем разные коробки, и в самой большой коробке лежит самая большая проблема.

Теперь представьте, что вы передвигаете коробки по одной и расставляете их по углам так, чтобы можно было сесть. С относительно удобного нагромождения в центре комнаты внимательно изучите окружающие вас коробки. Вытащите ту, которую больше всего хочется открыть, и откройте ее. Выньте проблему из коробки и посмотрите на нее. Повертите ее и осмотрите со всех сторон. Постарайтесь отстраниться от себя и увидеть свою реакцию на нее.

3. Как только клиент выбрал проблему из своей «кладовой», попросите его сфокусироваться на том, что он чувствует по поводу этой проблемы. Например, одна из наших клиенток сказала, что чувствует себя неуютно, когда встречает быв­шую жену своего мужа. Мы попросили ее сосредоточиться на том, какие чувства она испытывает при этих встречах. Она попыталась воссоздать эти чувства в настоящем, а не просто вспомнить свои ощущения.

4. Попросите клиента сконцентрироваться на той эмоции, ко­торая лучше всего описывает его общее состояние в связи с проблемой. Это будет нелегко для всех клиентов — для кого-то в большей, а для кого-то в меньшей мере. Многие клиенты научились предохранять себя от выяснения чувств как по отношению к себе, так и по отношению к другим. Чувства — явление сложное, составное, и поэтому многим клиентам трудно просто воспринять общее впечатление. Клиенты долж­ны собрать воедино все свои жалобы и всю болтовню, кото­рая может проноситься в их голове, чтобы осознать общее чувство. В нашем примере после огромных усилий клиентка смогла обозначить чувство, связанное со встречей бывшей жены своего мужа, как тревогу.

5. Как только было определено общее ощущение (к великой ра­дости вашего клиента), подключите его к тщательному ана­лизу различных нюансов и компонентов этого чувства. По­скольку обычно чувства бывают сложными, то вокруг цент­рального ощущения тревоги можно различить элементы гнева, вины, обиды, ревности и т. д.

6. Теперь попросите клиента припомнить во всех подробностях другие подобные ситуации, в которых он испытывал такие же эмоции. («Всегда ли вы тревожились, когда встречали его бывшую жену? Когда вы встречали кого-то еще, например вашу свекровь или его бывшую подругу? Опишите эти ситуа­ции. Скажите мне точно, что вы чувствуете по поводу каждой из них».) Попросите клиента эмоционально отреагировать на каждую ситуацию, так чтобы вы могли убедиться, что это несомненная «ассоциация» общего ощущения (тревоги) со . встречами. Ситуации могут извлекаться как из прошлого, так и из настоящего.

7. Самое важное — попробуйте определить, какая мысль возбу­дила эмоцию в каждой из этих схожих ситуаций. В каждом случае определите, что клиент говорил себе. Какое значение он приписывает ситуации? Проследите источники каждого из компонентов, чтобы понять, не ведут ли они к центрально­му ошибочному убеждению, которого придерживается клиент. В нашем примере возникло следующее центральное убежде­ние: «Я не настолько хороша, как она. Если муж увидит нас вместе, он осознает, какую совершил ошибку, бросив ее ради меня ».

8. Теперь постарайтесь помочь клиенту изменить эмоцию. Пер­вым делом попросите его сконцентрироваться на схожей си­туации, которая не вызывает общего негативного ощущения. («Было ли когда-нибудь такое, чтобы встреча с его бывшей женой не расстроила вас? Опишите, что вы тогда чувствова­ли».) Напомните клиенту, что он должен не просто вспом­нить, а воссоздать испытываемые чувства. (Если ваш клиент может только припомнить негативное общее ощущение, по­просите его сфокусировать внимание на том, как могут чув­ствовать себя в подобных ситуациях другие люди.)

9. Затем попросите клиента сосредоточиться на мыслях, убеж­дениях или на том, что они говорят сами себе во время этих схожих ситуаций, которым присуще другое общее ощуще­ние. («Опишите, о чем вы думали в тех случаях, когда вы не чувствовали тревогу при встрече с ней».) Помогите клиенту проанализировать эти чувства. В нашем примере получилось следующее ключевое восприятие: «Мне жаль ее. Она хоро­ший человек, как и я. Не хуже и не лучше, а просто другой человек, у которого были трудности в жизни, так же как и у меня. Он сейчас со мной, а не с ней, но она ему небезразлична до сих пор, и я могу принять это и научиться относиться к ней хорошо».

