Психовегетативные синдромы

ствует и то, что вся современная медицина больше нацелена на соматическую природу заболевания, чем на психическую. Врачи, работники социального обеспечения и все общество в целом оценивают соматические заболевания как более важные, чем психические, что является своего рода дискриминацией. Наконец, путь к соматизации можно видеть в основополагающей функции выражения телесной сферы. Телесные проявления приобретают характер снятия напряжения и ухода от трудностей. Соматическое заболевание следует считать более сильным призывом к вниманию окружающих людей. Болезнь ребенка не только вызывает у матери любовную заботу и особое внимание, но и приводит к освобождению его от обязанностей, например от посещения школы. Этот ранний опыт и этот первоначальный призыв человек использует также в соматизации своей болезни. Связь жалобы — личность — нервная система представляется упрощенной. Ей противопоставляется более комплексная связь жалобы — актуальная жизненная ситуация — личность — соматическое восприятие болезни врачом и обществом. Тем самым на место причинного развития вступает переживаемое взаимодействие между человеком и его социальным окружением.

ПСИХОТЕРАПИЯ

На основе наличия временной и внутренней связи появления жалоб с внешними трудностями и/или внутренними конфликтными ситуациями можно оценить место этих жалоб в жизни пациента. Для постановки диагноза важно понимание «телесного языка». На каком этапе жизненного пути появился симптом? Каково его окончательное значение? Какова история органа, который «говорит»? Следует обращать внимание, особенно у малообразованных людей, на те выражения, в которых больные описывают свои жалобы и свою жизненную ситуацию. В этом часто непосредственно отражается «понятность» их состояния и его взаимосвязи. Дифференцировать общий психосоматический синдром следует с состояниями, при которых жалобы или боль имеют подчеркнуто демонстративный характер, как это свойственно конверсионным формам. Необходимо также обращать внимание на своеобразно протекающие процессуальные депрессивные формы болезни (Любан-Плоцца и др., 2000).

Глава 9

Интенсивность и многообразие симптомов вызывают у пациентов раздражение, безуспешный поиск органической патологии вызывает у соматически ориентированного врача неуверенность. Обычное назначение лекарств не может вызвать длительную перестройку вегетативных реакций. Бесплодный поиск соматических изменений углубляет фиксацию в роли больного и соответствующие опасения у пациента. Большинство стабилизировавшихся состояний прогностически не опасны. Однако они ухудшают самочувствие, качество жизни и социальное приспособление больных и остаются резистентными к попыткам их «вылечить». Более половины всех психовегетативных синдромов следует отнести к этим хронически рецидивирующим или первично хроническим затяжным формам.

Сколь бы неприятными ни казались больным психовегетативные синдромы и как бы ни отягощали они практическое здравоохранение, для жизни они, как правило, не опасны. В этом следует убедить больного, не пытаясь умалить при этом субъективную значимость симптомов, т. к. предпосылкой для терапии является то, что врач принимает больного всерьез и что больной чувствует это.

Несколько иначе обстоит дело с локализованными синдромами. В области желудочно-кишечного тракта манифестные психовегетативные синдромы могут являться предвестниками язвы или язвенного колита. Гипертоническое нарушение регуляции сердечно-сосудистой системы может иногда переходить в эссенциальную гипертонию.

Существенной терапевтической задачей является выслушать больного. Коммуникативное созвучие может помочь ему больше, чем иной совет. Выслушивание — предпосылка понимания проблем больного. Лишь тогда психотерапевт может принять решение относительно того, что лучше всего может помочь больному — психотерапевтическое лечение, ряд поддерживающих бесед с советами или изменение окружения.

Психотерапия показана, если соблюдаются следующие критерии (Beck, 1968). 1. У больного должно иметься осознание конфликта. Больной должен осознавать, что психовегетативные симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от его Я. Лучше всего такое понимание происходит при остром реальном конфликте,

Психовегетативные синдромы

связанном по времени с появлением функциональных симптомов.

2. Психовегетативные симптомы, сопровождаемые страхом, более доступны психотерапии, чем ипохондрически переработанные жалобы.

3. Психовегетативный симптом должен быть не старше одного года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию, такие, как ятрогенные фиксации или привыкание к вторичной выгоде от болезни.

