Схема 2 Классификация конфликтов по количеству участников

КОНФЛИКТЫ

В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ

ПРАКТИКЕ: ПОДХОДЫ

К ИХ РЕШЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

Москва ♦ МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА ♦ 2005

УДК316.485.6+616.3 ББК 56.6+67.99(2)75 К652

Ларенцова Л.И., Полуев В.И., Тучик Е.С., Смирнова Н.Б., Бсслута О.Е. КОНФЛИКТЫ В СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ПОДХО­ДЫ К ИХ РЕШЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ.Пособие для врачей. — Москва: Медицинская книга, 2005. 92 с: ил.

В пособии собран обширный материал, который должен представ­лять интерес для практикующих врачей — стоматологов. По существу оно служит началом разработки нового научного направления конфлик­тология в стоматологии. Показаны различные виды конфликтов, объе­ктивные и субъективные причины возникновения, динамика их раз­вития и некоторые пути и способы разрешения таких конфликтов между врачом и пациентом.

Проанализированы различные случаи, приводящие к конфлик­тным ситуациям в работе врача-стоматолога. Рассмотрены типичные примеры жалоб пациентов к стоматологам. Дан анализ ошибок и упущений в работе врача при оказании услуг. Особое внимание уделено правильному ведению первичной медицинской документации. Показан накопленный опыт осуществления оценки качества стоматологических услуг, и пути разрешения возможных конфликтных ситуаций, не доводя их до судебных разбирательств, что объективно выгодно как пациенту, так и клинике. Представлены результаты работы страховой программы СтАР.

Ларенцова Лиана Ивановна— д.м.н., ассистент кафедры

факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ. Полуев Валерий Иванович— д.м.н., член-корреспондент РАЕН,

зам. председателя ВЭС (Высшего экспертного совета) по

стоматологии СтАР. Тучик Евгений Савельевич— д.м.н., профессор кафедры судебной

медицины МГМСУ, зам. председателя комитета экспертной

оценки качества медицинской помощи (услуги) Российской

медицинской ассоциации. Смирнова Наталия Борисовна— доцент кафедры педагогики и

психологии МГМСУ. Балута Ольга Евгеньевна— к.м.н., зав. терапевтическим

отделением Стоматологической поликлиники "У парка".

По вопросам приобретения книги обращайтесь по телефонам:

(095) 741-88-65

ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ СО СКЛАДА В МОСКВЕ И ДОСТАВКА В РЕГИОНЫ

ISBN 5—86093—184—0

© Коллектив авторов, 2005

ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ

Актуальность и практическая значимость данного пособия не вызывает сомнений. В современной стома­тологической практике все чаще непосредственно врач или лечебное учреждение сталкиваются с конфликта­ми. В замысел авторов входит помочь врачам-стомато­логам осознанно подходить к конфликтным ситуациям, возникающим в их профессиональной деятельности.

Авторами сделана попытка отобрать и представить для врачей-стоматологов важный и интересный мате­риал по основным разделам нового научного направле­ния _ конфликтологии. Задача наглядно изложить об­ширный материал по психологии для врачей является сложной, но очень актуальной, т.к. недостаточная ин­формированность стоматологов о способах профилакти­ки и разрешения конфликтных ситуаций мешает им находить конструктивные пути взаимодействия с паци­ентами, в том числе и с "трудными". С учетом возрас­тания количества конфликтов в рыночных условиях, в том числе связанных с оплатой врачебных услуг и сто­матологической помощи, это особенно актуально.

В пособии рассмотрены основные понятия конфлик­тологии: виды и причины конфликтов, способы анали­за конфликтных ситуаций, различные тактики реше­ния конфликтов, роль эмоций и личностных особеннос­тей в возникновении конфликтов.

Особое значение имеет информация о профилактике конфликтов на врачебном приеме и в организации ра­боты клиники.

Представленный материал профилизирован, носит адресный характер. Изложенные разделы по общей конфликтологии рассмотрены с позиций запросов сего­дняшней медицинской практики.

В пособии представлена библиография по данной проблеме.

Полагаю, что данное пособие является важным для повышения качества оказания стоматологических ус­луг населению и будет способствовать защищенности врачей-стоматологов при возникновении конфликтов, в их разрешении и профилактике.

Президент СтАР, академик РАМН, дм.н., профессор Леонтьев BJC.

ВВЕДЕНИЕ

Анализ состояния практической стоматологии сви­детельствует о геометрическом росте числа конфликт­ных ситуаций между медицинским учреждением и па­циентом, между стоматологом и пациентом, несмотря на несколько возросший в последние годы уровень сто­матологической помощи, внедрение современных тех­нологий лечения и материалов, оснащение все больше­го количества стоматологических учреждений новей­шим оборудованием и инструментами. Стоматолог, ад­министрация стоматологического учреждения находят­ся в постоянном состоянии риска при контактах с па­циентом. Все конфликты, возникающие в медицине, можно условно разделить на две группы: конфликты, произошедшие вследствие врачебных ошибок, и кон­фликты, возникающие из-за личностных особенностей врача и пациента.