10. Наконец попросите клиента поработать над заменой чувств, которые у него были изначально (шаги № 4 и № 5), на чув­ства из других ситуаций (шаг № 8). Ключевым моментом в смене эмоций является изменение мыслей. Пусть клиент представит, какие у него были мысли в случае, когда он не испытывал тревоги (шаг № 9 в противоположность шагу № 7). В нашем примере клиентка представила себе, что она счита­ет бывшую жену мужа хорошим человеком, вместо того что­бы думать, что ее муж будет сожалеть о разводе. В зависимо­сти от деструктивности прежней позиции практика может продолжаться достаточно долго, и этого можно ожидать. Научите клиента, как можно работать с этой заменяющей техникой дома, используя различные примеры из его собствен­ного прошлого. Чем больше он будет практиковаться, тем бо­лее искусным он станет в переключении с негативных эмоций на позитивные и тем более прочным будет позитивный сдвиг.

Пример. История Лестера

Лестер, сорокалетний мужчина, испытывал большие трудности в романтических взаимоотношениях. Он описывал разнообразные чувства в очень запутанной и несогласованной манере. Тем не менее он был психологически искушен и являлся профессиональным пи­сателем. Мы прибегли к аналогии с кладовой, чтобы ему было про­ще сосредоточиться на центральной проблеме. Здесь приводится краткое описание основных компонентов диалога, который длился полтора часа.

ЛЕСТЕР: Я вижу несколько больших коробок. В одной содер­жится моя ревность, которую я испытываю, когда женщина, с кото­рой я встречаюсь, проявляет интерес к другому мужчине. Другая проблема — внутренний конфликт, который я ощущаю, когда хочу стать с ней очень близким, и в то же время чувствую себя «пойман­ным», если это происходит. Третья проблема — это моя неспособ­ность обидеть женщину, которая мне нравится как личность, а не как партнер. Я не могу порвать такие отношения. В другой короб­ке — конфликт любви-ненависти-страха-радости-злости, возника­ющий у меня по отношению к женщине, в которую я влюбляюсь. В пятой коробке — моя склонность встречаться сразу с несколь­кими женщинами, даже если к одной из них у меня особое отно­шение.

ТЕРАПЕВТ: Вытащите из угла любую коробку, какую вам хочет­ся, и поставьте перед собой. Откройте ее и выньте оттуда пробле­му. Просто посмотрите на нее. Прочувствуйте всю проблему цели­ком. Возможно, у нее много аспектов — слишком много, чтобы ду­мать о каждом в отдельности, поэтому постарайтесь понять общее ощущение от нее. Загляните внутрь себя, туда, где у вас рождаются чувства, и посмотрите, что там возникает, когда вы рассматриваете проблему. Что происходит, когда вы спрашиваете себя: «Что я ис­пытываю сейчас?» Пусть это чувство придет само по себе, но не погружайтесь в него. Разглядывайте его снаружи. (3 минуты.)

ЛЕСТЕР: Я вытащил самую большую коробку — с любовью-не­навистью-страхом-радостью-гневом. Когда я ее открываю, я вижу все эти разбухающие эмоции. Все кажется знакомым, потому что я видел эту коробку уже не раз. Я помню, что замечал, что в разное время преобладают разные эмоции — иногда это страх, иногда — любовь, часто гнев.

ТЕРАПЕВТ: Какая у вас общая реакция на проблему? ЛЕСТЕР: Недоумение.

ТЕРАПЕВТ: Назовите свое общее ощущение, например «непри­ятное», «тесное», «узкое». Сконцентрируйтесь на этом чувстве и про­буйте подбирать различные слова, пока одно из них не подойдет. (4 минуты.)

ЛЕСТЕР: Это чувство бескрайней грусти и одиночества. Это ощущается как пустота. И как искажение — как будто все эти эмо­ции не присущи взаимоотношениям, как будто они пришли отку­да-то извне и просто к ним прилепились. Это очень старые чувства, как будто они появились еще до того, как я стал встречаться с женщинами. Тем не менее в целом я сожалею, что они есть. Кажет­ся, они загрязняют то, что могло бы быть чистым озером прекрас­ных чувств.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Теперь я попрошу вас вспомнить ситуации, которые связаны с этими эмоциями. Вспомните события настояще­го и одно из далекого прошлого. Концентрируйтесь на своих чув­ствах, пока не возникнет ситуация. По очереди воспроизводя каж­дое из общих ощущений, подождите, пока к эмоции не прикрепится событие. (3 минуты.)

