Противопоказание к операции

Аденотомия аденотомом Бекмана

Наиболее распространённым и адекватным вмешательством являет­ся аденотомия аденотомом Бекмана — наиболее простой и безопасный вид хирургического вмешательства; используют также другие усоверше­нствованные конструкции аденотома (корзинчатый, с усиками).

Больной должен быть подготовлен психологически, информирован об основных этапах операции (для взрослого) и правилах поведения во время их выполнения. Должно быть получено письменное согласие на операцию (для детей согласие родителей).

Премедикацию определяют видом обезболивания, она должна включать атропин (для уменьшения саливации и как антидот), антигис-таминные препараты (противоотёчное, противоаллергическое, седа-тивное и противовоспалительное действие), седативные средства (диа-зепам, феназепам®). Интубационный наркоз при аденотомии отягощает операцию и добавляет существенные риски, не облегчая состояния ре­бёнка. В тех случаях, когда у больного имеются нервно-психические расстройства или родители ребёнка настаивают, операцию выполняют под наркозом.

Операцию в России производят преимущественно под местной ап­пликационной анестезией, однако, в последние годы в практику внед­ряется эндоскопическая аденоидэктомия под общей анестезией с визу­альным контролем с помощью эндоскопа, введенного в задние отделы полости носа.

Удаление всей глоточной миндалины, а не части её (как при адено­томии) в большинстве случаев нецелесообразно, поскольку оставшаяся после аденотомии часть миндалины у детей важна для поддержания им­мунитета.

Ход операции: аденотом вводят в носоглотку строго по средней ли­нии, затем продвигают кверху и кпереди до заднего края сошника, при­жимают верхнее ребро инструмента к куполу носоглотки. При этом аде­ноидная ткань входит в кольцо аденотома, быстро и резко продвигают аденотом вниз и кпереди, срезая аденоиды и выбрасывая их изо рта.У детей аденоидные разрастания иногда сочетаются с выраженной гипертрофией нёбных миндалин, в этих случаях производят одновре­менно тонзиллотомию и аденотомию.При наличии сумки Торнвальдта (в редких случаях) эндоназально с применением эндомикрохирургической техники рассекают или перфо­рируют её переднюю стенку, эвакуируют отсосом содержимое, затем с помощью микродебридера удаляют стенки, которые представлены плотной соединительной тканью.В раннем послеоперационном периоде больному показан покой, первые 2 ч голод, затем питьё комнатной температуры. Первые 2—3 дня режим домашний щадящий, ограничение физической нагрузки, иск­лючают острую, солёную и грубую пищу.

В нос в виде капель вводят сосудосуживающие, антисептические, противовоспалительные и регенерирующие препараты: оксиметазолин, биопарокс®, деринат и др.

Противопоказание к операции

Противопоказанием к операции являются состояния, которые при удалении аденоидов могут привести к развитию нёбно-глоточной недостаточности, когда не происходит полного смыкания мягкого нёба с задней стенкой глотки, что проявляется открытой гнусавостью и но­соглоточной регургитацией. К таким состояниям относятся явная или скрытая (подслизистая) расщелина мягкого нёба, на которую может указывать расщепление uvulae, а также данные пальпации, при которой выявляется V-образное расщепление заднего края твёрдого нёба.Причиной нёбно-глоточной недостаточности могут быть невроло­гические и нервно-мышечные аномалии, вызывающие атонию мышц мягкого нёба. При крайней необходимости в этом случае можно выпол­нить так называемую верхнюю аденотомию, когда оставляется некото­рый выступ на задней стенке глотки, обеспечивая закрытие глоточной занавески после хирургического вмешательства.

Гематологические противопоказания — анемия и нарушение гемос­таза, операция не должна производиться у больного с локальной или общей инфекцией, в этом случае она должна быть отсрочена не менее чем на 3-4 нед после эпизода инфекционного заболевания.

Аденотомию в большинстве лечебных учреждений выполняют под местной анестезией после премедикации бензодиазепинами в сочетании с анальгетиками. Однако существует мнение, что такое обезболивание лишь уменьшает интраоперационную боль и не способно качественно защитить ребёнка от психоэмоциональной травмы во время вмешатель­ства, поэтому в зарубежных странах, а в последние годы и в нашей стра­не операцию всё чаще выполняют под кратковременным наркозом.

Удаление аденоидов производят кольцевидным ножом (аденотом Бекмана), который бывает пяти размеров (№ 1 — наименьший, № 5 — наибольший); применяют также корзинчатые аденотомы, приспособ­ленные для того, чтобы не допустить аспирацию удалённой аденоидной ткани.

При выполнении операции под местной анестезией ребёнка фикси­руют простынёй и усаживают на колени помощника, при этом ноги ре­бёнка зажимают между колен, а руками удерживают его голову. Операцию выполняют с помощью аденотома Бекмана, размер ко­торого подбирают в соответствии с размером носоглотки больного; шпателем прижимают язык к дну рта. Аденотом вводят в носоглотку по средней линии и продвигают вверх к куполу носоглотки по заднему краю сошника, чтобы язычок не попал в просвет ножа, его вводят коль­цом в правую сторону.

Осложнения после операции

Операцию легко произвести с помощью длинных ножниц и зажимов Кохера, на край раны накладывают 4 кетгутовых шва с целью умень­шить толщину рубца при заживлении.

Осложнения после операции встречаются редко и выражаются в по­явлении попёрхивания в первые дни с последующим полным восста­новлением функции глотания.Операцию можно производить и другими инструментами, однако, при этом нужно учитывать реакцию тканей: лазерное отсечение мягко­го нёба даёт выраженную воспалительную реакцию и ведёт к образова­нию толстого рубца в области раны.Для устранения храпа во сне операции только на мягком нёбе не­достаточно, при хроническом тонзиллите, больших нёбных миндали­нах или очень маленьком расстоянии между мягким нёбом и задней стенкой глотки производят, кроме палатинотомии, удаление миндалин и сшивание кетгутом основания передней и задней дужек с обеих сто­рон. Этот этап операции позволяет раскрыть суженную часть глотки и тем самым устранить одну из причин обструкционного храпения во сне.Часто составной частью ронхопатии является сужение носовых ходов при искривлении перегородки носа, гипертрофическом рините или полипозе носа. В таких случаях обязательный этап операции — восстановление носового дыхания. Это может быть подслизистая ре­зекция перегородки носа, конхотомия, полипотомия и др.Первый вариант операции (палатинопластика): свободно может выполняться под местным обезболиванием. Другие варианты (с удале­нием миндалин, операцией в носу) выполняют под наркозом.Послеоперационный период такой же, как и после тонзиллэкто­мии: больному назначают щадящий режим питания, рекомендуется из­бегать физических нагрузок, назначают полоскание горла слабым раст­вором марганца и др.Успешность операции достаточно высока: среди 400 проопериро­ванных в клинике больных лишь у 3-х возникла необходимость повтор­ного вмешательства.