Козицына СИ. и Пинчук Л.В., (1999) выделяют следующие группы врачебных ошибок:

1. Диагностические ошибки.

2. Лечебно-тактические ошибки:

— неправильный выбор методов исследования для
установления диагноза;

— неправильная интерпретация результатов обсле­
дования;

— ошибки в установлении показаний к тому или
иному методу лечения;

3. Лечебно-технические ошибки:

— неполноценное обследование пациента;

— неправильное выполнение диагностических или
лечебных манипуляций.

4. Организационные ошибки:

— неправильная организация рабочего места;

— неправильная организация лечебного процесса;

5. Ошибки в ведении документации. Документы мо­
гут быть либо оправдательными, либо обвинительны­
ми. Причем, если что-либо сделано, а записи нет, то
действие считается несовершенным, а если запись есть,
а действия не было, то действие совершено.

6. Ошибки в поведении персонала. Они возникают
за счет вопиющего нарушения принципов этики и де­
онтологии. Причем за действия младшего персонала
отвечает врач.

К объективным причинам врачебных ошибок от­носят:

— непостоянство отдельных постулатов, в резуль­
тате чего меняется диагностика заболевания и
его лечение. Особенно быстро такие изменения
происходят в последнее время;

— несовершенство медицинской техники и приме­
няемых технологий;

— недостаточно четкая организация работы лечеб­
ного учреждения и все, что с этим связано.

Субъективные причины врачебных ошибок:

— отсутствие достаточного опыта врача;

— несовершенствование врачом своих знаний;

— ошибки, связанные с общением.

Эти субъективные причины врачебных ошибок, а также личностные особенности некоторых пациентов являются причинами конфликтов второго вида, кон­фликтов, в которых чисто медицинские действия врача второстепенны, не имеют решающего значения. Даже если стоматолог все сделал правильно с точки зрения

медицины, юридические и психологические ошибки во взаимодействии с пациентом могут привести к серьез­ным последствиям для врача и всего медицинского уч­реждения.

Накопленный стоматологами опыт свидетельствует, что конфликты, связанные с неумением общаться с па­циентом и завоевывать его доверие, возникают в насто­ящее время гораздо чаще всех остальных. Эти конфлик­ты возникают тогда, когда врач не способен создать до­верие к себе и предлагаемой им технологии или методу лечения. Это происходит из-за того, что врачи зачастую не понимают разницы между понятиями "стоматологи­ческая помощь" и "стоматологическая услуга".

К сожалению, далеко не всегда менталитет врача со­ответствует менталитету продавца. Зачастую врач не умеет убедить пациента в необходимости осуществления предлагаемого плана лечения. Это неумение врач неред­ко прячет за демонстративной мотивировкой ненужнос­ти общения с пациентом, рассчитывая на то, что "ко мне и так придут", "я хороший специалист, и все эти задушевные беседы с пациентом совершенно ни к че­му", "мне некогда этим заниматься, нужно работать", "уговаривать пациента и разбирать конфликты — дело администрации". Подобные установки совершенно не­приемлемы в условиях рынка стоматологических услуг и приводят либо к отсутствию пациентов, либо к час­тым конфликтам, которые реализуются в претензиях на качество лечения и в судебных исках (схема 1).

Кроме того, возможны конфликты, возникающие по вине психически нездоровых пациентов или заведо­мых квируллянтов, для которых конфликт — источ­ник доходов. Поведение врачей в таких случаях долж­но быть строго регламентировано служебной инструк­цией, основывающейся на этическом кодексе стомато­лога и российском законодательстве, а также системой страхования профессиональной деятельности.

Пациент Б., 49 лет, инвалид II группы по общим заболева­ниям. Отказывался лечиться в условиях стоматологической поликлиники. В анамнезе больного: бронхиальная астма, лекар­ственная непереносимость. Под предлогом "острой боли" вызы­вая врача на дом одновременно с представителем санэпиднад-

зора и работником медицинской техники. Кроме врачей поли­клиники его лечили на дому ассистенты МГМСУ. После визи­та врача пациент тут же находил способы для удаления пломбы, наложенной на 17 по поводу среднего кариеса. С жало­бой на некачественную стоматологическую помощь обращался в Департамент здравоохранения, Министерство Здравоохра­нения. В поликлинику пришла копия ответа на рассмотрен­ную жалобу в ней предлагалось оказать пациенту Б. необходи­мую стоматологическую помощь при показаниях в условиях стационара психиатрической больницы №14. После этого жа­лобы прекратились.