ЛЕСТЕР: Каждый раз, когда я с женщиной, я ощущаю грусть и одиночество. У меня были такие же чувства, когда я еще был в школе. Я не вписывался в коллектив и чувствовал, что у меня нет друзей и меня никто не любит. Это запутанное впечатление прихо­дит на второй или на следующий же день после того, как я встречаю женщину. Я помню, что чувствовал то же самое, когда первый раз влюбился. Мои чувства к ней казались нереальными, они казались невротичными или что-то в этом роде.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Теперь, продолжая молча концентрировать­ся на эмоциях, попробуйте найти то центральное убеждение, кото­рое связывает их с ситуациями прошлого и настоящего. Работайте с каждой эмоцией отдельно. (5 минут.)

ЛЕСТЕР: Да, чувство одиночества и грусти идет от мысли: «Я не такой, как все. Каким-то образом я отличаюсь от всего остального человечества. Я не похож на других людей».

ТЕРАПЕВТ: А чувство искаженности? Какая мысль приводит вас к тому ощущению, что эмоции не те и не на своем месте?

ЛЕСТЕР: Это мысль о том, что мои чувства нездоровы и я, должно быть, хуже других мужчин.

ТЕРАПЕВТ: Вы можете объединить эти мысли? ЛЕСТЕР: Я начинаю понимать, о чем я думаю. «Я отличаюсь от всего человечества, потому что я нездоров». Я думал так, когда был в школе: элементы непохожести и неполноценности, которые пре­вратились в ощущение болезненности, когда я впервые влюбился. Сейчас я нечасто его испытываю, а только тогда, когда начинаю относиться к женщине по-настоящему серьезно.

ТЕРАПЕВТ: Отличная работа. Давайте попробуем кое-что изме­нить. Сосредоточьтесь на нескольких других ситуациях. Попробуйте вспомнить те случаи, когда вы были с женщиной и чувствовали себя спокойным, уверенным и здоровым.

ЛЕСТЕР: Было много женщин, с которыми мне было хорошо, но они меня не волновали. Эти чувства появлялись, когда я влюблялся.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Тогда вспомните о тех случаях, когда вы были с любимой женщиной и не испытывали этих отрицательных эмоций. Не торопитесь и постарайтесь найти в прошлом и настоя­щем несколько таких ситуаций.

ЛЕСТЕР: Были непродолжительные эпизоды, когда я не испы­тывал этих эмоций, но длились они обычно всего лишь несколь­ко дней.

ТЕРАПЕВТ: Теперь, молча и не торопясь, сосредоточьтесь на том, что вы чувствовали в этих случаях. (3 минуты.)

ЛЕСТЕР: Я чувствую это. Свобода! Никакой ревности. Счастлив тем, что знаю их и люблю.

ТЕРАПЕВТ: Хорошо. Какие мысли у вас были в этих ситуациях, которых не было в других? Чем отличались в этих ситуациях ваши убрждения и внутренний диалог? Углубитесь в себя и посмотрите, что появится. (1 минута.)

ЛЕСТЕР: Я думал о том, что не нуждался в них. Я хотел быть с ними, но не должен был их иметь. Понимаете, раньше я чувствовал, что эти женщины — единственная ниточка, связывающая меня с остальным человечеством. Без них я был абсолютно одинок. Но в другие разы я ощущал себя частью человечества, как будто я был уникальной индивидуальностью, но не был один. Когда я думал подобным образом, мои любовницы были просто людьми, а не спа­сительницами, которые вытаскивали меня из одиночества. ТЕРАПЕВТ: Продолжайте, пожалуйста.

ЛЕСТЕР: Иногда бывают моменты, что, находясь с любимой женщиной, я ясно воспринимаю мир. Но это случается редко, длит­ся недолго, может быть, день, и затем я скатываюсь вниз в старую мутную лужу. Я чувствую, что могу воспринимать ее как отдельно­го индивидуума со своими страданиями, триумфами и трагедиями. Я не думаю, что она существует только для того, чтобы ублажать меня. Как будто бы в это время я забываю себя и воспринимаю ее отдельно от себя.

