Гипотезы о возникновении синдромов структурных нарушений

Опираясь на клинические знания, мы хотим указать на три патогенетических предположения, три образца возникновения нарушений.

1. В первой из называемых здесь гипотез речь идет о патологии развития в узком смысле (A. Freud, 1978). В ранних и самых ранних отношениях матери и ребенка не сложились или недостаточно проявились взаимное согласование

– 155 –

и гармония; не сформировались процессы, которые позволили бы в достаточ­ной степени развиться врожденному потенциалу автономии ребенка; не реали­зовалась необходимая для этого мера стимуляции (гипер- или гипо-стимуля­ция). Не образовались коммуникативные структуры, которые способствовали бы развитию у ребенка как базального доверия к объектам (первичное доверие в понимании Эриксона, так и развитию веры в собственный потенциал, дове­рия к самости в поле напряжений между стремлением к автономии и потребно­стью в опоре и зависимости, при колебаниях между отделением и повторным сближением. По сути, при таком генезе речь идет о нарушениях в интеракцио­нальной составляющей ранних объектных отношений. Краузе говорит в этой связи о «нарушениях коммуникативной структуры в ранней диаде родители - ребенок» (Krause, 1990, с. 643).

2. При долгосрочной терапии пациентов с пограничными нарушениями всегда обнаруживаются указания на травматический опыт на ранних эта­пах развития (Dulz und Schneider, 1995, с. 7; Gast, 1997, с. 249; Hirsch, 1997; Rohde-Dachser, 1994, с. 84; Sachse, 1995); при этом речь может идти о том, что ребенка внезапно покинули, или о грубых враждебных или сексуальных действиях одного или обоих родителей или других людей или, например, об экзогенном, обусловленном несчастным случаем, силовом влиянии, или об организменных потрясениях в связи с тяжелыми заболеваниями, или также об исчезновении матери из-за ее смерти. Этот опыт был получен на той фазе развития, когда ребенок еще не способен перерабатывать массивное влияние внешней реальности, когда он переживает этот опыт в большей степени как переизбыток раздражителей. Частые у таких больных и кажущиеся иска­женными объектные репрезентации на этом фоне следует понимать как пере­работку реального травматического опыта. Они создаются посредством от­каза от проверки реальности во время травматического события и, тем са­мым, формируется ослабленное Эго, а запускающийся из-за этого паникопо­добный переизбыток страха (паника = страх из-за травмы переизбытка раз­дражителей = страх без сигнальной функции) ведет к регрессии, и к частой у таких больных фиксации Эго на ступени расщепления (Fenichel, 1937; Heigl-Evers und Heneneberg, 1985, 1986; Khan, 1963).

Воздействие доминантных (частных) объектных отношений на структу­ру Эго пациентов с ранними нарушениями можно, конечно, понимать и по-другому: доминантные (частные) объектные отношения пациента с такими нарушениями могут выступать как единственно возможный вариант репре­зентаций внутреннего мира и отношений субъекта к «миру объектов». Чтобы гарантировать эту регуляцию, Эго, связанное как с внешней, так и с внутрен­ней реальностью, осуществляет адаптационные процессы, при исполнении которых оно свои собственные функции или редуцирует, или компенсаторно усиливает; и, как правило, при таком развитии ущемляется проверка реаль-

– 156 –

ности. Исходя из этой точки зрения, доминантное частное объектное отно­шение влияет на Эго, которое, в свою очередь, оказывает стабилизирующее действие на это отношение.

Кроме того, нужно обратить внимание на упоминавшийся выше тезис, в соответствии с которым в ходе травмирующей ситуации из-за переизбыт­ка раздражителей исключается проверка реальности, которая, по мнению Ференчи, в значительной степени идентична с Эго (Ferenczi, 1932). Травма протекает без представлений; пострадавший субъект не может понять ее, не может отследить ее возникновение и найти каузальное обоснование. Ка­узальное обоснование восстанавливается затем с помощью бессознатель­ной фантазийной деятельности Эго, которая осуществляется под влиянием содержания Ид. Таким образом, это не представленные в травматической ситуации реальные объекты, которые ведут к искажениям реальности, а фантазии (репрезентации), возникшие на ранних и самых ранних фазах, привлекаются для дополнительного объяснения травмирующего события (см. также Eagle, 1988; Higitt und Fonagy, 1992; Zerf, Weiderhammer und Baur-Morlock, 1986).

