Постепенное представление инструментов и процедур
Хилл и Омалин (1976) показали, что шестидесяти процентам беспокойных детей можно помочь с помощью последовательного планирования лечения, когда ребенка знакомят с инструментами и процедурами постепенно. Все должно быть заранее продумано и подготовлено. Планирование не должно отнять у Вас слишком много времени. Типичный лечебный план, который можно использовать при лечении беспокойного ребенка показан в таблице 6.1 (а). В ней показано, что по завершении определенных этапов лечения вы можете познакомить ребенка с другими инструментами или процедурами (Рис 6.3).
Рис. 6.3. Стоматолог и адаптируемый ребенок.
Акклиматизация - это адаптация к прохождению лечения у стоматолога ребенка, не имеющего опыта лечения. Акклиматизация представляет собой сочетание методов ("Говори-показывай-делай", формирование поведения, положительную стимуляцию и
психологическую подготовку) и объединение их (вместе с успокоением, если потребуется) в оперативный план.
| Пункты 1(а) и 2(6) часто могут быть совмещены во время первого посещения Стабилизация/ Адаптация Никогда нельзя оставлять активный кариес без лечения. Нужно перевести открытую активную кариозную полость в закрытую и неактивную (Рис. 6.4). Активный кариес можно лечить без местной анестезии, с минимальным устранением зубной ткани, используя целостный подход к управлению пред-контактным ребенком. Даже когда вы не пытаетесь освободить кариозную полость, а заполняете ее фтористым соединением, |
| Пос ещения | (а) Управление поведением. | (б) Добавление успокоительных ингаляций |
| 1. | • Проведите простое исследование ротовой полости • Поговорите о диете • Попросите ребенка принести с собой в следующий раз зубную щетку • Дайте ребенку с собой домой рентгенограмму, чтобы он мог на ней потренироваться | • Перед уходом покажите ребенку ингаляционный аппарат • Пусть ребенок поможет Вам его собрать ("У тебя хорошо получается собирать ЛЕГО?") |
| 2. | • Почистите зубы ребенка его собственной зубной щеткой • Предложите ребенку посидеть в кресле • Возьмите рентгенограммы • Познакомьте ребенка с "Мистером Жужжащей щеткой" и на низкой скорости отшлифуйте зубы • Высушите зубы с помощью "ветерка" | • Познакомьте ребенка с успокоительной ингаляцией: непосредственно перед уходом, когда ребенок уже встанет с кресла, примените ненадолго успокоительную ингаляцию, используя кислород (ребенок с радостью согласится попробовать, особенно, если он знает, что на этот раз лечение уже завершено) • Посовещайтесь с родителем и подпишите письменное согласие родителя на лечение ребенка • Дайте родителю информационную брошюру |
| 3. | • Используйте герметик для фиссур и/или временную перевязку поэтапно • Покажите слюноотсос ("сосущая соломинка") | • Используйте успокоительные ингаляции |
| 4. | • Удалите пораженную кариесом зубную ткань с помощью ручного экскаватора • Покажите ребенку, как работает сверло на низкой скорости ("ухабистая щеточка" • Покажите маленькие вестибулярные и пришеечные реставрации. | • Позвольте ребенку самому установить наконечник |
| 5. | • Продолжайте использовать успокоительные ингаляции |
вы можете выиграть время посредством остановки разрушительного процесса, тем самым, предотвратив боль и сепсис, а сами в это время будете помогать ребенку справиться с акклиматизацией. Однако необходимо сообщить родителю, что принятые Вами меры временны, что их цель - сократить размножение бактерий и прогрессирование кариеса, в то время как Вы занимаетесь управлением поведения ребенка и принимаете профилактические меры. Вы обязательно должны обсудить эти проблемы с родителем.
Рис. 6.4. Стабилизация может быть эффективной для обеспечения кооперации в
будущем.
Практическое планирование лечения
Основой восстановительной стоматологии является профилактика. В конце концов, пломбы, поставленные в кариозные полости, при несоблюдении профилактики рушатся, и вскоре нуждаются в новой замене. Это не только разочаровывает команду стоматологов, но и заставляет семью недоумевать, зачем были поставлены эти пломбы. У детей же остается впечатление, что их зубы рушатся из-за лечения (Рис. 6.5). Окончательное
Рис. 5.6. Профилактика - основа оперативного лечения. На рисунке пирамида: Вершина - оперативное вмешательство Средняя часть - стабилизация Основание - профилактика
Quot;Тёмные" пятна
Возможно, кто-то надеется, что в идеальном мире дети будут получать "самое лучшее лечение, насколько это возможно". Но что собой представляет это самое лучшее лечение? Имеем ли мы в виду высококачественное восстановительное лечение? Если да, то должно ли оно выполняться независимо от способности ребенка справляться с этим лечением и желания родителей получать такое лечение? Просто невозможно существование такого универсального лечения, которое бы подходило для любого ребенка в любой период его жизни. А ребенку, который не идет на контакт, таким образом нужна будет премедикация, которая может быть чревата осложнениями. В действительности, таких детей можно лечить и применяя местную анестезию, но они обязательно должны быть к этому готовы. К примеру, если у ребенка был сложный день в школе или какие-нибудь проблемы в семье, длительное оперативное лечение просто неосуществимо. В ситуациях подобного типа, стабилизация может быть начальным этапом лечения, а не непосредственное стоматологическое оперативное лечение.