ТЕРАПЕВТ: Пожалуйста, сохраняйте это ощущение. Продолжай­те концентрироваться на нем. Теперь попробуйте кое-что еще. Находясь во власти этого чувства, оглянитесь на свои прежние ощу­щения. Посмотрите с этой точки зрения на ваши старые ощущения непохожести, извращенности и болезненности. (2 минуты.)

ЛЕСТЕР: Боже мой! Старое чувство нереально. Поэтому я назы­вал его искаженным. Это крайне самонадеянно. Что за чванство и самолюбование думать, что природа создала меня отдельно от дру­гих. Как будто бы было два сотворения мира — всех остальных и затем меня. Это придает мне столько же значимости, сколько и всему человечеству. Я такой особенный, что мне необходимо от­дельное сотворение! Это самопотакающий эгоизм — требовать от женщины отказаться от себя и пожертвовать себя моему тщеслав­ному одиночеству. Черт, мы все одиноки, мы все сидим в клетке собственного тела и хотим стать, скорее, частью «мы» и не быть просто «Я». Мое чувство непохожести на остальных — это просто упражнение в космическом тщеславии, в экзистенциальном сно­бизме.

ТЕРАПЕВТ: Удерживайте это восприятие. Припрячьте его где-нибудь в безопасном месте. Вспоминайте о нем, когда вы смотрите на коробку с противоречивыми эмоциями. Вынимайте его, когда вы с любимой женщиной и чувствуете себя злым, обиженным, одино­ким или полным ненависти.

Сеансы продолжались с использованием когнитивного фоку-синга. Лестер перемещался между ситуациями, чувствами и мыс­лями. Когда он был с любимой женщиной, он тренировался менять мысли о своей уникальной непохожести на: «Я — часть человече­ства. Я не одинок».

Комментарий

Термин «фокусинг» заимствован у хорошо известного теоре­тика роджеровского толка Юджина Гендлина (Gendlin, 1992a, 1992b, 1996a, 1996b). Некоторые исследования указывают на то, что фокусинг может быть активным элементом в роджеров-ской терапии, приводя клиента к высокому уровню самосознания (Me Mullin, 1972). Но в настоящем контексте фокусинг означает и больше, и меньше того, как описывает его Гендлин: меньше — потому что Гендлин создал на основе этой концепции целое направление терапии, фокус-ориентированную психотерапию (focusing-oriented psychotherapy) (Gendlin, 1996a), и больше —потому что он описывает когниции только как компоненты сво­их процедур (Gendlin, 1996a, pp. 238-246) и считает, что когни­тивные методы должны быть «нечастыми и краткими» (Gendlin, 1996а, р. 246). Мы не сторонники точного дублирования его про­цедур, но считаем, что когнитивный фокусинг — ядро и его, и нашей терапии.

Чтобы объяснить, почему фокусинг настолько важен, крат­ко напомним ключевые теоретические положения, лежащие в основе когнитивной реструктурирующей терапии.

Главной чертой когнитивной терапии является изменение центрального убеждения (В), которое связывает внешние сти­мулы (А) с эмоциональной (С_е) и поведенческой (Сь) реакцией. В фокусе находится В, в отличие от других видов терапии, кото­рые могут направлять внимание на другие элементы. Например, роджеровская терапия концентрируется вокруг Се, подразуме­вая, что если клиент отслеживает свое текущее эмоциональное состояние, он будет расти и меняться в позитивном направле­нии. Бихевиоральная терапия направляет свое внимание на связь АВ и нацелена на разрушение старых ассоциаций и созда­ние новых. Психодинамическая терапия открывает первона­чальные события типа АСе, считая, что когда эти связи стано­вятся осознанными, то ассоциации между двумя их элементами ослабевают и впоследствии могут быть разрушены.

Другие направления терапии часто критикуют когнитивный подход, потому что они считают многие В либо излишними (би­хевиоризм), либо интеллектуализацией (роджеровское), либо защитными механизмами (психодинамическое). Но эта критика основывается на очень узком взгляде на то, что такое есть В. Они рассматривают В как слова или язык. Если В — только слова, то вся когнитивная терапия сводится к исследованию рационали­зации, интеллектуализации, изменению языка, но лейтмотив этой книги заключается в том, что В — это гораздо больше, чем язык.