4. Больной должен чувствовать в себе потребность выговориться и быть в состоянии сделать выводы из беседы. Активное внутреннее сотрудничество больного является обязательной предпосылкой. Недостаточно, когда больные хотят, чтобы их расспрашивали и уговаривали, в остальном ожидая, что перечисление и сбор биографических данных сами по себе что-либо изменят. Рекомендуемые виды терапии включают целенаправленную раскрывающую беседу и другие индивидуальные и групповые методы. Решающим для успеха терапии является вовлечение личности с ее эмоциональной сферой в правильную оценку жизненной ситуации, в том числе профессионального и семейного положения, на фоне всей предшествующей жизни. Самочувствие и подавленные потребности, которые были вытеснены в форме соматизации, легче распознать и осмыслить при большом количестве больных в группе, особенно если расстройства у них сходные.

Успешно используются методы гештальт-терапии, психосинтеза, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, НЛП и телесно-ориентированной психотерапии.

ГЛАВА 10

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

СЕКСУАЛЬНЫЕ

РАССТРОЙСТВА

10.1. КАРТИНА ЛИЧНОСТИ

чество сексуальных переживаний, особенно у женщины, в большей степени зависит от психологических и социологических факторов, а не от гормонального фона (Лю-бан-Плоцца и др., 2000).

В основе отсутствия сексуальной реактивности женщины, с психоаналитической точки зрения, лежат глубинные невротические расстройства из прегенитальной фазы развития. С точки зрения коммуникативной теории, фригидность является выражением и следствием нарушенных межличностных отношений.

Импотенцию в свете психоаналитического подхода следует понимать как защитный механизм Я против связанных с сексуальностью страхов. Эдипова ситуация с привязанностью к матери и соперническими чувствами по отношению к отцу решалась неадекватно; это привело к фиксации данного конфликта с формированием страхов вплоть до зрелого возраста Sigusch (1975). Возникшее в качестве защиты от страха функциональное нарушение обладает «Я-стабилизирующей» функцией. По данным Thomas (1989), сексуальное поведение нарушается только тогда, когда оно сопряжено со страхом. Он видит «исключительно тесные связи между психологическими барьерами в сексуальной области и их телесным выражением, например, эректильными дисфункциями».

10.2. ПСИХОТЕРАПИЯ

Начиная со второй половины XX века процесс исследований в области сексопатологии привел к новым возможностям и стратегиям лечения, позволяющим в течение более короткого времени, чем раньше, добиться существенного улучшения

К,

______________Функциональные сексуальные расстройства

или выздоровления (Hawton,1985). При лечении сексуальных дисгармоний хорошие результаты дают, с одной стороны, поведенческая терапия, с другой — разговорная, коммуникативная и фокальная краткосрочная терапия. В особенности следует упомянуть о пионерских работах Мастере и Джонсон,» в которых описываются новые стратегии лечения, без отдельного описания методов, из которых заимствованы отдельные элементы. При использовании этой методики лечение сексуальной пары, в принципе, всегда проводится парой психотерапевтов разного пола (Мастере и др., 1998). Используется и упрощенная форма этого метода, когда его проводит лишь один терапевт (Любан-Плоцца и др., 2000).

Различные сексуальные нарушения связаны с дефицитом необходимой просветительской информации. Очень важными являются также принципы теории обучения, приведшие к разработке эффективных методов поведенческой терапии сексуальных нарушений. Подходы теории обучения исходят из того, что, например, сексуальное переживание могло в свое время оказаться связанным с ощущением страха, так что впоследствии возникающее сексуальное возбуждение всегда сопровождается страхом, затрудняющим нормальное сексуальное функционирование. Так, импотенция во многих случаях обусловлена страхом перед импотенцией.

Очень важным является также коммуникационно-теоретический подход, т. к. сексуальный акт представляет собой одну из важнейших невербальных форм коммуникации в межчеловеческих отношениях, которая в особенности легко нарушается при дефектах вербальной и общей коммуникации. В отдельных случаях, впрочем, трудно определить, являются ли сексуальные нарушения следствием коммуникативных, или общее расстройство коммуникации представляет собой следствие сексуального нарушения. Здесь разговорная терапия может принести существенный эффект.

