Шизотипическоеличностное расстройство

Шизотипическое личностное расстройство было впервые включено в DSM-III (1980). Это единственное личностное расстройство, определенное эмпирически на основе генетического отношения к нарушению первой оси-шизофрении. Симптомы расстройства напоминают шизофренические, но выражены в меньшей степени и оказывают менее тяжелое воздействие на социальное и профессиональное функционирование. Шизотипическое личностное расстройство перекрывается с позитивными симптомами шизофрении, в то время как шизоидное личностное расстройство перекрывается в большей степени с негативными симптомами.

Введение в классификационную схему шизотипического личностного расстройства связано с попыткой ограничить расширенную диагностику шизофрении. Имеется большое количество психических нарушений, которые протекают с картиной, напоминающей шизофрению, но имеют благоприятные исходы и разное течение. Лица с шизотипическим личностным расстройством производят достаточно странное впечатление не только на специалистов, но и на обычных людей. Окружающим они кажутся необычными и несколько нелепыми. Их своеобразие находит отражение во внешнем виде, одежде, в манерах и стиле поведения; особенностях межличностных контактов. Для них характерно магическое мышление, часто возникающие странные идеи и кратковременные идеи отношения. Например, у них возникает впечатление, что на них неспроста обращают внимание, но спустя некоторое время эти мысли теряют свою актуальность, и они переключаются на что-то другое. Типичны различные иллюзорные восприятия, парэйдолии, фантастическая переработка воспринятой информации.

У биологических родственников лиц, страдающих шизотипическим личностным расстройством, нередко диагностируют шизофрению. Количество родственников с выявленной шизофренией у них встречается значительно чаще, чем у респондентов здоровой популяции.

При шизотипическом личностном расстройстве мышление и коммуникация с людьми могут быть нарушенными. У этих людей часто возникают эмоциональные состояния, которые проявляются неожиданными аффектами гнева, раздражения, подозрительности. Для них характерно выраженное суеверие, отнесение себя к "отряду" ясновидящих, способных предсказывать какие-то события.

Внутренний мир заполнен различными фантазиями и аутистическими переживаниями. В нем существуют воображаемые отношения с придуманными и реальными людьми. В этих отношениях могут присутствовать различные страхи, наличие которых прослеживается с детского возраста.

Речевая продукция проявляется особым стилем разговора, не совсем понятным для окружающих, особенно в тех случаях, когда люди хорошо не знают носителя расстройства и к его особенностям не привыкли. Окружающие обращают внимание на неадекватность их поведения. Они могут совершать трудно прогнозируемые поступки, которые вызывают раздражение.

Ряд черт, свойственных пограничному личностному расстройству, можно обнаружить у лиц с шизотипическими нарушениями. Характерно чувство одиночества; отсутствие друзей, трудности в установлении близких отношений, колебания настроения. Иногда лица с шизотипическим личностным расстройством одновременно имеют два диагноза: пограничное и шизотипическое личностные расстройства.

У лиц с этим нарушением могут возникать формальные нарушения психотического уровня, которые проявляются симптомами, имеющими краткую длительность. В перечень этих симптомов входят: состояния, при которых идеи отношения приобретают более выраженный характер, развивается депрессия или ангедония. Депрессия может напоминать развитие большого депрессивного эпизода. В этих случаях возможна постановка двойного диагноза.

В отличие от шизофрении при шизотипическом личностном расстройстве не существует прогредиентность нарушений.

Расширенная диагностика психических заболеваний требует от специалистов умения отграничивать психическое заболевание от личностного расстройства. Существующая в современных условиях возможность как гипердиагностики, так и гиподиагностики психического заболевания велика. Причём более опасным является вариант поспешного "наклеивания" пациенту ярлыка психического заболевания, приводящего к серьёзным социальным последствиям. Существуют виды личностных нарушений, при которых диагностические ошибки более вероятны.

Так, например, вероятность ошибки при диагностике представленных в кластере А параноидных, шизотипических и шизизоидных нарушений будет нарастать по мере продвижения от параноидного к шизотипическому нарушению. То есть, больше всего ошибок совершается специалистами при квалифицировании шизотипического нарушения. Если при установлении параноидного расстройства мнения специалистов могут разделяться, то при наличии шизотипического нарушения у большинства пациентов будет диагностировано психическое заболевание. В связи с этим необходимо помнить, что выделение в отдельную группу шизотипических расстройств было обусловлено необходимостью создания определённой ниши для людей, выражающих себя таким образом, что риск "приобрести" психиатрический диагноз эндогенного заболевания с плохим прогнозом у них более вероятен, чем у других. Учёт этого положения особенно важен в связи с отсутствием в классификации DSM-IV простой формы шизофрении, что позволяет хотя бы на какое-то время отнести многих пациентов в группу шизотипического личностного расстройства.