3. Для понимания следующих гипотез возникновения нарушений нужно оговориться, что преимущественно либидозные отношения к родительским объектам являются необходимыми для ребенка, чтобы успешно преодолеть внутренние волнения эдиповой фазы развития. Если ребенок воспринимает родителя одного с ним пола как угрожающего, то потому, что его возмездие опасно для инстинктивных желаний. Если бы девочка отобрала отца у мате­ри, и если бы мальчик отобрал мать у отца, то ребенку пришлось бы столк­нуться с возмездием. Обращение в фантазиях и играх к эдиповым желаниям и ужасающим последствиями, которые произойдут, если ребенок не откажет­ся от их реализации (они выразительно и образно представлены и символи­зированы как конфликт безвинности-виновности в мифе об Эдипе), и, нако­нец, отказ сам по себе может быть достигнут ребенком только тогда, когда образы родителей не связаны с ранним (преэдиповым) травматическим опытом или с тем, что родители в эдиповой фазе производили по отношению к ребенку инцестуальные или агрессивные злоупотребления так, что это оказа­ло на него травмирующее влияние.

Эдипова конфигурация становится для этих пациентов тяжело преодоли­мым барьером развития: инцест, с одной стороны, и убийство родителя-сопер­ника, с другой стороны, оказываются слишком похожими на реальность. Это угрожающая близость действий становится возможной по ряду причин. Или, как уже говорилось выше, из-за инцестуальных действий, чаще всего со стороны отца или заменяющей его фигуры, упраздняются границы инцеста и, соответственно, мобилизуется агрессия против соперника или соперницы, или ребенок перестает исключать агрессивные злоупотребления из пережива-

– 157 –

ния деструктивных действий в рамках новых отношений. Или один из родите­лей более или менее скрыто в течение долгого времени унижает и обесценива­ет личность другого в глазах ребенка и в то же время сообщает ему, что он, собственно, был лучшим партнером. Таким же способом может существовать эдипов двойной импульс: инцест/патрицид значительно усиливается и прибли­жается для ребенка к действию.

Запускаемые этим страхи и чувство вины побуждают ребенка к регрессив­ному возвращению на те ранние фазы образцов объектных отношений, кото­рые гарантируют определенную защиту от эдипова импульса, за счет того, что они в значительной мере маргинализируют третьего. У этого есть последствие: развитие проверки реальности, как она осуществляется на эдиповой фазе при ненарушенном течении, ограничивается. Кроме того, выпадает акцентирова­ние относительности представлений о всесильности и грандиозности собствен­ной самости, а также объектов.

Вследствие регрессивного обращения от эдипова конфликта не происхо­дит дифференцированного структурирования Суперэго, как оно обычно осу­ществляется на основании идентификаций с родительскими объектами и их Суперэго на эдиповой фазе. Из-за того, что интернализация ценностей и норм, которые при нормальном развитии все больше деперсонализируются, осуще­ствляется недостаточно (Heigl und Heigl-Evers, 1984), преобладают преэдипо­вы архаические предшественники Суперэго, такие как возмездие, месть, пре­следование наказанием.

В дальнейшем страдает также формирование идентичности - на эдиповой фазе и позже, в пубертате. Идентичность остается не очерченной, диффузной, редуцирована ее стабилизирующая и организующая сила.

Делегирование важных функций регуляции, связанное с ранними образца­ми частных объектных отношений, на частные объекты или их реальные суб­статуты ведет к инструментализации субститутов, причем личность остает­ся бледной; продолжают существовать соответствующие зависимости от внут­ренних и от внешних (частных) объектов. Одновременно ограничивается фун­кция проверки реальности; поэтому речь идет о том, чтобы сохранить иллю­зию того, что социальные субституты конгруэнтны внутренним частным объек­там и выполняют регулирующую функцию.

Эдипов конфликт при таких нарушениях, аналогично происходящему в античном мифе, слишком близок к действительности; от него уходят с помо­щью регрессии в направлении модуса проработки внутренней несовместимос­ти, который гарантирует оптимальную дистанцию в роковой эдиповой триаде. Именно таким образом связаны нарушения формирования Суперэго, поиск идентичности и проверка реальности; они препятствуют прогрессивной диф­ференциации внутренних структур так, как это возможно при здоровом и не­вротическом преодолении эдипова конфликта во внутренней сфере.

– 158 –

После представления теоретических точек зрения и относящихся к этому концепций и понятий, которые можно использовать для ориентировки в диаг­ностике и терапии, мы хотим наглядно продемонстрировать рассуждения па­циентов с заболеваниями или нарушениями, обусловленными патологиями раз­вития, различной симптоматики и различных патогенетических оснований; это, конечно, не должно заменить описаний специфических психопатологий, но мо­жет побудить к интенсивному изучению этих вопросов в соответствующей ли­тературе.