В начале книги мы описываем В как: экспектации, избира­тельную память, атрибуции, оценки, жизненные ориентиры, внутреннюю философию, самоэффективность и когнитивные карты, а также как другие когнитивные процессы. В могут быть сгруппированы и обозначены как способ организации сырых данных в паттерны. Так что В — много больше, чем слова. Слова и язык — это просто способ сообщения паттернов, они не являются паттернами самими по себе. Даже если клиент не может найти слов, чтобы описать свои паттерны (что справедливо для маленьких детей), эти паттерны все же существуют. Цель ког­нитивной терапии заключается не в том, чтобы изменить язык клиента, а в том, чтобы изменить его паттерны.

Опасность в использовании специфической техники фоку-синга лежит в мистификации процесса. Фокусинг заостряет вни­мание клиента на своих эмоциях, так что он может легче опреде­лить внешние стимулы и внедряющиеся когниции, которые эти эмоции вызывают. Поэтому убеждения, которые находит клиент, могут оказаться более точными, и тогда любая когни­тивная техника будет более эффективной. Процесс, на наш взгляд, основан не на прикосновении к скрытым элементам под­сознания или к подавленным эмоциям, которые необходимо сте­реть, а, скорее, на фокусировании внимания клиента на конк­ретном, выполнимом восприятии, которое может быть с пользой им усвоено.

Дополнительная информация

Теоретические, практические и экспериментальные основы техни­ки фокусинга можно найти в работах Гендлина (Gendlin, 1962, 1964, 1967, 1969, 1981, 1991, 1992а, 1992b, 1996a, 1996b; Gendlin, Beebe, Cassues, Klein & Oberlander, 1968).

КЛЮЧЕВЫЕ КОМПОНЕНТЫ

КОГНИТИВНОЙ РЕСТРУКТУРИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ: КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК

Принципы

Проведение когнитивной терапии — это и наука, и искусст­во. Необходимо освоить тысячи техник, и несмотря на то, что изучить ключевые научные принципы можно, пройдя академи­ческий курс или прочитав несколько хороших учебников, на то, чтобы узнать все тонкости искусства, требуется значительно больше времени. 25 лет наблюдая за студентами, я пришел к выводу, что новички не должны первые два года своей клини­ческой практики проводить когнитивную терапию самостоя­тельно, причем в это время раз в неделю должны просматри­ваться и критиковаться супервизором аудио- и видеозаписи их консультаций, это предполагает также продолжение ими обуче­ния помимо сеансов.

Несмотря на многообразие навыков, которые нужно освоить, есть несколько ключевых принципов, которым терапевт, для того чтобы когнитивная терапия была эффективной, должен обу­чить своих клиентов. Ниже следует список наиболее существен­ных вопросов.

1. Делает ли клиент различие между ситуацией, мыслями и эмоцией, или он путает эти три понятия? Напомните ему о том, что ситуация — средовая, внешняя по отношению к организму переменная, мысли обрабатываются во фронталь­ной зоне, эмоции являются реакцией подкорки (см. главу 1 «Сеанс первый: обучение базовой формуле»).

2. Согласен ли ваш клиент с тем, что эмоции вызывают мысли, а не ситуация? Нет смысла продолжать когнитивную тера­пию, если клиент считает, что внешние физические события являются причиной его эмоций (см. главу 1 «Предоставле­ние доказательств тому, что мысли определяют эмоции»).

3. Удалось ли клиенту найти центральные убеждения, связан­ные с их эмоциональными реакциями? Если убеждения, с которыми вы работаете, не имеют отношения к эмоциям кли­ента, то изменение этих убеждений не устранит эмоции. Пер­вый шаг в когнитивном консультировании всех типов — чет­ко идентифицировать наиболее общее убеждение, вызываю­щее проблемы клиента. Убеждения, в которых клиент отдает себе отчет, зачастую являются лишь поверхностными мыс­лями, терапевту обычно приходится в течение нескольких сеансов исследовать убеждения клиента, чтобы выявить цент­ральное (см. главу 2 «Определение убеждений»).