Fairbairn (1952) и Guntrip (1968), используя психоаналитический подход, внесли вклад в описание симптомов шизотипического расстройства и в понимание его механизмов.

Kety (1971) описал напоминающее шизофрению состояние, которое не было столь тяжелым. Оно было вначале названо "пограничной шизофренией", в последствии термин был изменен, с целью избежать аналогии с пограничным личностным расстройством.

Шизотипическое личностное расстройство присутствует в DSM-IV-TR. Американская Психиатрическая Ассоциация выделяет это нарушение на основании опыта наблюдения многих пациентов с признаками, соответствующими этому расстройству, и которые в течение длительного периода жизни не обнаруживали нарастания симптоматики и каких-либо добавочных нарушений и появления негативных симптомов. Эти признаки не имели прогредиентного развития.

Основной целью диагностики шизотипического личностного расстройства является стремление уйти от стигматизации большого количества пациентов, неоправданное отнесение которых к шизофрении привело бы к ряду отрицательных социальных последствий, касающихся их профессиональной деятельности, семейных, дружеских и производственных отношений.

Шизотипическое личностное расстройство характеризуется наличием дефицита межличностных отношений, особенностями формирования мышления, внешнего вида, и поведения. Расстройство диагностируется с 18-ти лет на основании ряда признаков, наличие пяти из которых считается достаточным для постановки диагноза:

1. Наличие идей отношения, не носящих бредового характера. В отличие от бредовых идей отношения к механизмам их возникновения не относятся такие механизмы формирования бреда, как приступ бреда – Wahnlinfall и бредовое восприятие – Wahnwahrnehorung (Schnei-der,1966). Идеи отношения характеризуются относительной нестойкостью, сменой объектов, по отношению к которым они возникают, возможностью переключения на другие объекты. К этим идеям может появляться критическое отношение, что отсутствует при бредовых идеях.

2. Выраженная социальная тревога. Проявляется в четко представленном социальном дискомфорте в межличностных ситуациях прямых и косвенных контактов с незнакомыми или малознакомыми людьми. Шизотипическим личностям могут быть присущи черты личностного расстройства избегания, хотя первые, в отличие от вторых, не стремятся даже к безопасным социальным контактам, которые не являются для них потенциально желаемыми.

3. Шизотипических и шизоидных личностей объединяют необычные, странные убеждения, верования, не соответствующие данной культуре. Например, объяснения психических нарушений овладением духами, наведением порчи, бросанием дурного взгляда.

К третьему признаку относится также магическое мышление, в процессе которого придается большое значение определенным символам, значение которых выходит за пределы общепринятого, имеет лишь личностно понимаемое содержание. Магическое мышление существенным образом отличается от других видов мышления (формально-логического, наглядно-образного и пр.), имеет другие параметры и представления, оказывает значительное влияние на поведение, на содержание психики, создает свою картину внутреннего мира и структуру ментального поля. В определении отношений между людьми и, прежде всего, отношения их к себе особый смысл придается предугадываниям, предчувствиям, предзнаменованиям. С точки зрения обычной логики эти явления трудно объяснимы. К ним относится также подозрительность, склонность к суеверным трактовкам происходящего, вера в ясновидение, телепатия, или наличие так называемого шестого чувства. Эти переживания носят у лиц с шизотипическим личностным расстройством не абстрактно-теоретический, а конкретный характер, который непосредственно соотносится с реальной жизнью. Пациенты чувствуют в себе способность определенным образом влиять на окружающих, например, передавать им некоторые свои убеждения. Тем не менее, они не используют эти особенности для привлечения к себе внимания, не стремятся казаться необычными, они так живут, так думают и чувствуют. Выражение, что другие могут чувствовать их чувства и эмоции является для них не метафорическим, а конкретным. В более молодом возрасте, когда шизотипическое личностное расстройство еще не диагностируется, эквивалентом этого признака у детей и подростков является наличие необычных, вычурных патологических фантазий и сверхзанятость размышлениями на какую-то определенную тему. Это может находить выражение в определенных действиях, например, придумывании какой-то игры, рисунках, персонажи которых, с одной стороны, живут самостоятельной жизнью, а, с другой, – отражают события, происходящие в виртуальном мире.

