ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Психотерапевты сходятся в том, что семейная терапия показана прежде всего тогда, когда представленная проблема пациента/клиента может быть определе­на как

Психотерапевты сходятся в том, что семейная терапия показана прежде всего тогда, когда представленная проблема пациента/клиента может быть определе­на как интерперсональная и члены семьи могут быть заинтересованы решать эту проблему как совместную.

Решение о клинических показаниях для семейной терапии/консультирова­ния может быть принято как терапевтом, так и семьей, но факторы, лежащие в основе этого решения будут различными (Cierpka, 1996с, с. 72).

Для терапевта могут играть роль следующие размышления.

– 472 –

• Терапевт допускает, что симптомы, проявляющиеся у проблемного па­циента, являются следствием проблем семьи/внутриличностных сложностей/дисфункций системы.

• Проблемный пациент - это ребенок или юноша. Поддержка семьи в из­менении поведения, в отношениях и в жизни проблемного пациента рассмат­ривается терапевтом как необходимая (смена дома, смена работы, смена места жительства, уход из дома и т. д.)

• Семья находится в состоянии актуального кризиса, который затрагивает всех членов семьи и терапевт, соответственно, работает со всей семьей в целом.

• Несколько членов семьи имеют какие-то нарушения или сообщают о существующих у них проблемах (мультипроблемная семья). В этом случае вме­сто нескольких индивидуальных терапий проводится терапия семьи.

• Семейная терапия/консультирование перенимает функции поддержки у иных (психо)терапевтических мероприятий, например при стационарном пси­хотерапевтическом лечении (Reisch und Rueger, 1994) или при соматических нарушениях у одного из членов семьи.

• Семейная терапия/консультирование должна подготовить последующее психотерапевтическое мероприятие (например, мотивировать к лечению мании).

• Семья не доверяет индивидуальной терапии проблемного пациента и постоянно вмешивается. Однако иногда оказывается более целесообразным пригласить всю семью на специальный терапевтический сеанс, чтобы обсудить ихсомнения и страхи. По большей части, терапевту удается сохранить индивидуально-терапевтический подход, но бывает и так, что ему приходится заняться именно семейной терапией.

Для семьи играют роль следующие факторы.

• Семья сама определяет свою проблему как семейную и хочет поработать с семейными отношениями.

• Проблема, нарушение, симптом одного члена семьи оказывает влияние на взаимодействие и совместную жизнь в семье. Семья ищет совета.

• Проблемный пациент/пациентка желает терапии/консультации совместно с семьей, чтобы прояснить свои проблемы в семье.

• Семейной терапии/консультирования желает после какого-либо другого терапевтического мероприятия один из членов семьи, чтобы справиться с ин­дуцированными терапией изменениями в семье.

Необходимо, однако, принять во внимание негативные эффекты, появляю­щиеся почти в 5% случаев (Gurman et al., 1986). В качестве противопоказаний для семейной терапии нужно назвать следующие.

• Терапевт допускает, что симптомы проявлений проблемного пациента являются следствием в основном интрапсихических конфликтов, которые наиболее эффективно могут быть излечены в обстановке индивидуальной терапии.

• Определенные картины нарушений (например, пациенты с нарциссическими или антисоциальными нарушениями личности) проявляются в тенденции

– 473 –

проблемного пациента проецировать всю вину на семью и/или на общество. Семейная терапия могла бы утвердить проблемного пациента в этом мнении.

• Иногда пациенты хотят в индивидуальной терапии рассказать о своих ощущениях вины, когда они чувствуют, что намечающиеся изменения приведут к трудностям в супружеских или семейных отношениях. В таких случаях они могут подталкивать терапевта включить родных в терапевтический процесс. В этой ситуации целесообразно сохранить напряжение в индивидуальной терапии и не следовать на поводу у желаний пациента (Thomae und Kaechele, 1986).

• Когда можно ожидать большого числа упреков вплоть до готовности к насильственным действиям между членами семьи, надежды на плодотворную семейно-терапевтическую работу практически нет.

Для решения о назначении семейной терапии клиницист должен принять во внимание большую совокупность разнообразных факторов. Некоторые причи­ны, которые неосознанно включаются в процесс принятия терапевтом решения, были обозначены Сандлером (Sandler, 1985). Автор приводит исторические, культурные и экономические причины, которые усиленно способствуют тому, чтобы терапевт использовал определенные методы (ср. Cierpka und Frevent, 1995).

Мы советуем терапевту после беседы с семьей получить для себя ответ на следующие вопросы, которые являются важными для решения о показаниях к терапии.

• Локализация актуальной проблемы: заключена ли проблема в интерпер­сональных системах (то есть в семье в целом или в ее частях) или в одном человеке, трудности которого могут существовать независимо от семейной ситуации? Это ведет к вопросу о контексте лечения.

• Может ли проблема быть непосредственно рассмотрена во взаимосвязи с нарушенными межличностными отношениями, или здесь речь идет о ригид­ной дисфукциональной системе взаимодействий, которая относительно неза­висима от симптомокомплекса проблемного пациента? Это ведет к вопросу о методе семейной терапии.

• Есть ли гарантия того, что семейная терапия пойдет на пользу не только проблемному пациенту, но и всем члены семьи? Так, при суицидальном кризи­се члены семьи могут найти в семейной терапии необходимую поддержку.

• Если ли основания полагать, что с помощью одной или нескольких бе­сед с семьей может быть подготовлена индивидуальная терапия (например, в течение семейной беседы укреплена слабая мотивация алкоголизированного пациента)?

• Существует ли показание к комбинированной или последовательной те­рапии? Комбинированная терапия осуществляется при показаниях к двум пси­хотерапевтическим методам. В последовательной терапии терапевтические шаги могут надстраиваться друг на друга.

• Каковы сильные и слабые стороны семьи, их личностные особенности, что может оказать влияние на ход терапии и что требует специальной проработки?

– 474 –

СУПРУЖЕСКАЯ ТЕРАПИЯ