4. Понимает ли клиент негативное влияние своих убеждений на свою жизнь, или же он считает, что его мысли не имеют никакого отношения к тому, что он чувствует и как себя ве­дет? (см. главу 1 «Насколько могущественны внешние силы?»).

5. Видит ли клиент взаимосвязь между одной мыслью и дру­гой? Понимает ли он, что его страх в магазине в своей основе тот же, что и страх в ресторане, в лифте или в конференцзале? Могут ли они нарисовать когнитивную карту этих взаи­моотношений? (см. главу 3 «Группы убеждений»).

6. Понимает ли он необходимость анализа полезности и ложно­сти своих убеждений, или он считает, что само чувствование чего-либо утверждает его истинность (см. главу 6 «Поиск ува­жительной причины»).

7. Может ли он успешно проанализировать свои утверждения и принять решение об их полезности и ложности? (см. главу 6 «Логический анализ»).

8. Принял ли он идею о том, что если мысль логически неверна, ее лучше изменить? (см. главу 6 «Утилитарные доводы»).

9. Есть ли у вашего клиента желание идти против своих убеж­дений? Сформирована ли у него мотивация к использованию различных методов (опровержение, перцептивный сдвиг, ре-синтезирование) для их изменения, или он просто плывет по течению безо всякого желания над чем-либо работать? (см. главу 4 «Контратака» и «Форсирование выбора»).

10. Достаточно ли он практикуется с техниками? (На некоторые убеждения может понадобиться год или больше практики.) К сожалению, многие клиенты верят в волшебство и думают, что один день оспаривания возместит 15 лет иррациональ­ного мышления. Клиенту необходимо практиковаться в течение длительного периода времени, а не только тогда, когда он находится в кризисе (см. главу 11 «Практические техники»).

11. Как он применяет техники — механически или с понимани­ем лежащей в их основе концепции? (см. главу 8 «Транспо­нирующие образы» и главу 9 «Наведение мостов»).

12. Не изменил ли он вашу процедуру настолько, что был разру­шен активный терапевтический элемент? Креативность кли­ента должна поощряться, но вам необходимо удостоверить­ся, что он не изменяет технику настолько, что она становит­ся неэффективной.

13. Признает ли ваш клиент то, что терапевт не имеет власти изменить его убеждения и что только он сам может это сде­лать? Признает ли он консультативные отношения похожи­ми, скорее, на отношения типа ученик—учитель, чем па­циент—врач, или он ждет, чтобы вы его излечили?

14. Не являются ли ожидания клиента относительно эффектив­ности терапии столь низкими, что они говорят о ее несостоятельности? Исследования по самоэффективности достаточно определенны в этом вопросе; если клиенты ожидают неуда­чи, они будут исподволь делать то, что оправдает их предска­зания (см. главу 2 «Самоэффективность»).

15. Не думает ли клиент о том, что другой подход или другой терапевт больше ему поможет? Он может не прилагать ни­каких усилий к вашей терапии, если считает, что тот, вто­рой, лучше. Предложите ему сначала попробовать другой подход и затем вернуться к вам, если он окажется неэффек­тивным.

16. Делает ли клиент домашнее задание, или он работает только во время ваших терапевтических сеансов? Один час продви­жения по верному пути не заменяет 112 часов работы в лож­ном направлении (см. главу 1 «Усвоение понятий»).

17. Не могут ли ваши техники быть неэффективными потому, что клиент их саботирует? (см. главу 12 «Как справиться с саботажем клиента?»).

18. Не заметили ли вы, что некоторым из ваших клиентов трудно изменить убеждения, которые связаны с их личным или культурным прошлым? Изменение мыслей подобно­го рода часто порождает чувство вины, вам, возможно, придется вырывать эти убеждения с корнем (см. главу 10 «Ресинтез прошлого» и главу 13 «Кросскультурная когни­тивная терапия»).

19. Не слишком ли много некогнитивных факторов препятству­ют работе с вашими техниками? Несмотря на то что цент­ральные проблемы клиента могут быть когнитивными, в целях эффективной работы с ними и изменения своего не­гативного восприятия клиенту могут понадобиться как время, так и свобода от постоянного кризиса. У клиентов с серьезными семейными проблемами, физическими заболе­ваниями, проблемами с наркотиками или тех, кто не уверен, сможет ли он поесть завтра, не совсем адекватное восприя­тие, чтобы работать со своими когнитивными проблемами. В таких ситуациях необходимо облегчить кризис, прежде чем приступать к традиционной когнитивной терапии (см. главу 12 «Кризисная когнитивная терапия», «Терапия па­циентов с тяжелыми психическими заболеваниями», «Ког­нитивно-реструктурирующая терапия для аддиктивных па­циентов»).

