Кафедра психиатрии, медицинской психологии

Зав. Кафедрой: д. м. н, профессор Ю. В. Дроздовский

История болезни:

Сух Лидия Петровна, 64 года

Клинический диагноз:

Основной: Шизофрения. Среднепрогредиентная (параноидная) форма.

Сопутствующие заболевания:

Сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный;

Куратор:

Омск-2014

I.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1. ФИО: Сух Лидия Петровна

2. Пол: женский

3. Возраст: 64 года

4. Место работы, профессия, должность (инвалидность): инвалид II группы

5. Семейное положение: разведена

II. ЖАЛОБЫ:

На момент поступления 06.11.2013 г. пациентка предъявляла жалобы на боли в животе, «растет живот, беременная». На момент курации предъявляла жалобы на снижение слуха на левое ухо («наколдовала соседка по палате»), на «сломанную коленку-невролог молоточком ударил». Жалобы предъявляет не активно, боится, что ее подслушивают соседки, в присутствии лица нерусской национальности, рассказывать о себе отказывается, ссылаясь на то, что «они все ведьмы».

III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

По словам пациентки, родилась в Омской области, с. Новопокровка. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Воспитывалась в большой семье. Детский сад не посещала. В школе училась на «Удовлетворительно» и «Хорошо», отношения с учителями и одноклассниками были хорошие, посещала кружки. После окончания 8 классов школы, училась в ПУ, где получила специальность оператора ЭВМ. Долгое время работала оператором ЭВМ в военной части, затем несколько лет работала по специальности на заводе. В 1980 году по состоянию здоровья трудовую деятельность прекратила. С этого же времени и по настоящее время находится на пенсии по инвалидности.

Отношения с родителями складывались благоприятно. Несколько лет была замужем, разведена, причину развода не рассказывает. В настоящее время проживает с родной сестрой. Взаимоотношения в семье благополучные, отношения между родственниками близкие.

Жилищные условия удовлетворительные, питание адекватное. Не курит, алкоголь употребляет в небольших количествах.

Со слов пациентки себя характеризует как добрую, общительную, быстро привязывается к людям (на вопрос, если у нее друзья, отвечает «теперь вы мои друзья»), осторожная («везде ведьмы, соседи подслушивают»), любит петь, читать книги, смотреть телевизор, сочинять стихи, «обладаю способностью видеть левым глазом мертвецов».

В течение 15 лет страдает сахарным диабетом, по поводу которого применяет инсулин. В правонарушениях замечена не была.

Травм, операций не было. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

IV. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Пациентка больна с 1980 года, когда впервые была госпитализирована в психиатрический стационар, причины госпитализации- появление видений, каких не помнит, привезли родственники. В стационаре находилась длительное время, после выписки установилась длительная ремиссия. Амбулаторно принимала препараты (какие не помнит). Вторая госпитализация была проведена, примерно, через 10 лет в связи обострением заболевания (появились видения- «сосед ходил по балкону, гонял мышей, появилась мужчина с пистолетом, следил за ней; нарушился сон»). После стационарного лечения установилась длительная ремиссия, выписана на амбулаторное лечение. Принимала циклодол, галаперидол.

Настоящая госпитализация связана с обострением заболевания: «начал расти живот, связывает с беременностью» появились «подсказки в голове, которые говорят хорошее, песни в голове», видит людей закрытыми глазами, разговаривает с «двойниками людей, чувствует тени», по этому поводу обратилась к участковому терапевту, была госпитализирована в психиатрическую больницу.

V. STATUS PRAESENS:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Адекватно ориентирована в пространстве и времени. Кожные покровы телесного цвета. Влажность умеренная. Цианоза нет. Высыпаний на коже нет. Язык розовый влажный, обложен белым налетом. Склеры не изменены. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Периферические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены, подвижны, не спаяны между собой, эластичной консистенции. Щитовидная железа безболезненна, не увеличена, перешеек подвижный. Костно-мышечная система без особенностей. Периферических отеков нет.

Система органов дыхания: дыхание симметричное, ЧДД 18/мин., ритмичное. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Перкуссия легких: при сравнительной- определяется ясный легочный звук на симметричных участках; при топографической- границы легких, экскурсия в пределах нормы. Аускультация: дыхание везикулярное жесткое.