Если Вы изначально запланировали не подходящий для данного ребенка вид лечения, то Вы не сможете добиться успеха. Требуется систематический, индивидуальный подход к планированию лечения, так, чтобы он подходил как ребенку, так и родителям. Но невозможно все запланировать сразу же во время первого посещения. Однако, пока Вы подыскиваете подходящий план лечения, можно выполнять профилактику и проводить адаптацию ребенка. Профессионалы, имеющие к непосредственной стоматологии дополнительное отношение, такие как стоматолог-гигиенист и стоматолог-терапевт, на данном этапе представляют особенную ценность.
Клинический сценарий
Возьмем, к примеру, четырёхлетнего ребенка, пришедшего со своей мамой впервые к стоматологу из-за внезапно возникшей зубной боли. Он здоров и сам чистит зубы. Исследование показывает
• межзубный кариес на верхних резцах
• кариозные полости на жевательной поверхности верхних коренных зубов
• медиальные кариозные полости на нижних коренных зубах
На данный момент невозможно сказать, как ребенок отреагирует на лечение, и возможно хотя бы примерно определить, какие подходы вы можете применить в данной ситуации. Некоторые из них представлены в виде диаграммы на рис. 6.6. Первая стадия всех этих подходов включает в себя профилактику, адаптацию и стабилизацию. Возможная стратегия обрисована в общих чертах в таблице 6.2.
| ■■ | профилактика | |||||||||||
| w | ||||||||||||
| г | ||||||||||||
| адапта | ция | |||||||||||
| l | Г 1 1 | |||||||||||
| ста | Зилр | (зация | ||||||||||
| Е------ \ | Г------- ! | Е---------- 1 | 1 | |||||||||
| переоценка | ||||||||||||
| * | ||||||||||||
| успокое! | не | ..... ♦- | восстановление | i экстракция | ||||||||
^немедленно восстанавливать
............... ^отложите лечение, используя успокоение
............... ►в случае неудачи используйте экстракцию
............... ► займитесь стабилизацией
Рис. 6.6. Схема взаимосвязи профилактики с остальными видами лечения
Переоценка
После прохождения стабилизации, остановитесь и проверьте, какой прогресс сделали ребенок в стоматологическом кабинете и его родители в проведении профилактики, для того, чтобы понять, как нужно продолжать лечение. I. Если хорошо воспринимает лечение, а семья вьшолняет предписанные Вами рекомендации
по профилактике, познакомьте их с местной анестезией и начинайте восстановительное
лечение в течение последующих посещений.
• Опишите, а затем используйте местный обезболивающий гель.
• Расскажите, о том, что он имеет вкус и запах жевательной резинки.
• Объясните, что он заставляет неметь все, чего касается.
• Разрешите ребенку понюхать гель.
• Дайте ребёнку карманное зеркальце.
• Положите некоторое количество геля на ватный шарик и поместите его под
нижнюю губу.
Через две минуты позвольте ребенку осторожно потрогать зондом основание губы и сравнить «покалывание» и за счет этого понять положительный эффект геля относительно местного обезболивания.
2. Ребенок уже стабилизирован, но ему требуется много поддержки. Домашняя подготовка
усиливается и родители сильно стараются. Решайте использовать некоторое успокоение, в
дополнение к введению локальной анестезии и надежности лечения.
3. Ребенок стабилизирован (хотя и с некоторыми проблемами), но большая часть лечения
проводиться на родительских коленях. Семья помогает с предотвращением, но ребенок на
этом этапе не готов к оперативному лечению. Ждите. Возможно, способность ребенка к
контакту повыситься. Важно усиление профилактических мероприятий, покажите семье
перевязки и объясните, что это необходимо регулярно менять.
4. Ребенок борется с акклиматизацией и стабилизацией и отсутствует улучшение более двух
или трех визитов. Предотвращение не улучшило и есть эпизоды спонтанной боли. Решайте
удалять зубы.
Другие возможности
Другими словами, дети с идентичными клиническими проблемами могут иметь весьма разные планы лечения. Первая группа возможно наиболее простая для стоматологической бригады. Это допускающий к сотрудничеству пациент и семейство, поддерживающие профилактический режим с минимумом шести визитов перед проведением профилактического/восстановительного цикла. Четвертая группа -наименее желательна стоматологической бригады. Хотя они позволяют проведение предотвращающих действий, устранение промежуточного приступа боли и потенциального сепсиса, и дают возможность поведения «свободные от лечения » посещения, если семья возвращается для постоянного наблюдения. (Рис. 6-7).