4. Необычные переживания, связанные с восприятием. К этим состояниям относятся псевдоиллюзии, которые часто называют парэйдолиями. Они заключаются в способности человека в очертаниях реальных предметов видеть различные образы других предметов, фигур, животных, людей. Иллюзорное восприятие сопровождается критикой и пониманием того, что это своего рода придумка. "Я так это вижу" – говорят пациенты. Такие восприятия возникают очень легко, и внимание пациентов может надолго сосредотачиваться на них. Это вызывает большой интерес. В момент переживания псевдоиллюзий в присутствующих картинах видится нечто большее, какой-то фрагмент сюжета воспринимается по-другому, схватывается больший смысл, чем тот, который обычный человек извлекает из воспринимаемого.

К необычным переживаниям, связанным с измененным восприятием, относятся ощущения присутствия кого-то или чего-то, например, в действительности отсутствующего в данный момент человека. Понимая на рациональном уровне происходящее, иногда они превращают ситуацию в своего рода игру, пытаясь устанавливать с реально отсутствующим человеком особую форму контакта. Возможно чувство присутствия умерших людей, троллей, домовых, отражающее содержание фантазий детского возраста. "Я чувствую, что моя умершая мать находится в комнате вместе со мной", – говорит такой пациент.

5. Странное, эксцентрическое поведение, проявляющееся во внешнем виде, неряшливости в одежде, манерности, разговоре с собой. Разговор с самим собой отражает выраженную представленность аутистического мышления. Характерна манерность в поведении. Такого рода явления происходят без значительного отрыва от реальности, с легким переключением на контакты с другими, отсутствием затруднений в ответах на вопросы.

6. Отсутствие близких друзей, которым они доверяют. В этот перечень не входят близкие родственники и члены семьи.

7. Необычный язык. Странная, нечеткая, слишком абстрактная, отвлеченная по содержанию, обедненная речевая продукция, касающаяся небольшого количества тем, относительно мало привязанных к реальности. Продуцируемая информация часто неинтересна окружающим, особенно в случае рассуждений на темы реальной жизни. Ассоциативные процессы не нарушаются.

8. Неадекватный ситуации, суженный аффект, основанный на неконгруентности (негармоничности) эмоциональных состояний и отсутствии соответствующего эмоционального и мимического отклика. Желаемые ожидаемые эмоции могут отсутствовать, не проявляться вообще или носить неожиданный характер, выражающийся в неадекватных ситуации жестах, выражениях лица. Затруднения эмоционального контакта вызваны преобладанием фиксации на внутренних процессах, на содержании продукции воображения. Отсюда ощущение, что они лишь формально участвуют в непосредственно происходящих с ними событиях.

9. Подозрительность, достигающая уровня патологизирования. Иногда для обозначения этого состояния используют термин параноидная идеация. Часто употребляемый сегодня термин "паранояльный" постепенно уходит со сраниц литературы. Параноидная идеация исключает галлюцинаторные расстройства. Подозрительность приводит к еще большему ограничению межличностных контактов, это особенно относится к лицам, вовлеченным в параноидную идеацию.

В монографии P. Kernberg et al. (2000) шизотипическое расстройство разделяется на две формы: негативная и позитивная шизотипии. Понятие негативной шизотипии включает плохую коммуникацию, приглушенность межличностных контактов, "охраняемость" себя, своих интересов, внутреннего мира.

К позитивным признакам шизотипии относятся идеи отношения, нелогическое (аутистическое) мышление, (признак, отсутствующий в DSM), деперсонализация, подозрительность, повторяющиеся суицидальные угрозы. В структуре шизотипического личностного расстройства регистрируются пограничные симптомы. К последним относятся: неадекватная злость, аффективная нестабильность, ревность, импульсивность, чувство хронической скуки. Вышеперечисленные симптомы не входят в DSM классификацию, касающуюся шизотипического личностного расстройства.

Характерны признаки социальной дисфункции, к которым относятся общее отсутствие мотивации, низкий уровень профессионального функционирования, социальная изоляция, социальный страх и гиперсенситивность. Отдельно выделяются подозрительное поведение, сверхбдительность, частое возникновение раздражительности.