Пример

В психотерапии, как и в любой профессии, тоже бывают неуда­чи, но профессиональные терапевты, пишущие о своих методах, на публике обычно показывают только успешные случаи. В газетных статьях, книгах, журналах и ток-шоу терапевты говорят о людях, которым им удалось помочь. Это создает впечатление о том, что у них никогда не бывает неудач, но они случаются с нами гораздо чаще, чем мы хотим или надеемся. Словно профессиональные фо­тографы, мы выкидываем неудачные снимки в мусор в темной ком­нате, а демонстрируем только свои лучшие работы. Но иногда лю­дям полезно показывать и наши неудачи, а также причины, по кото­рым они произошли.

Есть клиенты, которым я не могу помочь в некоторых случаях просто потому, что я недостаточно знаю; в других — потому что проблемы могут быть неразрешимыми. Несколько лет назад у меня была клиентка, которая жила на другом конце страны. Она прочита­ла некоторые из моих ранних работ, они ей понравились, и она прилетела ко мне на встречу с надеждой, что мне удастся ей по­мочь. Позднее я выяснил, что она была миллионершей, которая внимательно прочитывала психологические книги и журналы. Каж­дый раз, когда ей нравилось то, что она читала, она садилась в самолет, чтобы навестить автора. До визита ко мне она уже посети­ла много известных терапевтов по всей стране.

За несколько минут на нашем первом сеансе я понял, что она хронически психически больна и ни одна из моих психотерапевти­ческих техник не сможет ее исцелить. Были техники, которые могли ей помочь, но ей не нужна была помощь, она жаждала излечения. Она принимала все новейшие психотропные медикаменты, но они не производили никаких характерных изменений. К сожалению, она могла избавиться от своей проблемы только благодаря глобальным биохимическим открытиям в лечении шизофрении, тем временем же ей только приходилось летать к терапевтам, которые публикуют новые книги, надеясь, что они найдут ответ на ее вопрос.

Этот случай иллюстрирует специфическую для терапии пробле­му. Хотя общественность признает, что существуют неизлечимые болезни в медицине, такие, как терминальный рак или болезнь Ход-кинса, люди не могут смириться с тем, что есть неизлечимые про­блемы в психологии и психиатрии. Несмотря на всеобщее отрица­ние, есть клиенты, чьи проблемы мы не можем исправить. Когда мы работаем с такими клиентами, мы можем только обучить их некото­рым навыкам, помочь им принять свою проблему (см. главу 12 «Тера­пия тяжело психически больных пациентов») и успокоить их, на­сколько это возможно, но суть их заболевания останется той же.

Бывают случаи, когда мы обладаем необходимым инструмента­рием и знаниями, но все-таки не можем помочь клиенту, потому что он не разрешает нам это делать. Это не его вина, но он саботирует терапию.

Один клиент был заключенным. Он находился в тюрьме за со­вершение убийства и много лет был кандидатом на досрочное ос­вобождение. Он страдал от крайних форм компульсивного поведе­ния, включая навязчивое мытье рук, подсчет шагов во время про­гулки во дворе и выполнение бессмысленных ритуалов беспрерывно в течение нескольких часов. Существует множество когнитивных и бихевиоральных техник для подобных проблем. Был действитель­ный шанс помочь ему, но он не слушал ничего из того, что я ему говорил. Он был слишком зол на суды, на тюрьму, на мир и на себя, чтобы следовать моим инструкциям и даже чтобы хотеть этого.

Проблема, с которой приходится сталкиваться нашей профес­сии, ухвачена в старой шутке о терапевтах.

1. Сколько потребуется психологов, чтобы изменить электричес­кую лампочку?