Это касается не только российских стоматологов. Обследование 25 тысяч пациентов в ФРГ показало, что каждый восьмой пациент может написать жалобу. Это совпадает с российскими данными. Судебные иски па­циентов к врачам-стоматологам в 1999-2000 гг. распре­делились следующим образом [А.Ю.Малый];

71% — врачи ортопеды

26% — врачи терапевты

3% — врачи хирурги.

При этом, надо учиты­вать, что жалобы пациен­тов не всегда могут быть обоснованы. Все это требу­ет научного анализа и выработки конкретных рекомен­даций по управлению рисками как самостоятельного направления в стоматологии и тем более в условиях широкого развития в стране страховой медицины, где понятие управления рисками хорошо разработано.

Пациентке Г. 23 лет проводилось комплексное стоматоло­гическое лечение в негосударственной клинике г. Москва. В ча­стности, было проведено препарирование 7, 5, 3, 13, 15, 17 под металлические керамические коронки с намерением протезиро­вания металлокерамического мостовидного протеза, с опорами на данные зубы. Параллельно с ортопедическим лечением было произведено удаление 16 по показаниям. Через день после удале­ния лечащий врач уехал в недельный отпуск, заранее предупре­див пациентку. За этот период времени у пациентки появи-

лись жалобы на боли в области удаленного зуба с чем она обра­тилась в другую частную клинику, где после рентгенологичес­кого обследования установили наличие в лунке 16 переднего корня. После возвращения врача из отпуска, пациентка при­шла с жалобой о недоверии качеству стоматологического лече­ния в данном учреждении.

Итог: врач вернул деньги за удаление зуба и 50% от стои­мости металлокерамического протеза (с вычетом суммы тех­нической работы). Таким образом, конфликт, связанный с ошибкой врача, был разрешен.

Пациентка К. 63 лет обратилась в клинику ортопедичес­кой, стоматологии МГМСУ с просьбой дать заключение по по­воду качества изготовления для нее в частной клинике метал­локерамического мостовидного протеза с опорами на имплан-таты и естественные зубы в области 17, 16, 26, 27; 14, 13, 22, 25. Со слов больной, в молодости ее естественная зубная дуга была шире формы дуги каркаса мостовидного протеза. При ос­мотре мостовидного протеза установлено наличие равномер­ных фиссурно-бугорковых контактов зубов с обеих сторон. Вза­имоотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей по ор­топедическому типу. Опорные коронки протеза плотно приле­гают в области шейки к опорным зубам и имплантатом, захо­дя под десну на 0,5-0,7 мм.

Итог: пациентку осмотрели три стоматолога-ортопеда, каждый из которых указал на хорошее качество изготовления протеза и необоснованность претензий пациентки к лечащему врачу.

Понятие риска в стоматологииможно определить как вероятность наступления неблагоприятного разви­тия отношений между стоматологом или медицинским учреждением и пациентом в ходе оказания последнему стоматологической помощи или по ее результатам.

Управление рисками в стоматологии- это объек­тивная оценка вероятности наступления конфликтной ситуации между стоматологом, медицинским учрежде­нием и пациентом, а также проведение мероприятий по минимизации такой вероятности. Проблема управле­ния рисками в стоматологии сегодня - одна из важней­ших задач в системе защиты профессиональных инте-

ресов стоматологов. Это самый недорогой способ сохра­нения денежных средств системы здравоохранения, конкретного медицинского учреждения и врача, а так­же улучшения качество оказания стоматологической помощи населению.

Одной из профилактических мер в этом направле­нии, по нашему мнению, является повышение инфор­мированности стоматологов о последних разработках конфликтологов - людей, профессионально занимаю­щихся разрешением и профилактикой конфликтных ситуаций.

ОСНОВЫ КОНФЛИКТОЛОГИИ

Актуальность и социальная значимость изучения конфликтов, как явления типичного для различных областей человеческой жизни, лишь в 1957 году при­влекла внимание ЮНЕСКО. В 1960-х годах в Мичиган­ском университете был создан Центр по исследованию конфликтных ситуаций. Вслед за тем специальные на­учные организации, ставящие целью изучение кон­фликтов, стали возникать и в других странах. В нашей стране подъем конфликтологических исследований пришелся на 90-е годы XX века. В 1990 г. в Краснояр­ске прошла первая в России научно-практическая кон­ференция, посвященная непосредственно проблематике конфликта. На этой конференции был создан и начал работу Клуб конфликтологов. В 1993 году в Санкт-Пе­тербурге был открыт первый в России Центр разреше­ния конфликтов, здесь же начало подготовку специа­листов конфликтологическое отделение университета.