Подчеркивается необычность речевой продукции, когнитивное соскальзывание.

Странная речевая продукция выражается в использовании плохо понимаемых или вообще не понимаемых окружающими выражений, или неадекватных ситуации высказываний. Имеется в виду использование выражений и слов, имеющихся в лсоваре, но не использующихся в данной среде общения. Когда Вы приезжаете в страну, язык которой хорошо знаете, и начинаете говорить со среднестатистическими рядовыми жителями на "классическом" языке. Они вас не понимают, так как в обычном обиходе используют местный слэнг, или же, наоборот, в общении с людьми, говорящими "классическим" языком, разговариваете с ними и применяете сленговые выражения.

Ряд других исследователей шизотипического личностного расстройства также приходят к заключению о целесообразности выделять несколько его субтипов.

Так, например, Claridge et al (1996), используя вопросник O-LIFE Mason`a et al. (1995), обнаруживают, что у пациенток/пациентов встречаются четыре компонента шизотипии. Эти компоненты по-разному выражены в каждом конкретном случае и определяют субтип нарушения:

1) Компонент необычных переживаний. Устанавливается при ответах на вопросы: "Ваши мысли иногда настолько сильно проявляются, что Вы способны их слышать?"; "Вы когда-нибудь чувствовали, что обладаете особой, магической силой?".

2) Компонент когнитивной дезорганизации. Устанавливается при ответах на вопросы: "Вы когда-нибудь чувствовали, что Ваша речь трудна для понимания, что Ваши слова и фразы не имеют смысла?"; "Несмотря на все Ваши усилия сконцентрироваться, не относящиеся мысли проскальзывают в Ваше сознание?"

3) Компонент интровертивной ангедонии. Устанавливается при ответах на вопросы: "Вы чувствуете близость к вашим друзьям, знакомым, родственникам?" (Здесь отрицательный ответ показывает наличие компонента). "Чувствуют ли себя люди лучше, если они отстраняются от эмоциональной вовлеченности с другими?".

4) Компонент импульсивной неконформности. Устанавливается при ответах на вопросы: "У Вас возникала иногда сильная потребность сломать или разрушить какие-то вещи?"; "Вам обычно свойственно среднее настроение, не слишком повышенное и не слишком сниженное?" (Здесь положительный ответ показывает отсутствие компонента). "Следует обратить внимание на то, что, в отличие от первых трех компонентов, клинически близких к шизофрении, четвертый компонент относится, скорее, к личностным чертам аффективного спектра.

Пациенты с шизотипическим личностным расстройством в стрессовых ситуациях могут переживать психические расстройства психотического уровня. Эти психозы продолжаются кратковременно: от нескольких минут до нескольких часов, обычно менее 24 часов. Микропсихотические эпизоды, таким образом, настолько кратковременны, что не соответствуют критериям короткого психотического расстройства по DSM-IV.

У пациентов с шизотипическим расстройством, кроме того, наблюдается повышенный риск развития нарушений настроения (депрессия, дистимия) тревожных расстройств (социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство).

Ego защиты при шизотипическом расстройстве в целом примитивны, за исключением нарцисстических. Они включают: проекцию, отрицание (полное игнорирование внешней реальности, которое замещается фантазиями), мышление по желанию. Пациенты используют реконструкцию реальности в соответствии с их внутренними нуждами, что приводит к нереалистическим убеждениям, сверхценным идеям, иллюзиям и галлюцинациям. Возможна идеализация, когда внешние объекты видятся исключительно с хорошей стороны и наделяются всевластием. Используется расщепление с разделением объектов на "только хорошие" или "только плохие". При этом возможна внезапная переоценка, когда плохие объекты становятся хорошими и наоборот. Характерно избегание интимности, аутистический уход в ситуациях конфликта.

Benjamin (1993) предложил гипотезу, согласно которой шизотипические пациенты в детстве воспитывались и наказывались родителями в соответствии с формулой "делай как я говорю, а не как я делаю". Это относится к разнообразным ситуациям бытового характера: курение, употребление алкоголя, режим питания, слэнг, стиль одежды и др. Например, родитель, систематически употребляющий чипсы перед обедом, наказывает ребенка, когда он делает то же самое. Benjamin считает, что поведение родителей и/или других авторитетных для ребенка людей может способствовать формированию и длительному сохранению нарушенного чувства реальности, что включает магическое мышление. Риск такого развития имеет место, когда взрослые создают впечатление, что всегда знают, чем занимается ребенок, даже когда он находится вне их поля зрения: на улице, в соседней комнате, в гостях у других детей.

