О развитии супружеской терапии

Исторический обзор

Супружеская терапия - это психотерапевтическое лечение пациенток и па­циентов с психическими, психосоматическими, соматопсихическими заболе­ваниями, в котором участвуют оба супруга. Супружеская терапия отлична от консультирования супругов и партнеров, которое в первую очередь служит цели улучшения супружеских отношений.

И коли уж в этой главе супружеская терапия должна быть также описана исходя из психоаналитических воззрений, то речь все-таки не может и не дол­жна идти сугубо о понятии психоаналитически ориентированной супружеской терапии. Более того, психоанализ даже пребывал в затруднительном положе­нии после скептических высказываний Фрейда в 1912 году о своей «полной беспомощности» «в вопросах лечения родственников», а «на их индивидуаль­ное излечение» возлагал «уж вовсе малую надежду», и до настоящего момента, пока, к примеру, Фюрстенау (Fuerstenau, 1985) не постулировал «выбор опти­мально изменчивой системы отношений» как «решающей стратегической опе­рации психоаналитика».

Возникновение супружеской и семейной терапии уходит своими корнями в США и Великобританию XIX века, где деятели социальной сферы и психиат­ры работали с семьями в рамках благотворительных программ «Social work movement». Обзор на эту тему можно найти, к примеру, у Бродерика и Шредера (Broderickund Schraeder, 1981). Обердорф (Obemdorf, 1938) одним из первых провел психоаналитическое лечение супругов, речь идет, разумеется, о лечении обоих партнеров у одного и того же терапевта (ср. Kreische, 1986).

После Второй мировой войны на Западе, прежде всего в США и Великоб­ритании, началось стремительное развитие с возрастающим интересом психо­терапевтов из западных стран к исследованию супружеских отношений и се­мей. К психоаналитически ориентированным зачинателям этого направления в Соединенных Штатах относятся Акерман (Ackerman, 1958, 1959), Босормени-­Надь (Boszormenyi-Nagy, 1973), Боуэн (Bowen, 1976), Фрамо (Framo, 1965), Лидц (Lidz et al., 1957), Поль (Paul, 1967), Сандер (Sander, 1979), Шапиро (Shapiro, 1968), Стирлин (Stierlin, 1972а, 1972b), в Англии - в будущем теоретики объек­тных отношений и последователи Фернберна и Гантрипа, такие как Бентовим

– 475 –

(Bentovim, 1982), Дикс (Dicks, 1967) и Скиннер (Skynner, 1976), в Италии - Сельвини Палаццоли (Selvini Palazzoli, 1975), во Франции -Анзю (Anzieu, 1975), Лемар (Lemaire, 1979) и Ракамье (Racamier, 1980) и в немецкоговорящих стра­нах Баурильд (Baurield, 1980), Кауфманн (Kaufmann. 1975), Рихтер (Richter, 1970), Шперлинг (Sperling, 1982), Штирлин (Stierlin, 1977), Штроцка (Strotzka, 1979) и Вилли (Willi, 1975, 1978).

Некоторые из этих авторов остались на психоаналитических позициях, другие впоследствии отгородились от этого направления.

Одновременно возникали супружеские и семейные терапевтические груп­пы, основанные на системной теории и теории коммуникации, такие как рабо­чая группа Пало Альто в Калифорнии вокруг Бейтсона, Джексона, Хейли и Викланда (Bateson, Jackson, Haley, Weakland, 1956), которая открыла болезнет­ворное взаимовлияние в семьях, особенно специфичное в том случае, если кто-то из членов семьи страдает шизофренией. Впрочем, оно может отмечаться и при целом ряде других психических нарушений (Bateson, 1969; Berger, 1978; Watzlawick, 1968).

Вацлавик и ряд его коллег провели в этом же институте исследования по коммуникации и социальному взаимодействию. В Филадельфии Минухин и его коллеги разработали стратегию по лечению семей с психосоматическими заболеваниями и другими психическими нарушениями.