Так как в нашей стране конфликтология - молодая научная дисциплина, она коснулась еще не всех на­правлений практической деятельности, но некоторые общие знания и методики могут помочь врачу-стомато­логу в его практической деятельности. Осознанно под­ходя к решению и профилактике конфликтов, как в рабочих взаимоотношениях, так и в личной жизни, стоматолог любой специальности почувствует себя бо­лее защищенным.

Существуют различные определения конфликта, но в основе каждого из них — противоречие. Мы предла­гаем различать конфликт,как осознанное противоре­чие между общающимися личностями или группами при наличии попыток разрешения этих противоречий на фоне эмоциональных отношений и конфликтную си­туацию— альтернативные взгляды, противоречивые позиции, противоположные цели или средства их до­стижения:

КОНФЛИКТ = КОНФЛИКТНАЯ СИТУАЦИЯ + ИНЦИДЕНТ

Например, студент 4 курса стоматологического факуль­тета, имевший пятилетний стаж работы зубного техника, уверенно и самостоятельно работавший, пригласил на лечение своего знакомого. Пациент (23 года), вначале был спокоен. Пре­парирование по поводу кариеса оказалось болезненным, и паци­ент потребовал у врача сделать ему анестезию, забыв в состо­янии стресса о своих проблемах в анамнезе. Через 5 минут по­сле введения ультракаина у пациента случился обморок. Совме­стными усилиями присутствующих врачей больному оказали экстренную помощь. Позже в доверительной беседе пациент рассказал, что с детского возраста при виде иглы падал в об­морок. На следующем приеме после проведения премедикации больному безболезненно закончили лечение зуба. С точки зре­ния психолога, конфликта здесь нет, здесь совершена врачеб­ная ошибка, которая породила конфликтную ситуацию: паци­ент хотел безболезненно вылечить зуб, а в результате не только не получил желаемого, но и оказался в опасной для соб­ственного здоровья ситуации. Но в силу изначально дружеских отношений врача (студента) и пациента и быстрых и квали­фицированных действий других врачей ситуация была решена конструктивно. Если же решение ситуации пациента не удов­летворило, но он согласился лишь на словах, любой незначи­тельный инцидент в будущем может спровоцировать кон­фликт, в основе которого будет данная ситуация.

Возможен был и другой вариант развития ситуа­ции. Если бы у врача и пациента была скрытая кон­фликтная ситуация, то данная ошибка могла послу­жить поводом к конфликту, и то, что пациент сам не

предупредил о своих страхах, не было бы воспринято им и врачом адекватно.

«Конфликт» — понятие, относящееся к сфере-со­циальной и личностной. Там где нет личности, субъ­екта - нет и конфликта. Две личности, вошедшие в противоречие, должны быть способны осознать как свое «Я» в данном случае, так и «Я» другого субъек­та. В противном случае, конфликт представляется как столкновение с препятствием и приобретает тупико­вый характер.

Конфликту всегда присуще большое психологичес­кое напряжение, а питает это напряжение то, что в психологии называется личностным смыслом. Кон­фликтная ситуация перерастает в конфликт тогда, ког­да противоречия приобретают для нас личностное зна­чение. Кого-то они могут волновать больше, кого-то меньше, для третьих они — безразличны, а в масштабе общечеловеческом они вообще выглядят ничтожными. До тех пор, пока нет столкновения личностей, нет кон­фликта, а есть лишь различные мнения по поводу од­ного и того же предмета или мнения.

Участниками или субъектами конфликта могут выступать не только конкретные «физические» лица, но и организации, коллективы, классы, национально-этнические группы и т.п.

Объект конфликта ~ это та переменная (составля­ющая), которая характеризует любой конфликт. Ее тщательный анализ всегда необходим, какими бы бур­ными не были конфликтные отношения. Предметом конфликта может быть нечто материальное или ду­ховное, в отношении чего формируются противопо­ложные мнения и действия людей. В стоматологии объектом в основном выступает стоматологическая ус­луга или ее качество. В конфликте, наряду с реаль­ным объектом конфликта может фигурировать лож­ный, маскирующий истинную причину конфликта. С

ним обычно связан инцидент, повод, спровоцировав­ший развитие конфликта.

Конфликтная ситуация - первоначальный, пред-конфликтный этап, когда уже существуют те или иные противоречия, но путь, которым они будут решаться, еще неясен. Показателем, а точнее, внешним проявле­нием конфликтной ситуации является состояние на­пряженности во взаимоотношениях субъектов. Напря­женность есть особое состояние сознания и соответству­ющего действия субъектов, свидетельствующее об опре­деленном уровне осознания ими назревающего проти­воречия или противоречий и предстоящей необходимо­сти их разрешения. (Если Вы почувствовали напряжен­ность в отношениях, значит конфликт «стучится в дверь»!)

