Глава 9. Основные принципы нейропсихологической диагностики

Одним из наиболее важных разделов нейропсихологии явля­ется диагностика нарушений речевой и других ВПФ. Без постанов­ки правильного диагноза невозможно определить адекватные — патогенетически обоснованные — методы работы по устране­нию нарушений ВПФ. Патогенетическое обоснование методов вытекает из дифференциации симптомов на первичные и вто­ричные, из установления характера из взаимоотношений, т.е. из факторного анализа синдрома.

Принципы и методы нейропсихологической диагностики де­тей и взрослых во многом совпадают, но вместе с тем имеет важ­ные различия. Основной причиной этих различий является то, что те ВПФ, которые у взрослых имеют достаточно завершенную психологическую структуру и определенную мозговую локализа­цию, у детей находятся в стадии формирования. В их осуществ­лении принимает участие гораздо большее число мозговых зон, чем у взрослых. Иначе говоря, ВПФ у детей имеют более развернутую структуру и более разветвленную мозговую локализацию. Вместе с тем целый ряд функций созревает у детей рано. Поэто­му их мозговая организация даже в дошкольном возрасте совпа­дает с той, что характеризует мозговую деятельность взрослых.

В нейропсихологической практике используется система ди­агностических методов, охватывающих как предметный уровень психической деятельности, т.е. различные виды гнозиса и праксиса, так и абстрактный (символическая деятельность). По те­ории А.Р. Лурии, при локальных поражениях мозга первично страдает уровень гнозиса и праксиса, а символический поража­ется вторично — системно, поскольку его состояние зависит от состояния соответствующих видов гностико-праксического уровня. Например, согласно представлениям нейропсихологии, при поражении зоны локализации артикуляционного праксиса страдает понимание речи, письмо и чтение. Эти высшие виды психической деятельности считаются зависимыми от артикуля­ционных подкреплений, которые расцениваются как предпо­сылки к овладению языком.

Методы диагностики нарушений ВПФ разнообразны. Сущест­вуют различные диагностические системы. Наиболее широко используется система нейропсихологической диагностики, со­зданная А.Р. Лурией Процедура ее трудоемка и требует после­дующего системного (факторного) анализа выявленной симпто­матики, ее дифференциации на первичную и вторичную.

Подготовка к обследованию всегда начинается с беседы. Ее цель — выслушать жалобы пациента, а также выявить методом наблюдения в ситуации обследования особенности его поведе­ния, степень критичности, активности, контактности, наличие или отсутствие признаков левшества, амбидекстрии и прочее.

Основную часть диагностической системы составляют тесты, которые подробно описаны А.Р. Лурией в монографии «Высшие корковые функции человека». Имеются зарубежные и отечест­венные модификации (переработки) этой системы. Одна из них выполнена В.М. Шкловским, Т.Г. Визель, Г.М. Носановской в Московском Центре патологии речи и нейрореабилитации. Раз­вернутое описание нейропсихологической диагностики детей дано в пособии А.В. Семенович «Нейропсихологическая диаг­ностика и коррекция в детском возрасте» (2002). Систематиза­ция методов нейропсихологической диагностики и их анализ сделаны Л.И. Вассерманом, С.А. Дорофеевой, ЯЛ. Меерсоном, И.М. Тонконогим. Далее приводится таблица топической диагностики мозговых дисфункций у детей, составленная по данным Разных авторов. Она ориентирует на то, с какого возраста можно считать функцию несозревшей или пострадавшей.