2. Всего один, но лампочка должна хотеть измениться. Многие мои коллеги находят, что эта концепция верна. Люди могут выбирать, делать им что-либо или нет. Объединенные усилия лучших в мире терапевтов не смогут расшевелить человека, кото­рый решил не меняться. Мы можем просить человека практиковать то или иное упражнение трижды в день в течение 10 недель, но он может думать всегда: «Нет, я не буду этого делать».

Конечно, иногда мы просто не справляемся, обычно потому, что мы или слишком мягки, или слишком жестки со своими клиентами. Мы излишне жестки, когда оказываем на клиентов слишком боль­шое давление и ждем от них, что они изменятся или очень быстро, или очень значительно. Консультирование — это форма ободряю­щего роста, и терапевт тут — садовник. Мы можем потерять терпе­ние и начать тянуть человека, чтобы он рос быстрее. Рост, измене­ние и заживление требуют времени, которое не зависит от диктата как врача, так и пациента. Наша обязанность как психологов — очи­щать сад клиентов, чтобы сделать землю плодородной, и затем ждать, когда изменения зацветут полным цветом.

По моему опыту, часто ошибка терапевта заключается в том, что он слишком снисходителен. Эту ошибку часто совершают начи­нающие терапевты, а необученные консультанты допускают ее все время. Терапевты тоже люди, к тому же они привыкли сочувство­вать чужой боли. Начинающий терапевт не видит, что стоит за этой болью, поэтому он торопится проявить симпатию и постараться спасти клиента от его страданий. Это временно улучшает состояние клиента, а терапевт получает признательность, благодарственные письма и дополнительных клиентов.

Тем не менее обычно это спасение — большая ошибка и в ко­нечном итоге приносит клиенту еще большую боль. Эмоциональная боль, которую испытывает человек, — сигнал или знак того, что что-то не так. В каком-то смысле это похоже на боль физическую, она говорит нам о том, что та или иная часть тела повреждена и нужда­ется в нашем внимании. Боль от занозы на ноге говорит нам о том, что мы должны найти занозу, но если мы быстро нейтрализуем боль, мы можем пропустить слишком много заноз. Точно так же эмоциональная боль заставляет нас искать ее причину. Когда мы устраняем боль, найти корень зла становится намного сложнее, а подчас и невозможно.

Лучшим примером ошибки подобного типа служит терапия лю­дей, страдающих алкоголизмом. Сначала общество обращалось с ними с презрением и отвращением, потому что они считались мо­ральными дегенератами. Эта тактика не сработала, алкоголики так же продолжали пить. Позднее общество решило поступать с ними как с людьми, страдающими психологическими расстройствами, которым необходима эмпатия и симпатия, чтобы поддержать их падающую уверенность в себе и уменьшить негативные эффекты раннего детства, но алкоголики продолжали пить ничуть не меньше. Затем общество предположило, что алкоголизм — медицинское за­болевание, и стало обращаться с алкоголиками как с пациентами. Им давали лекарства, чтобы снизить их жажду спиртного, но они пили все так же.

Сегодня мы знаем, что эти подходы были ошибочными, хотя некоторые терапевты до сих пор с этим не согласны. Прежние по­пытки лечения позволяли алкоголикам пить больше, потому что их спасали и не разрешали естественным последствиям их поведения обрушиться на них; все эти подходы служили буфером между их злоупотреблением алкоголем и реальными последствиями. Тера­певты обнаружили, что лучший способ помочь алкоголикам — это поставить их перед лицом того, что они стали зависимыми, что выпивка разрушает их семью, здоровье, их счастье и что лучшее, что они могут сделать, чтобы перевернуть свою жизнь, — это при­знать свою зависимость и полностью прекратить пить. Часто един­ственный способ для алкоголика понять это — повариться в соб­ственных неприятностях и осознать, к какому самоуничтожению при­водит их пристрастие.

У терапевтов случается много неудач, которые нас огорчают, но мы их переносим, потому что помним о тех клиентах, которым мы были в состоянии помочь. Обычно наши успехи восполняют наши неудачи.

Дополнительная информация

С приходом НМО в управление здравоохранением появилась растущая необходимость показать эффективность всех направ­лений психотерапии (Giles, 1993a, 1993b). Необходимые и дос­таточные условия для эффективной когнитивной терапии хоро­шо выдержали эти тесты (Beck, 1995; Dobson, 1989; Elkin et. al., 1989; Rachman, Rachman & Eysenk, 1997; Shea et al., 1992).