Напряженность может проявляться в недовольстве и разногласиях. Например: Вы просите коллегу заме­нить Вас на дежурстве, он соглашается, тихо ворча «На мне всегда ездят». Или Вам сообщают о том, что не соответствует действительности: «Вы опять начали прием на полчаса позже!», или пациент безаппеляцион-но утверждает, что в другой клинике стоимость указан­ной услуги ниже.

Развитие конфликтной ситуации, переход ее в от­крытый конфликт всегда начинается с какого-нибудь толчка: как внутреннего, исходящего от одного из субъ­ектов конфликта, так и внешнего. Первоначальный акт, провоцирующий конфликт, называется инциден­том. Инцидент могут спровоцировать конфликтогены -слова или действия, могущие привести конфликту.

Типология конфликтов

Классифицируя конфликты, мы, тем самым, полу­чаем возможность конкретней раскрывать их сущнос­ти, отслеживать индикаторы конфликтности в той или иной сфере отношений и деятельности, специфику ди-

намики конфликтов различных типов. Это дает воз­можность разработать методы опознания конфликтов, их предупреждения или конструктивного разрешения. Причинами конфликтных ситуациймогут быть не­совпадения личностных ценностей в различных аспек­тах: религиозных, идеологических, профессиональных, а также взаимодействие, вызывающее скрытое сопро­тивление или раздражение. Иногда к конфликтной си­туации приводит нечеткое или неравномерное распре­деление обязанностей (врач, работающий на полставки, вынужден выполнять такой же объем работ, как и ра­ботающие на полную ставку), а также невыполнение руководством каких-либо обязательств. К конфликтам часто приводит нечеткая или неполная информация (например, о диагнозе или полной стоимости лечения) или неправильное ее понимание, использование слухов или неточных фактов; нарушение конфиденциальности (разглашение диагноза) тоже может служить причиной конфликтов.

При конфликте ценностей разногласия касаются ценностно-смысловых аспектов взаимодействия. На­пример, его участники могут по-разному понимать смысл и цели совместной деятельности. (Для одного врача профессия врача-стоматолога настоящее призва­ние, поэтому он увлеченно работает, постоянно совер­шенствует свое мастерство, стремится, как можно бо­лее квалифицированно подойти к лечению пациентов. Другой врач - не заинтересован в реализации себя как врача-практика, поэтому неинициативен, хотя выпол­няет положенный объем работы). Противоречия здесь затрагивают не нормы поведения, а ценностно-смысло-

выеаспекты существования людей. Это совсем не озна­чает, что разные ценностные установки неизбежно при­водят к конфликтам. Люди могут успешно работать вместе и иметь хорошие взаимоотношения, несмотря на различие своих ценностных представлений. Конфликт возникает тогда, когда эти различия начинают втор­гаться в сферу ценностей другого лица, или у врача есть стойкие предубеждения по отношению к людям с про­тивоположными жизненными ценностями.

В настоящее время наблюдается тенденция, когда руководитель частного предприятия подбирает себе со­трудников не по уровню профессиональной квалифика­ции, а по схожести жизненных ценностей. Объясняют этот факт тем, что гораздо легче научить человека не­обходимым профессиональным действиям, чем повли­ять на его моральные нормы и изменить жизненные приоритеты.

При конфликте интересов возможны два вариан­та. Если интересы совпадают, а участники претендуют на какие-то материальные факторы: помещение, де­нежные вознаграждения или что-то подобное, то такой конфликт можно назвать ресурсным конфликтом. Ка­ждая сторона заинтересована в получении нужного ей ресурса (нового оборудования) или более выгодной (по количеству или качеству) части ресурса. Они стремятся к одному и тому же, у них одинаковые цели, но в силу ограниченности ресурсов их интересы противоречат друг другу. К этому виду конфликтов относятся все си­туации, затрагивающие проблемы распределения или возникающие на почве соперничества за обладание чем-либо (например, за руководящую должность).

Другой вариант возникает, когда у партнеров име­ются интересы, противоречащие друг другу. В силу взаимодействия людей в данной ситуации они вольно или невольно становятся помехой друг другу в реализа­ции своих интересов. (Например, часть коллектива

клиники согласна повышать свою квалификацию в не­рабочее время, а некоторые врачи не желают жертво­вать семейными и личными интересами.)