Таблица

Зоны функциональной недостаточности в мозге и патологическая симптоматика	Возраст, с кото­рого диагности­руется нарушение
Височная доля D п/ш
Неречевая слуховая агнозия неспособность или затруднения в распознавании неречевых шумов (скрипы, стуки, шуршания, гудки, «голоса» животных и т.п.)	0,5-0,8 года
Височная доля S п/ш
Речевая слуховая агнозия неспособность или затруднения в распознавании на слух слов при неспособности узнавать неречевые шумы	с 1—1,5 лет
Нарушения фонематического слуха — неспо­собность дифференцировать по заданию зву­ки речи, слоги и простые слова с дискретны­ми* фонемами (каша — Маша, рак — лак)	с 2,5 лет
Трудности дифференциации знакомых слов с оппозиционными фонемами	с 4—4,5 лет
Неспособность выделять первую букву в слове	с 5—5,5 лет
Теменная доля, премоторные зоны D п/ш
Апраксия еды, одевания и других бытовых действий (беспорядочные, некоординиро­ванные движения, часто плохо регулируе­мые и контролируемые)	с 2,5—3 лет
Теменная доля S п/ш
Мануальная (кистевая и пальцевая) апраксия ошибки в воспроизведении поз, перебор, по­иски поз, неточность, диффузность действий	с 4—5 лет
Кинетический праксис воспроизведение се­рий поз, например «кулак-ладонь-ребро»	с 7 лет
Оральная апраксия (неспособность подуть, пощелкать, поцокать по заданию)	с 3-3,5 лет

* Дискретные, те неоппозиционные фонемы

Артикуляционная апраксия нарушения звукопроизношения при сформированном фо­нематическом слухе («моторная» дислалия, по Б.М. Гриншпуну)	с 4—4,5 лет
Затылочная доля D п/ш
Трудности и ошибки в узнавании реалисти­ческих предметных изображении	с 2,5—3 лет
Трудности узнавания стилизованных изо­бражений (по типу «мультиков»)	с 3 лет
Трудности узнавания перечеркнутых и зашумленных изображений	с 5 лет
Трудности запоминания букв при отсутст­вии буквенной агнозии	с 5 лет
Теменно-затылочная область D п/ш
Зрительно-образная апрактагнозия отсутст­вие попыток рисовать простые предметы (домик, машинку, человечка)	с 4,5 лет
Оптико-пространственная и конструктив­ная деятельность	с 8—9 лет
Восприятие сюжетных картин	с 6—7 лет
Теменно-затылочная область S п/ш
Конструктивно-пространственная апракто-агнозия неспособность построить башенку из 4 кубиков, собрать пирамидку	с 3,5 лет
Неспособность освоить доску Сегена, выкла­дывать простой рисунок (мозаика, лего и пр.)	с 4,5 лет
Лобные доли
Неспособность классифицировать знакомые предметы (люди, вещи, животные, расте­ния) по группам	с 4,5 лет

Непонимание слов с пространственным и количественным значением (далеко-близко, много-мало и пр.)	с 3,5—4 лет
Выкладывание по порядку серии сюжетных картин	с 7-8 лет

Условные обозначения:

S (senistrum) п/ш — левое (доминантное по речи) полушарие.

D (dextrum) п/ш — правое (субдоминантное по речи) полушарие.

Обобщения по приемам нейропсихологической диагностики применительно к детям наиболее доступно для практического использования сделаны Э.Г. Симерницкой (ученицей А.Р. Лурии). Ниже приводится сводная схема предлагаемых ею конк­ретных методов нейропсихологической диагностики детей до­школьного и младшего школьного возраста

Для ориентации в том, правильно ли шло созревание той или иной функции, приводятся схемы последовательности освоения детьми звеньев, из которых эти функции складываются. Такие схемы не только позволяют «отследить» алгоритмы развития той или иной речевой функции, а следовательно, вовремя принять необходимые меры по коррекции развития, но и облегчают вы­бор методов ближайшего и более отдаленных зон развития в со­ответствии со спецификой нарушения у каждого конкретного ребенка

Как можно видеть, в схемы формирования той или иной ре­чевой функции включено максимальное число базисных функ­ций, которые в психическом онтогенезе составляли основу для ее формирования. В рамках понимания речи базисные звенья — это способность к различению неречевых шумов (природных, предметных, музыкальных), из которых потом отбираются по­лезные для восприятия речи признаки. Учитывая это, овладение пониманием речи следует рассматривать как ведущее начало от операций неречевого слуха. В рамках устной речи базисные звенья представлены еще более далекими от речи навыками, но имеющими к ней отношение сомато-пространственным праксисом, праксисом корпуса, кистевым, пальцевым, оральным, а затем уже артикуляционным.