Рис. 6-7 Безболезненное лечение - это очень валено.
Рис. 6-8 Проведение ребенку успокоения - одна из важных составляющих
акклиматизации.
Рис. 6-9 Хорошо упорядоченные запланированные результаты в качественном
оперативном лечении..
Планирование лечения с местной анестезией и ингаляционным успокоением.
Понятие успокоения должно уменьшить страх, беспокойство и напряжение и продвигать чувство удобства и благополучия. Понятно, что контролирование боли является фундаментальной частью этого и, поэтому проведение местной анестезии часто включено в запланированную стоматологическую процедуру (Рис.6-8 и 6-9). Для оптимального эффекта, закись азота для ингаляционного успокоения должна быть проведена беспокойному ребенку вначале лечения. Таблица 6-1 (Ь), демонстрирует как успокоение вдыхания может быть включено в план лечения.
Таблица 6.2. Правила профилактики.
| Профилактика | Адаптация | Стабилизация |
| Первое посещение • Обнаружьте бляшку и расскажите о том, как правильно чистить зубы • Дайте рекомендации по правильному питанию: расскажите об употреблении сладкого и кислого • Расскажите пациенту о том, как правильно заполнять дневник питания, и попросите его принести на следующее посещение заполненный дневник • Обработайте ротовую полость фторлаком | • Научите пациента использовать сигналы, подаваемые с помощью рук • Убедитесь в том, что пациент-подросток понимает свою роль в лечении, после того как Вы попросите его подписать договор • Продемонстрируйте приготовление пломбировочного материала • Покажите, как работает микромотор, отполируйте чашку или ноготь пациента • Отшлифуйте зубы, заранее предупредив пациента о том, что если потребуется он может использовать сигналы • Проявите сочувствие: спросите "Ты в порядке?", "Ты справляешься?" и т.п. • Обсудите с пациентом контракт и попросите его подписать его • Подготовьте пациента к следующему посещению | • Заполните (только обратимый пульпит, т.е. зубы с живой пульпой) безсимптомные кариозные полости стекло-иономерным цементом • Познакомьте пациента с ручными инструментами • Расшлифуйте контактный кариес на резцах |
| Второе посещение • Проконтролируйте наличие бляшки и повторите инструкции о том, как нужно правильно чистить зубы • Проверьте дневник питания и повторите Ваши рекомендации • Примените фтористое соединение к зубам, а также к прошлым пломбам (проверьте их) | • Напомните пациенту о сигналах, подаваемых руками • Снова отшлифуйте зубы, сообщив пациенту о том, что он может использовать сигналы, если потребуется | • Заполните (только обратимый пульпит, т.е. зубы с живой пульпой) безсимптомные кариозные полости стекло-иономерным цементом • Расшлифуйте контактный кариес на резцах |
Практические советы
• Определенная надежность лечения зависит от сплоченности профилактических и
организационных основ.
• Уровни развития и тревожности ребенка влияют на план лечения.
• План лечения должен быть составлен для конкретного ребенка.
• Стабилизация кариеса в паре с профилактикой могут быть основанием для
надежного лечения, одновременно усиляя друг друга.
Рекомендованная литература
ГЛАВА 7
Премедикация 1: Что это и когда использовать
Цели
• Дать определение сознательного успокоения
• Рассмотреть позиция детской стоматологической анестезиологии в Объединенном
королевстве относительно других частей мира и медицины
• Описать анатомию и физиологию детей, касательно детской стоматологической
анестезии
• Описать в общих чертах риск, преимущества осложнения сознательного успокоения
детей
• Изучить показания к использованию сознательного успокоения.
Результат
Информация в этой главе должна позволить практикующим стоматологам определиться, когда успокоение подходит для управления беспокойным ребенком.
Введение
Впредыдущих главах были представлены различные варианты возможностей для успешного управления детьми. Но некоторым детям сознательное успокоение может быть необходимо для добавления к существующей стратегии управления поведением. Стоматологическая бригада не должна забывать, что стратегии управления поведением остается при проведении лечения с сознательным успокоением. Т. о. Детская стоматология, успокоение должны быть всегда скомбинированы с управлением поведения - интегрированы и сделаны так, чтобы удовлетворить не только потребности каждого ребенка, но также каждую запланированную процедуру (Рис 7-1).
Сознательное успокоение для детей и взрослых отличается. Анатомия и физиология ребенка отличаются от взрослой, а это означает, что они реагируют на успокаивающие лекарства по-разному, Исследования взрослых не могут быть приложены к детям подобно тому, как педиатрические исследования не могут быть экстраполированы для ко взрослым. Кроме того, пока есть огромная научно-исследовательская база, поддерживающая детское стоматологическое успокоение, это главным образом поддерживается детскими зубными врачами-специалистами за пределами Объединенного Королевства.