Сердечнососудистая система: периферические сосуды без изменений. Пульс на лучевых артериях: нормального наполнения, напряжения, 71/мин., ритмичный, одинаковый с обеих сторон. Артериальное давление 120/70 mm.Hg.st. Верхушечный толчок локализован в IV межреберье по среднеключичной линии, локализованный, умеренной силы. Аускультация: сердечные тоны ясные, ритмичные.

Система органов пищеварения: живот увеличен за счет ПЖК, симметричный, участвует в акте дыхания. Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Печень: размеры-I-9 см., II-8 см., III-7 см.; край печени острый, безболезненный, печень мягкой консистенции, поверхность гладкая. Желчный пузырь безболезненный. Селезенка: не пальпируется.

Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный, почки не пальпируются. Отеков нет.

Нервная система: реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет. Нистагм не обнаружен, конвергенция сохранена. Поля зрения сохранены. Объем движений глазных яблок полный. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц. Глазные щели одинаковы. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Язык по средней линии. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный. Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не выявлено. Сухожильные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов не выявлено. В позе Ромберга пациентка устойчива, координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют, вегетативных расстройств не выявлено.

Заключение: соматических и неврологических нарушений не выявлено, отмечается наличие нежелательных эффектов от проводимой терапии (увеличение языка и повышенное слюноотделение).

VI. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Общее впечатление о пациенте: внешний вид пациентки соответствует возрасту, опрятна, мимика активная, выражение лица адекватно ситуации, поза естественная, в разговоре настроена положительно, контакт хороший, в разговоре спокойна, на окружающих реагирует с подозрением, на вопросы отвечает по существу, речь спокойная, осиплость голоса.

Сознание: Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число

(ориентируется в календарном времени). Признаков фрагментарности мышления не выявлено. Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени

сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет. Эпизоды амнезий больная отрицает. Речь связанная, последовательная.

Заключение:Расстройств сознания не выявлено.

Восприятие: В сфере восприятия у больной отмечаются расстройства: она слышит «голоса, звучащие внутри головы», видит «двойников людей, разговаривает с ними».

Гипер-, -гипо- и парастезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные

ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла.

Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде сложных зрительных, слуховых галлюцинаций.

Память:

События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери, сестры возраст, даты их рождения, и.т.д. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.

Результаты психологических тестов для исследования памяти:

1. Словесно - логическая память сохранена. Больная дословно и в правильной последовательности излагает предложенный рассказ «голуби и галка».

2. Механическая память: воспроизвела предложенные слова со следующим результатом (кривая памяти – 6,8, 9,9)

3. Долговременная память: воспроизвела предложенные слова со следующим результатом – 2 ошибок.

Заключение: память сохранена

Внимание:

Беседы с больной продолжались до 1 часа и она не проявляла усталости. Во время разговора ответ на поставленный вопрос пациентка даёт достаточно быстро, повторение вопроса не требуется. Если возникает пауза в разговоре, то видно, что пациентка обдумывает ответ на поставленный вопрос, а не занята собственными мыслями, не имеющими отношения к теме разговора. Последовательное вычисление от 100 по 7:

93, 86, 69, 62, 55, 48, 41, 36, 29,….

Заключение: расстройств внимания не выявлено.

Интеллект:

Запас знаний широкий, хорошо ориентируется в литературе. Таблицу умножения помнит частично. Фразы «светлая голова», «каменное сердце», «железный характер», «работать с огоньком», «с корабля на бал» объясняет адекватно, по сути.

Заключение: снижения интеллекта не выявлено.

Мышление:

Тип мышления-конкретный. Пациентка в беседе в основном правильно использует термины, обозначающие конкретные предметы, лица. Больная с трудом использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые ею в большей степени последовательны. Отмечается склонность к соскальзыванию (резкий переход на другую тему) и патологической обстоятельности. Отвечая на вопросы, одинаковые ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью, пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения, высказываемые в беседе, логичны, правильно сформулированы.

Заключение: выявлены качественные нарушения мышления (соскальзывание, патологическая обстоятельность).