Магическое мышление является одним из признаков шизотипического личностного расстройства, оно сочетается с "мышлением по желанию" (wishful thinking), верой в ясновидение, чувством предвидения, периодически возникающим чувством потери своего физического Я (деперсонализация), когнитивным аутизмом. У шизотипических пациентов могут развиваться идеи отношения, подозрительность, т.е. признаки параноидного личностного расстройства.

Шизотипические личности обнаруживают шизоидные качества, например, им свойственен особый уплощенный психоэмоциональный стиль жизни, однако, в добавление к этому они проявляют выраженную эксцентричность, которая является наиболее отличительной характеристикой данного личностного расстройства. Они в большей степени, чем лица, относящиеся к другим нарушениям кластера А (параноидным и шизоидным), подвержены психотическим декомпенсациям с генерализованной тревогой, нарушениями мышления и поведения столь выраженными, что мешают их жизненным целям и профессиональным амбициям.

Vangaard (1979), наблюдая лиц с шизотипическим расстройством, обратил внимание на то, что у них практически всегда присутствуют признаки ипохондрии. Автор считает, что различные ипохондрические симптомы имеют психологический символический смысл. Обнаруживаются любопытные отношения между соматическими ипохондрическими проявлениями и "общим уровнем комфорта" пациентов. Если межличностные отношения пациента/пациентки улучшаются, соматические симптомы ослабевают. Если в области межличностных отношений появляется угроза, ипохондрические переживания продолжаются или усиливаются и служат для пациентов бегством от реальности. "Выделяемая" для ипохондрических фиксаций зона может символизировать какого-нибудь человека, в котором пациент очень нуждается, но относится амбивалентно. Такой человек оказывается как бы вмурованным в ту или иную часть тела пациента. Метафора "мои родители постоянно сидят на моей шее" приобретает физические свойства в болевых ощущениях в области шеи.

Stone (1985) обнаруживает, что шизотипическое личностное расстройство чрезвычайно резистентно к интерпретативной терапии. Лучшие результаты получаются при использовании неинтенсивных форм поддерживающей психотерапии. Несмотря на значительные функциональные нарушения, шизотипические пациенты/пациентки редко нуждаются в госпитализации. Их состояние может улучшиться в связи с реабилитационными подходами, включающими поведенческую терапию.

Применение психофармакологических подходов бывает эффективным, но должно ограничиваться малыми дозами нейролептиков (по нашим наблюдениям предпочтительно атипичных), с целью смягчения тяжелых и задерживающихся продуктивных симптомов, включая тревогу, идеи отношения, обсессии и компульсии.

Goldberg et al (1986) находят, что психофармакологическое лечение положительно влияет на деперсонализационные расстройства и симптомы соматизации.

Частота шизотипического расстройства в общей популяции составляет около 3%. Для женщин более характерно проявление позитивных симптомов.

Шизотипические характеры находят свое отражение в произведениях художественной литературы, кинофильмах. Примерами таких образов могут быть "Иствикские ведьмы", персонажи известного американского фильма, снятого по одноименному роману Джона Апдайка, персонажи киноверсии "Семейства Адамс" (телевизионное шоу 1960-тых, киноверсия 1991, 1993).

Литература

Benjamin,L. (1993) Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders. New York. Guilford.

Clairidge, J., McCreery, C., Mason, O. et al. (1996) The Factor Structure of "Schizotypal" Traits: A Large Replication Study. British Journal of Clinical Psychology. 35, 105-115

Fairbairn,W. (1952) Psychoanalytic Studies on Personality. London. Tavistock.

Guntrip,H. (1968) Schizoid Phenomena. Object Relations and the Self. London. Hogarth Press.

Robins,L. (1966) Deviant Children Grown-up: a Sociological and Psychiatric Study of Sociopathic Personality. Baltimore. Williams. Wilkins.

Schneider, K. (1966) Klinische Psychopathologie. Stuttgart. Georg Thieme.

Stone,M. (1985) Schizotypal Personality: Psychotherapeutic Aspects. Schizophrenia Bull. 11, 576-589.

Vangaard,T. (1979) Borderlands of Sanity. Copenhagen. Munksgaard.