Участники взаимодействия могут разделять общие ценности и общие цели, но иметь разные представле­ния о способах их достижения. В этом случае происхо­дит конфликт средств достижения цели. Этот же тип конфликта возникает и при различии ценностей и це­лей. Люди мирно сосуществуют, имея различные цен­ностные установки, но если способы реализации целей, избранные одним из них, наносят ущерб общему взаи­модействию или кому-то из его участников, возникают проблемы. Можно спокойно относиться к тому, что кто-то рядом с Вами совершенно безразличен к своим обязанностям, но когда он пытается часть своей работы переложить на Вас - возникает конфликтная ситуация.

Конфликты несоответствия, связанные с потен­циалами участников взаимодействия и их соответстви­ем предъявляемым к ним требованиям, могут прини­мать различные формы. Это возможно, когда кто-либо в силу некомпетентности или, например, физической неспособности не может вносить необходимый вклад в общее дело. Ситуации такого типа хорошо известны: неквалифицированный врач плохо справляется со свои­ми обязанностями: допускает ошибки, опаздывает и вызывает недовольство пациентов. Возникают кон­фликты.

Другая разновидность этих конфликтных ситуаций связана со значительным разрывом в интеллектуаль­ном, физическом или других потенциалах разных уча­стников взаимодействия. Ситуации подобного типа воз­никают в силу того, что общий результат деятельности складывается из суммы индивидуальных усилий, и «слабое звено» либо ухудшает общий результат, имидж клиники, либо даже становится помехой в каких-то действиях.

Возможны конфликты правил взаимодействия, связанные с любым нарушением принятых норм или установленных правил кем-либо из участников, если -это нарушение наносит урон нормальному взаимодейст­вию или отношениям людей. Сюда относятся ситуации разногласий из-за невыполнения людьми обязательств перед другими, нарушения общепринятого этикета или норм, принятых в данной профессиональной группе (медицинскую этику), превышения кем-либо своих прав и т.д. Подобные конфликты могут возникать и от стремления кого-то из участников взаимодействия к пересмотру правил и норм или к перераспределению власти или обязанностей: увеличению прав одних и уменьшению прав других, изменению правил в дейст­вующей системе и т.п.

По количеству участников в психологической литера­туре выделяют следующие виды конфликтов (схема 2):

— внутренний (внутриличностный) конфликт;

Схема 2 Классификация конфликтов по количеству участников

— межличностный конфликт;

— конфликт между личностью и группой;

— групповой конфликт.

Внутриличностный конфликтвозникает, когда перед человеком встает проблема выбора. Это спор между «хо­чу» и «нельзя», между «должен» и «не хочу», это борьба потребностей и социальных установок, желаний и огра­ничений, необходимости и возможностей. Задержаться на работе, как того требует производственная необходи­мость, или спешить домой, где требуется ваше присутст­вие? Устраиваться ли на работу, за которую много пла­тят, но она вызывает чувство отвращения? Если «за» и «против» для Вас равны, и Вы затрудняетесь сделать вы­бор, Вы столкнулись с внутриличностным конфликтом.

При потере трудоспособности вследствие травмы или тяжелого заболевания внутриличностный конфликт мо­жет выразиться в растущем несоответствии между по­требностями и снизившимися возможностями.

Если медсестре одновременно дают поручения стар­шая медсестра, врач и заведующий отделением, это мо­жет вызвать эмоциональное напряжение. Неумение разрешать внутриличностные конфликты ведет к нара­станию эмоционального напряжения. Человек либо разряжается на окружающих (тогда конфликт перерас­тает в межличностный), либо «уходит» в болезнь. Эти конфликты называются собственно психологическими, так как помощь в их осознании и решении - одна из основных задач психологического консультирования.

Наталья К. окончила клиническую ординатуру. Общий стаж работы стоматологом 17 лет. Около 12 лет проработа ла в клинике учебного института в стабильном трудовом кол­лективе с четко обозначенными параметрами деятельности. Для улучшения своего материального положения перешла на ра­боту в частную клинику, врачом терапевтического приема. Од­нако уже через 1,5-2 года работы в новых условиях стала быст­ро уставать, жаловаться на плохое самочувствие, появилась раздражительность, тревожность. Новый режим и условия ра-

боты: высокая интенсивность труда в строго нормированном и однообразно-напряженном режиме дня, с большой эмоциональной насыщенностью, работа с трудными пациентами, конфликт­ные ситуации с владельцами клиники - не медиками по профес сии — все эти моменты стали на ней сказываться. Появилась бессонница, случались приступы тахикардии, сопровождаемые общей потерей сил, безразличием к работе, к пациентам, внут ренней опустошенностью, переходящей в депрессию.