Число терапевтов и исследователей психоаналитической ориентации в об­ласти супружеских и семейных отношений безостановочно растет; в своей деятельности они полагаются на сформулированные немецким биологом Людвигом фон Берталанфи в 20- и 30-х годах основы «общей теории систем». Пос­ле того как в 1954 году было основана «Ассоциация общего системного исследования», входящее в «Association for the Advancement of Science», головную американскую организацию, в короткое время было рассмотрено применение теории систем в биологии, медицине, экологии, психологии, социологии, по­литэкономии, после чего она была интегрирована в эти науки. В супружеском и семейном контексте последовательное применение кибернетических моде­лей привело к развитию некоторыми терапевтами, в том числе и психоаналити­чески ориентированными, директивных методов терапии, которые находятся также под влиянием гипнотерапевта Эриксона (Erickson, 1976). Это привело к неминуемым, с точки зрения групповой динамики, процессам размежевания между «психоаналитиками» и «системщиками», которые продолжаются вплоть до настоящего момента, причем со стороны психоаналитиков «системщикам» приписывались манипуляции, низводящие пациентов до беспомощных объек­тов терапевтических трюков, в то время как системные терапевты, напротив, упрекали «психоаналитиков» в навязывании отсталой, механистической, ли­нейной модели причинности и постановке пациента в зависимость от терапев­та в результате неоправданно долгого процесса терапии.

– 476 –

Между тем можно выделить поведенческую, системно-структурную, ориентированную на развитие и жизненные переживания, а также психодинамическую школы. (Ciepka, 1994). В 80-е годы возникли первые попытки интеграции научных школ различной направленности (Fuerstenau, I979, 1983, 1984; Ciompi, I981, 1982; Strotzka, 1982; Buchholz, 1982; Simon, 1984; Baurield, 1985).

Для психоаналитической работы с парами фундаментальным трудом стали теоретические исследования брачного союза с точки зрения объектных отношений, проведенные Диксом в 1967 году. В психоаналитической теории объектных отношений оценивается влияние реального отношения человека к важным для него людям, служащим объектами отношения, на интрапсихическое, исследуются угасшие в памяти энграммы этих отношений (интрапсихические представления индивидуума) и, наоборот, влияние интрапсихических представлений на диспозиции восприятия, аффекта и поведения при общении с другими людьми. Дикс предложил понятие коллюзии (от лат. colludere - взаимодействовать, добиваться сыгранности). Коллюзия представляет собой вариант супружеских отношений, при котором неврозы партнеров подходят друг к другу, как ключ к замку. В немецкоговорящем пространстве (а именно в Цюрихе) концепция коллюзии была подхвачена Вилли (Willi, 1975, 1976) и расширена, в большей степени рассматриваясь с точки зрения динамики влечений.

Актуальное положение

Любое исследование брака и семьи уже невозможно представить без апел­ляции к теории систем, между тем она применяется все-таки более дифферен­цированно и ограниченно. Так, Штирлин указывает по этому поводу на то, что «имеются основания для уменьшения нашего системного оптимизма, так как нередко изменение, в силу ряда причин, ограничено или невозможно, посколь­ку оно может оказаться иллюзорным, нежелательным - и потому слишком опас­ным и ошибочным, и, наконец, поскольку оно может стать изменением не к лучшему, но к худшему».

Однако среди психоаналитиков сохранилась надежда обрести вместе с си­стемной теорией и подходящую парадигму, которая заменила бы часть тради­ционных, метафизиологических конструктов, таких как, например, понятие энергии, «заимствованных из образцовых представлений нейрофизиологии, гидродинамики и механики, лишенных, впрочем, хоть сколько-нибудь значи­мого смысла» (W. H. Koenig, 1983, с. 27).

Первостепенным была бы при этом замена слишком размытого понятия «психическая энергия» понятием информации. «В результате больше не возни­кало бы попыток исследовать потоки энергии в неком «психическом аппара­те», вместо чего исследовались бы усвоение, переработка, сохранение инфор­мации или информационный обмен в процессе коммуникации» (W. H. Koenig).

– 477 –

Многими авторами высказывается озабоченность одномерностью осново­полагающей системной теории, «которая предлагает вынести за скобки дей­ствие неосознаваемых фантазий и общественных условий на семейную жизнь и сконцентрироваться исключительно на происходящем "здесь и теперь" (Lueders, 1983, с. 466)

Несмотря на подобные возражения, при комплексном рассмотрении, по­жалуй, неоспоримо, что в естественных и социальных науках системная тео­рия пришла на смену линейному каузальному мышлению классической физи­ки (а также обширных областей классического психоанализа), которое, согла­сно Берталанфи, и без того годится лишь для исследования взаимосвязей, в том случае если имеется «неорганизованная сложность». Комплексная струк­тура образа жизни и социальные системы характеризуются их «организован­ной сложностью», которые легче понять, используя системное мышление.

Системный базис в классическом психоанализе, какой мы видим, к приме­ру, во второй структурной модели, где понятие гомеостаза располагается меж­ду Эго, Ид, Суперэго и Окружающим миром, возможно, облегчил бы интеграцию системных подходов в психоанализ.