Эмоции:

Мимика и пантомимика у больной обычные. В разговоре больная настроена доброжелательно, настроение хорошее. Жалоб на злопамятность, нерешительность нет. Пребыванием в больнице не тяготится, так как понимает необходимость лечения заболевания. Скучает по близким.

Заключение: эмоциональная активность сохранена.

Воля:

Пациентка опрятна в прическе, одежде. В разговоре участвовала активно, задает встречные вопросы, проявляет интерес к беседе. В отделении с другими пациентами общается мало. Признаки катотонического синдрома (гримасничание, стереотипные движения и т.д.) отсутствуют.

Заключение: со стороны волевых качеств патологии нет.

Влечение:

Аппетит сохранен, про половые расстройства говорить отказалась. Сон не нарушен. Суицидальные мысли и поступки в анамнезе отсутствуют, следов самоповреждений не выявлено. Импульсивные влечения отсутствуют.

Заключение: нарушений влечения не выявлено.

Отношение больного к своему заболеванию: у пациентки отсутствует критика к своему заболеванию, состоянию. Осознает необходимость лечения, но не психического заболевания, а того заболевания, с которым поступила (см. Жалобы при поступлении).

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз «Шизофрения. Параноидная форма» поставлен на основании следующих симптомов: бред преследования: все окружающие подслушивают, колдуют в отношении нее, все нерусские ведьмы, колдуны); галлюцинации (видит двойников людей, общается с ними, видит мужчину с пистолетом, который ее преследует; слышит музыку в голове, левым глазом видит мертвецов).

Основной синдром- синдром Кандинского–Клерамбо (псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма, бред воздействия).

VIII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Диагноз «Среднепрогредиентная (параноидная) форма шизофрении необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Бредовое расстройство- психическое заболевание, характеризующееся наличием хорошо систематизированного, доминирующего бреда, но, в отличие от шизофрении, лишённого причудливости.

2. Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больной следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом с бредом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологии у больной являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации и бредовые идеи отношения, причем бред тесно связан с галлюцинаторными проявлениями. Кроме того, у больной имеются компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального галлюциноза с бредом.

3. Необходимо также дифференцировать данное заболевание от реактивных психозов. При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больной: ее галлюцинаторно-бредовые переживания никак не связаны с психотравмирующими обстоятельствами.

4. Другие формы шизофрении:

· Простой тип шизофрении- психическое заболевание, при котором присутствуют главным образом негативные шизофренические симптомы (такие как апатия, абулия, аффективное уплощение). Развивается обычно позже, чем гебефреническая и кататоническая, но раньше, чем параноидная.

· Кататоническая шизофрения- тип шизофрении, характеризующийся психомоторными расстройствами. Типичные симптомы для этого заболевания: чередующиеся ступор и возбуждение. При кататоническом ступоре больные могут находиться в одном положении тела часами и днями, не реагируя на внешний мир, даже находясь в физически неудобном положении. Во время кататонического ступора больные могут переживать видения фантастического содержания (онейроидный синдром), в которых являются главными героями. Речевое общение с больными во время ступора почти всегда невозможно.

IX. ЛЕЧЕНИЕ:

1. Режим наблюдения.

2. Медикаментозное лечение:

· Нейролептики- обладают общим механизмом антипсихотического действия:

Rp.: Triftazini 0,005

D.t.d. № 50 in tabl.

S.: По 1 табл. 3 раза в день.

Rp.: Haloperidoli 0,0015 (0,005)

D.t.d. № 50 in tabl.

S.: По 1 табл. 3 раза в день.

· Антидепрессанты: оказывает антидепрессивное, анксиолитическое, седативноедействие, уменьшает тревогу, страхи, депрессивные проявления.

Rp.: Amitriptylini 0,025

D.t.d. № 100 in tabl.

S.: По 1 табл. 3 раза в день.

3. Лечение Сахарного диабета: назначение инсулин по согласованию с терапевтом, эндокринологом.

4. Психотерапия. Проводятся ежедневные успокаивающие беседы, сочувственным тоном, необходимо повторять, что его переживания– следствие болезни, по возможности отвлекать от болезненных переживаний.

5. Реабилитация.

6. Диспансерное наблюдение после выписки. Постоянный прием психотропных препаратов.