Дома стало все раздражать. Придя с работы, стремилась изолировать себя от родных и близких. Это, естественно, ос ложнило и личную жизнь. Муж настаивал на визит в Центр психического здоровья. Наталья отказывалась из-за боязни по­пасть в зависимость от медицинских препаратов и обещала са­мостоятельно найти выход из сложившегося положения. Нако­нец, она приняла решение уйти из клиники и сменить профес­сию, хотя бы на время, т.к. именно в своей практической дея­тельности видела причину случившегося. Сейчас Н. учится на рекламных курсах, увлечена клинической психологией, по кото­рой, надеется специализироваться в будущем, чувствует себя нормально, но возвращаться в стоматологию пока не решается.

Межличностный конфликт- конфликт между дву­мя, реже тремя или более личностями (где каждый -«сам за себя»). Он обычно возникает, когда люди имеют разные ценностные ориентации, интересы, потенциаль­ные возможности, взгляды на средства достижения цели и на правила взаимодействия, а также когда изменяют­ся личные взаимоотношения партнеров. Вертикальными называют межличностные конфликты, в которых субъ­екты конфликта стоят на различных ступеньках иерар­хической лестницы, следовательно, имеют различные права и полномочия. Го­ризонтальными конфлик­тами являются противоре­чия между равными по статусу оппонентами.

Схему межличностных отношений в лечебном уч­реждении можно предста­вить следующим образом:

Межличностные конфликты протекают по-разному в зависимости от отношений партнеров друг к другу. Если конфликтующие стороны положительно относят­ся друг к другу, то обе стороны пытаются найти конст­руктивное решение конфликтной ситуации. При нео­пределенном положительном или отрицательном отно­шении одного из партнеров к другому взаимоотноше­ния людей, вовлеченных в конфликтную ситуацию, долгое время могут находиться в неопределенном виде. Если же один из партнеров относится к другому поло­жительно, а другой к нему - отрицательно, то это «конфликт безысходности». Их взаимоотношения по­стоянно будут находиться в состоянии несовместимос­ти. Психологически острее этот конфликт воспринима­ет та сторона, к которой относятся негативно, хотя и другая сторона испытывает достаточное эмоциональное напряжение. Встречаются также ситуации, когда один и тот же человек вызывает к себе одновременно и поло­жительное, и отрицательное отношение. Всякое дейст­вие, направленное на сближение с ним, быстро оста­навливается, так как сближение вызывает усиливаю­щееся стремление уйти, разорвать с данным человеком взаимоотношения. Обычно амбивалентные (противопо­ложно направленные) чувства возникают у людей с не­осознаваемым внутриличностным конфликтом.

Если межличностный конфликт не разрешается тем или иным путем, его участники обращаются за поддерж­кой, вербуют себе сторонников, и конфликт перерастает в групповой или в конфликт между личностью и группой.

Конфликт между личностью и группой может быть следствием межличностного конфликта, когда один из участников нашел поддержку своей позиции: это мо­жет быть конфликт между пациентом и медперсона­лом, врачом и родственниками пациента и т.д.

Этот вид конфликта может возникнуть и тогда, ког­да личность не принимает групповые ценности, не при­держивается норм поведения, принятых в группе, не

удовлетворяет социальным ожиданиям группы, то есть приходит «со своим уставом в чужой монастырь».

Причиной конфликта между личностью и группой может быть одна из типичных ошибок при устройстве на новую работу, когда новый сотрудник переносит свои прежние стереотипы в новые условия: «А нас так учили!», «Ваши методы устарели!» и т.п.

Это также конфликт между руководителем и подчи­ненными, когда руководитель занимает авторитарную позицию, не считаясь с мнениями, желаниями, потреб­ностями работников.

Это может быть конфликт между творческой лично­стью и обществом.

Групповой конфликт может быть бытовым (между со­седями) и международным (война), сиюминутным (спор в очереди) и вечным (конфликт «отцов и детей»). Это рели­гиозные и национальные конфликты, а также конфлик­ты между научными школами или сотрудниками раз­личных отделений в больнице. Межгрупповой конфликт возникает между разными группами и между микро­группами внутри одного коллектива. Он может вспых­нуть между различными формальными группами (напри­мер: утренняя смена медицинского персонала может об­винить вечернюю смену в том, что та нарушает порядок в кабинете или занимает рабочие места дольше положен­ного), между формальной и неформальной (например: коллектив больницы считает, что администрация посту­пает несправедливо, и различными способами уклоняет­ся от выполнения распоряжений), между неформальны­ми группами (например: дедовщина в армии).