Правда, кроме прочего, в теории объектных отношений психоанализ из­бирательно занимается интрапсихическими представлениями (энграммами) детского опыта в области социального взаимодействия в семье, вопросами их дальнейшей внутренней переработки и последующего воздействия, во время супружеской и семейной терапии указывает на значение как более ран­них, так и актуальных на данный момент семейных отношений для психосо­циального развития индивидуума в течение всей жизни (Kaufman, 1986). Здесь можно попытаться описать интрапсихические представления как подсисте­му системы «индивидуум», которая является составной частью супрасистемы «семья», включенной, в свою очередь, в супрасистему «общество» (Krei­sche, 1985), а системно-теоретический путь рассмотрения без труда связать с психоаналитическим. При этом фокус внимания терапевтов, ориентирован­ных на системный подход и информационную теорию, направлен на резуль­тат взаимообмена между системой «индивидуум» и супрасистемой «семья», в то время как психоаналитики концентрируют свое внимание на системе «индивидуум» и ее подсистеме - интрапсихических представлениях. Интег­рация обоих основ ведет к возможности комплексного рассмотрения, при котором могут быть приняты во внимание взаимовлияния окружающего мира (общества), семьи, в которой человек воспитывался, и семьи, в которой чело­век живет в данный момент, индивидуума и интрапсихических представле­ний (рис. 1). Задача психотерапевта при определении показаний к терапии состоит в выборе оптимально изменяемой системы отношений (Fuerstenau, 1985), которую он подчеркивает при своей работе с данным пациентом в оп­ределенный момент лечения, в то время как при работе с другим пациентом,

– 478 –

страдающим нарушением другого рода и находящимся на ином этапе тера­пии, во внимание в большей степени принимается другой фрагмент системы (Fuerstenau, 1994).

Психохогенные заболевания идут рука об руку с нарушениями переживаний и поведения, часто приводящими к нарушениям отношений. Они характеризу­ются повторяющимися дисфункциональными вариантами поведения и соци­ального взаимодействия. Такие нарушения отношений особенно ярко проявля­ются в тех семьях пациентов (настоящих и прежних), в которых имеют место максимально тесные и интенсивные социальные контакты. Отягощенность суп­ружеских и семейных отношений, в свою очередь, оказывает влияние на пси­хические заболевания и может как усилить, так и стабилизировать их симпто­мы. Вероятно, по этой причине супружеские пары с невротическими проблемами у партнеров большей частью страдают психическими или психосомати­ческими симптомами средней или сильной степени тяжести (Kreische, 1992). Зенф (Senf, 1987) обнаружил, что конфликты между партнерами ухудшают про­гноз пациентов с психическими заболеваниями. Кроме того, невротические конфликты между партнерами и сопутствующее им хроническое напряжение ведут к возникновению заболеваний у других членов семейной системы, в пер­вую очередь, у прежде здоровых детей.

Рис. 1. Сопоставление семейной и супружеской терапии, психоанализа и интегративного подхода

Личностные нарушения (даже на невротическом уровне) не ведут сразу же к появлению психических или психосоматических симптомов. Этот путь го­раздо более извилист. Невротические изменения характера приводят к наруше­ниям отношений, и уже отягощенность этими нарушениями ведет к болезненным симптомам (Kreische, 1992).

– 479 –

Знаковые жизненные события (например, беременность, роды, смена про­фессии, переезды, болезни или уход из жизни близких) у любого человека мо­гут стать причиной идентификационных кризисов и нарастания paздраженности между супругами. Обычно в таких ситуациях у некоторых или у всех чле­нов семьи, имеющих отношение к этой ситуации, возникает регрессия в отно­шении службы своего Я, в результате которой становятся возможными процес­сы адаптивного изменения структуры и прогрессивный переход в новую ста­дию развития (как у индивидов, так и в супружеских отношениях и в семье).

В том же случае, если значительные нарушения уже имели место в ходе развития личности или же новый шаг в развитии не может быть совершен вслед­ствие непосильных жизненных тягот, имеющихся на данном этапе, возникает патологическая регрессия. В таких случаях адаптивное изменение структуры затруднено или невозможно. Вместо этого у причастных к ситуации супругов развивается характерный стереотипный, дисфункциональный паттерн пережи­ваний и социального взаимодействия, который часто закрепляется и становит­ся необратимым. Такого рода нарушениями мы занимаемся в ходе супружеской терапии.