Как и прежде, большое значение имеют глубинно-психологические и психодинамические подходы, поскольку речь часто идет о вытесненных конфликтах, ведущих к комплексам, фиксирующимся в неосознаваемых сферах. Они ведут к тяжелым сексуальным нарушениям, механизмы которых больным не осознаются. Они могут быть вскрыты и обезврежены лишь в ходе психоаналитической терапии.

Представители психоаналитического направления счита-

Глава 10

ют, что в основе многих психологических и сексуальных проблем лежат впечатления и переживания раннего детства, вытесненные в подсознание. Поэтому психотерапия направлена на проникновение в психические процессы, происходящие на бессознательном уровне. По мнению психоаналитиков, осознание пациентом своих вытесненных инфантильных комплексов освобождает его от нервного напряжения, позволяет лучше разобраться в собственных потребностях и эмоциях и, таким образом, способствует выздоровлению. Весьма длительная и трудоемкая психоаналитическая терапия при нарушениях сексуальных функций в чистом виде применяется редко. Чаще в ходе терапии используют отдельные методики психоанализа (метод свободных ассоциаций, толкование сновидений и т. д.), направленные на вскрытие глубинных психологических механизмов сексуальных расстройств.

Что касается аналитических проблем при функциональных сексуальных нарушениях, то ниже приводятся, по Becker (1988), важнейшие аналитические проблемы женских и мужских функциональных расстройств.

Аналитические аспекты при мужских функциональных сексуальных расстройствах:

• Импотенция: страх кастрации; страх возмездия; эди-пальная фиксация; постоянная конкуренция с мнимыми соперниками; страх перед агрессивными компонентами собственной сексуальности.

• Ранняя эякуляция: эдипально идеализирующее отношение к женщине: не повредить, но также ничего не дать; уретральная фиксация: ничего не отдавать от себя.

• Поздняя эякуляция: чувства вины делают наслаждение невозможным; нежелание отдавать из страха кастрации, при страхе потери Я, в оргастической регрессии (страх смерти).

• Аналитические аспекты при женских функциональных сексуальных расстройствах:

• Эдипальная фиксация: соблазняющий отец затрудняет свою замену; агрессивный отец ведет к регрессии на оральный уровень.

• Проблемы женской идентичности: зависть к мужскому члену ведет к проекции фаллического всемогущества на партнера, не соответствующего идеалу.

____________ Функциональные сексуальные расстройства

• Слабость Я: страх потери Я в оргастической регрессии (потеря контроля) ведет к страху и стыду.

• Женский садомазохизм.

Экзистенциональное направление в психотерапии делает акцент на осознаваемых психических процессах, связанных с бытием человека. Одна из наиболее известных концепций этого направления — логотерапия В. Франкла (1990). Согласно ей, утрата смысла своего существования порождает у человека ощущение духовной пустоты и безысходности (экзистенциальный вакуум), что приводит к возникновению невротических расстройств. Половая жизнь таких людей нередко превращается в постоянною борьбу за чувственное наслаждение, поскольку в сексе они видят свою последнюю отдушину, возможность хоть на время забыть о своих проблемах. Однако, чем больше человек стремится к наслаждению, тем сильнее оно от него ускользает. Происходит смещение внимания с партнера на собственные сексуальные реакции во время интимной близости, человек словно начинает подсматривать за собой и своими действиями, что нарушает автономную нервную регуляцию половой сферы и может привести к расстройствам потенции у мужчин и аноргазмии у женщин. Основная цель логотерапии заключается в том, чтобы дать пациенту возможность вновь обрести утраченный смысл жизни и помочь реализовать его. В рамках логотерапии разработаны эффективные методики устранения сексуальных дисфункций. Например, метод «парадоксальной интенции» заключается в том, что пациента заставляют желать того, чего он больше всего боится. Так, мужчине с ускоренной эякуляцией вместо безуспешно применяемых для удлинения полового акта технических приемов и лекарств предлагают сознательным усилием воли стремиться осуществить семяизвержение с первых же фрикций. В ряде случаев это приводит к обратному результату и длительность полового акта возрастает.

Направленное разъяснение

Если мы сначала обратимся к разъяснению, то важно заметить, что многие сексуальные расстройства сводятся к тому, что оба партнера оказываются неинформированными относительно различия в кривых протекания сексуального возбуждения у мужчин и женщин. Эти кривые отражают быстро

Глава10

нарастающее сексуальное возбуждение у мужчины и переход после короткого формирования плато к оргазму, т. е. эякуляции, после чего сексуальное возбуждение резко снижается. В отличие от этого сексуальное возбуждение у женщин нарастает очень медленно, дольше формируется плато, и после оргазма медленно спадает возбуждение. Поэтому чрезвычайно важно обратить внимание мужчины на то, что интроитусу при половом сношении должны предшествовать медленная настройка и сексуальное возбуждение женщины.