ДИНАМИКА КОНФЛИКТА

По степени остроты противоречий, которые возни­кают, конфликты могут быть подразделены следую­щим образом:

недовольство разногласия

противостояние спор

размолвка ссора

скандал вражда война

Недовольство — ощущение неудовлетворенности чем-то либо кем-то. Оно проявляется в мимике, жес­тах, интонации, иногда в высказываниях. Недовольст­во еще не конфликт, т.к. субъект не всегда осознает причину такого своего состояния - истинные противо­речия пока находятся на периферии сознания. Недо­вольство свидетельствует, что между субъектами по­явилось противоречие. Скрытое, и, следовательно, не­разрешаемое, оно, накапливаясь, обретает более четкие очертания и превращается в разногласие.

Разногласие ~ несходство во мнениях и взглядах, имеющих для субъектов личностный смысл. Разногла­сия осознаются и озвучиваются всеми или хотя бы од­ним субъектом конфликта. Если стороны не решают, как им преодолеть разногласия, через некоторое время наступает следующий этап развития конфликта - про­тиводействие (противостояние). Стороны уже осмыс­лили противоречия, каждый субъект знает, чего хочет (хотя иногда, только думает, что знает) и его желание достичь желаемого результата стремительно растет. Ес­ли стороны не находят или не могут найти конструктив­ного решения проблемы, возникает противоборство. Оно может проявляться в постоянных спорах, размолв­ках, взаимных оправданных или неоправданных обидах, разрыве отношений, судебных тяжбах, брани, скандалах вплоть до физического столкновения. Выйти из такого конфликта сложно, так как все интересы субъектов фо-

кусируются на конкретных словах и действиях, упуская из виду ситуацию. Это деструктивный (тупиковый) путь решения конфликта, т.к. каждая сторона, отстаи­вая свои интересы, не желает замечать и учитывать ин­тересы другой. Конфликтная ситуация, породившая конфликт в этом случае может не решиться никогда, т.к. взаимоотношения заходят в тупик. Здесь могут по­мочь либо время, либо грамотные посредники.

Конструктивное разрешение конфликта имеет по­ложительный эффект, потому что оба субъекта выхо­дят на новый, более высокий уровень отношений, по­скольку они научились учитывать интересы другого.

Для профилактики объективных причин конфлик­тов могут быть использованы управленческие методы оптимизации организационно-управленческих условий функционирования организации. Для устранения субъ­ективных конфликтогенных причин необходимо:

1. Владение навыками доброжелательного общения
с окружающими, особенно «трудными», конфликтны­
ми людьми, снижая до минимума риск спровоцировать
их на конфликт,

2. Уметь преодолевать собственное негативное отно­
шение к ситуациям в системе межличностного общения.

Основная задача врача-стоматолога состоит не в том, чтобы уйти от конфликта, который потенциально возможен во всех общественных отношениях и ситуа­циях внутреннего выбора, а в умении опознать кон­фликт и управлять им с целью получения наилучшего результата. Для анализа конкретного конфликта, его динамики важно выделить всех субъектов конфликта, а также субъекта, инициирующего конфликтное дейст­вие и доминирующего в этом действии. Причем, это не всегда один и тот же субъект. Спровоцировавший кон­фронтацию зачастую оказывается не ведущим, а ведо­мым. Только полностью осознавая ситуацию, можно приступать к ее решению.

Легче разрешить конфликтную ситуацию, чем кон­фликт. Если Вы готовы действовать конструктивно до того, как разгорелись эмоции, а истинные противоре­чия скрыты за личными оскорблениями и прошлыми обидами:

1. проанализируйте конкретную ситуацию;

2. выберите подходящую стратегию, оцените ее воз­
можные результаты и последствия;

3. примите решение о процедуре разрешения кон­
фликтной ситуации и приступите к ее реализации.

Выбираемая стратегия зависит от важности конкрет­ного решения, от оценки нужд и желаний всех субъек­тов конфликта, от стадии конфликта, а также от харак­тера эмоций, проявляемых в конфликте. В серьезные конфликты всегда вовлечены эмоции участников. Таким образом, одним из первых шагов к разрешению уже раз­горевшегося конфликта является снижение порождае­мых им отрицательных эмоций, как собственных, так и других людей. Для этого можно использовать вопросы рационально-интуитивного метода, разработанного аме­риканским ученым Джини Грехем Скоттом (табл. 1).

Таблица 1

Вопросы рационально-интуитивного метода

Вопрос к себе	Методики работы
1 .Являются ли эмоции причиной конфликта или препятствуют ли они его разрешению? Если да, то каковы эти эмоции:	Техника охлаждения эмоций обеих сторон, чтобы можно было выработать совместные решения (соглашения)
А) раздражение	Охлаждение или рассеивание раздра­жения происходит, если человека со­чувственно выслушивают, предоставляя выход гневу, устраняют недопонимания.
Б) недоверие	Недоверие преодолевается открытым обсуждением.
В) страх	Страх уменьшается при открытом обсуждении возможных последствий и поэтапных шагов (действий).

Продолжение табл.