Применение причинно-следственных процедур и процедур тренинга навыков в когнитивной модификации

Как и в случае всех активных терапевтических вмешательств ДПТ, роль клинициста в конфронтации и противодействии неадаптивным стилям мышления и когнитивного содержания, а также в выработке новых, более адаптивных и диалектических паттернов, должна ослабевать со временем, по мере того, как пациент становится все более компетентным в наблюдении и исправлении собственных когнитивных ошибок и снижении необъективности. В начале терапии специалисту часто необходимо «читать мысли» пациента (эта тема подробнее обсуждается в главе 8). В середине терапии специалист должен побуждать пациента к наблюдению и описанию его собственных неадаптивных допущений, убеждений или правил, а также к выработке новых паттернов мышления. На конечном этапе терапии пациент должен быть способен к более диалектическому мышлению и к распознаванию своего проблемного стиля и содержания с небольшой помощью со стороны терапевта или вовсе без нее. Принципы причинно-следственного управления и тренинга навыков, которые обсуждались в главе 10 и в начале этой главы, должны применяться и к когнитивной модификации.

Интеграция когнитивных навыков

Как уже упоминалось, обучение когнитивным навыкам имеет место во всех модулях. При тренинге перенесения дистресса и межличностной эффективности пациентам дают особые формулы, которые помогают им «настроить» себя; объяснения результатов поведения и адекватные ожидания также представляют собой важную часть тренинга межличностной эффективности. Обучение выявлению и изменению оценочных, критичных описаний связано с модулем психической вовлеченности, так же как обучение установлению дистанции и наблюдению. Модуль эмоциональной регуляции включает навыки выявления когнитивной оценки, относящейся к эмоциям. Если им обучают в рамках тренинга навыков, а индивидуальный терапевт использует другую терминологию или просто игнорирует эти навыки, пациент ничего не усвоит и такое обучение вряд ли пойдет ему на пользу. Поэтому в ДПТ очень важно, чтобы индивидуальный терапевт внимательно следил за когнитивными навыками, которым обучают в рамках соответствующих модулей, развивал и подкреплял их.

Формальные программы когнитивной терапии

В ДПТ нет ничего такого, что препятствовало бы внедрению формальных программ когнитивной терапии или рекомендации их пациентам. В качестве дополнительной терапии, особенно для тех пациентов, которые к ним готовы и хотят их пройти, такие программы сто́ят того, чтобы их рекомендовать. Организованные, структурированные процедуры когнитивных изменений не входят в ДПТ в качестве отдельного модуля по нескольким причинам. Во-первых, мой опыт показывает, что направленность преимущественно на изменение паттернов мышления и использование информации как способ решения проблем индивида зачастую слишком напоминает инвалидирующее окружение. Трудно противопоставить что-либо утверждению о том, что если бы пациент правильно мыслил, все было бы по-другому.

Хотя это недиалектический и некорректный ответ на хорошо проведенную когнитивную терапию, я обнаружила, что такой аргумент трудно опровергнуть.

Во-вторых, формальная когнитивная терапия обычно требует хотя бы минимального самоконтроля, фиксирования мыслей и допущений, разработки экспериментов для проверки мыслей и убеждений и проведения этих экспериментов. Для такой деятельности необходимо какое-то количество предварительных навыков, которых у многих пациентов с ПРЛ просто нет. Программа, требующая относительно большого объема самостоятельной работы на начальном этапе терапии, не подходит для пациентов с тяжелыми формами расстройства. По мере того как когнитивная терапия модифицируется так, что процедуры изменения применяются с терапевтом и на психотерапевтических сеансах, разница между процедурами изменения ДПТ и многими другими видами когнитивной и когнитивно-поведенческой терапии уменьшается.

Заключение

В данной главе и в главе 10 я рассмотрела когнитивно-поведенческие процедуры изменения, а также объяснила, как они могут быть применены к проблемам пограничных пациентов. Эти четыре набора процедур – использование причинно-следственных факторов, тренинг навыков, экспозиционные техники и когнитивная модификация – составляют основу современной поведенческой терапии. Таким образом, в этом отношении ДПТ не являет собой нечто принципиально новое. Вам, читатель, важно помнить о том, что вы можете и должны дополнить ДПТ любыми техниками, которые вы считаете эффективными процедурами изменения или которые показали себя таковыми в ходе экспериментов. Вы или я могли бы дополнить книгу главами о других процедурах, помимо описанных здесь. Например, если вы специализируетесь в гештальт-терапии, то можете добавить техники своей школы. Они могут быть особенно эффективны на втором и третьем этапах терапии.

Работая над определенными поведенческими проблемами (например, супружеские или сексуальные дисфункции, алкоголизм и наркомания, расстройства пищевого поведения или другие расстройства оси I), вы можете добавить процедуры, которые показали себя эффективными в терапии этих расстройств. Если вы работаете с индивидом, который соответствует критериям множественного расстройства личности, вы можете добавить техники, которые действенны в этой сфере либо были разработаны для повышения интеграции личности. Очень важно, однако, внедрять другие процедуры обдуманно, теоретически обоснованно. Не сто́ит переключаться с одной тактики на другую при малейшей неудаче или немедленно внедрять всякую новую технику, о которой вы узнали.

Примечания

1. Многие принципы и структуру этого раздела предоставила Эдна Фоу, которая разработала ряд эффективных терапевтических программ на основе экспозиции.