При расстройствах личности происходит закрепление дисфункционально­го стереотипного паттерна поведения и переживаний индивидуума вследствие актуализации индивидуальных защитных механизмов. В партнерских, да и дру­гих межличностных отношениях, формируются компромиссные образования, также по сути являющиеся защитными механизмами. При этом некоторые люди, в результате взаимообмена вербальными и невербальными знаками и сигнала­ми, находят такую форму общения друг с другом, которая способствует защите отдельных членов семейной или групповой системы от нежелательных состо­яний и одновременно гарантирует прочность системы (Heigl-Evers, 1967; Bracher, 1967; Mentzos, 1976).

Особенно прочным вариантом компромиссных образований являются кол­люзии у супругов, которые нередко развиваются в процессе многолетнего вза­имодействия друг с другом.

Вилли описывает нарциссические, навязчивые и истерические коллюзии. При этом оба партнера находятся примерно на одном и том же уровне фикса­ции своих патологических влечений («прямые коллюзии»). Отношения по типу «ключ - замок» формируются в таких коллюзиях в результате перенятия про­грессивной позиции одним партнером и регрессивной позиции другим. При перекрестных коллюзиях (Koenig und Kreische, 1985a, 1985b, .1994) уровень фиксации влечений является различным, как, скажем, при коллюзии между истеричной супругой с латентными навязчивостями и страдающим навязчиво­стями супругом с латентной истерией. В данном случае желания и импульсы, которые являются для одного партнера настолько пугающими, что остаются в области бессознательного и сдерживаемого, являются осознанными у другого

– 480 –

партнера, даже, более того, лежат на поверхности и соответственно могут быть им реализованы, и наоборот. Таким образом, каждый из партнеров может одновременно бороться с проблемами другого и получать удовольствие.

Системные терапевты, техника которых заключается в изменении присущих браку стереотипов, с тем чтобы свести на нет порожденные этими стерео­типами симптомы, также работают над такими компромиссными образования­ми. Концепт психосоциальных компромиссных образований, правда, пока вы­ходит за рамки системного подхода, когда речь заходит об интрапсихических представлениях при восприятии и описании исследованных межличностных феноменов. Системные терапевты, напротив, направляют свое внимание на ярко выраженные феномены социального взаимодействия. Этим подход системных терапевтов напоминает феноменологически-описательный психиатрический подход. Психоаналитический концепт психосоциальных компромиссных об­разований не находится в противоречии с этими углами зрения, а расширяет их за счет интрапсихического измерения.

2. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

На практике среди терапевтов, занимающихся супружеской и семейной терапией мы видим много эклектиков. Так, скажем, Шперлинг (Sperling, 1982, с. 13) в своей книге, посвященной семейной терапии, ориентированной на несколько поколений, подчеркивает: «Мы не верим в справедливость одной какой-то одной теории, но используем другие, в которых можем ее приме­нить». Гипнотерапевт Эриксон, который никогда не участвовал в разработке какой-то определенной теории и осложнил тем самым попытки причислить его к какому-либо направлению, эмоционально обращается к «верующим» и приверженцам тех или иных школ среди психотерапевтов. «Я излечил уже много недугов и при этом каждый раз изобретал новый способ лечения», - рассказывает он участникам своего знаменитого обучающего семинара (Zeig, 1980, с. 133). А на другом полюсе терапевтического спектра представитель­ница психоаналитического направления Баурильд (Baurield, 1980) критикует все терапевтические техники как манипулятивные и постулирует вместо это­го диалектически-терапевтическую установку для аналитиков, работающих с парами и семьями.

В поведенческой супружеской терапии используются следующие терапев­тические техники: поведенческий анализ системы супружеских отношений (вза­имодействие с проблемами, идентификация сильных и слабых сторон партне­ра), повышение психологической грамотности, тренинг коммуникативных спо-

– 481 –

собностей, содействие специфической поведенческой компетенции (Bornstein und Bornstein, 1993; Falloon, 1989, 1993). Подробней эта тема рассматривается в главе, посвященной поведенческой терапии.

Ниже, в общих чертах, и согласно двум важнейшим базисным учениям (пси­хоанализу и теории систем), мы рассмотрим некоторые важные концепты и лечебные приемы, применяемые в супружеской терапии. Разумеется, сделать в рамках этой книги хоть сколько-нибудь полный обзор не представляется воз­можным. Вероятно, заинтересованному читателю было бы полезно обратиться к цитируемой нами литературе.