Во время сношения следует обращать внимание на то, чтобы женщина также получала оргазм, и если эякуляция у мужчины наступает раньше и эрекция не сохраняется, важно другими методами, в т. ч. мануальными, пытаться вызвать оргазм у женщины. После этого также необходимы проявления нежности вплоть до снижения у нее возбуждения. Дисгармоничные несовпадения кривых могут явиться причиной отсутствия сексуального удовлетворения у обоих партнеров. В рамках этих разъяснении важно, чтобы различные сексуальные игры были адаптированы к индивидуальному диапазону сексуальной толерантности. Сюда относится также важный вопрос о допустимости различных проявлений сексуальности, которые могут дать возможность усиления эротических ощущений и чувства близости партнеров друг другу. Неверным является до сих пор распространенное представление о том, что все, что не соответствует сношению в обычной позиции, относится к извращениям. Важно подчеркнуть, что о перверсиях можно говорить лишь тогда, когда они являются исключительной предпосылкой для получения сексуального удовлетворения. Пока они представляют собой украшения сексуального процесса, который в конце концов ведет к нормальному удовлетворению половой потребности при нормальном объекте половых устремлений, можно говорить лишь о вариациях любовной игры, если они остаются в рамках положительно окрашенных взаимных переживаний и не вызывают отвращения у партнеров.

Запрет сношения

Еще одним важным терапевтическим приемом является запрет сношения. Весьма важно сначала запретить сношение людям, находящихся в процессе сексотерапии. Тем самым

______________Функциональные сексуальные расстройства

достигается, что в «фокусе» внезапно оказывается не сексуальное расстройство, а врач, наложивший запрет. Чаще всего производятся попытки обойти этот запрет, и часто при обсуждении этого сношение оказывается вдруг возможным, поскольку при спорах о нарушении запрета и вскрытом при этом обмене нежностями само расстройство оказывается забытым.

Аутогенная тренировка

Так как лица с сексуальными расстройствами часто напряжены, аутогенная тренировка является хорошим методом лечения сексуальных нарушений. Во вводных формулах можно добиться дистанцирования от расстройства, например: «Я полностью безразличен к моим нарушениям». Тем самым достигается и снятие напряжения.

Поведенческая терапия

То, что границы возможности освоения пациентами психотерапевтических навыков шире, чем это иногда предполагают, в особенности относится к поведенческой терапии. Вполне возможно в относительно короткий срок обучиться приемам, необходимым для самостоятельного проведения простых форм терапии в этой области.

Поведенческая терапия в форме десенсибилизации состоит в том, чтобы отключить от страха связанные с ним представления, относящиеся к сексуальной сфере. Лечение страха происходит в ходе упражнений по расслаблению — аутогенной тренировки или упражнений по методу Jacobson (1938). При этом достигается последовательное напряжение и расслабление отдельных групп мышц. В состоянии внезапного мышечного расслабления переживание страха на короткое время оказывается невозможным.

Ниже мы приводим несколько упрощенную схему такого упражнения:

• зажмуриться;

• поджать губы;

• прижать к груди подбородок;

• сжать кулаки;

• напрячь бицепсы;

• прижать локти к груди;

• напрячь живот;

Глава 10

• напрячь мускулатуру таза;

• свести колени;

• сидя, прижать к полу пальцы ног;

• зафиксировать напряжение мышц всего тела;

• как можно быстрее (желательно мгновенно) расслабиться.

Свободная от страха фаза полного расслабления мускулатуры используется для того, чтобы нейтрализовать связанные ранее со страхом сексуальные переживания.

Для этого необходимо предварительно построить иерархическую структуру — составить список всех представлений, вызывающих страх в связи с сексуальностью. Эти представления упорядочиваются в соответствии с убыванием страха.

Ниже приводится краткий образец такой иерархии по мере убывания страха. В иерархии пациентки, страдающей от диспареунии, в конце стоят эротические намеки, вхождение в ванную комнату, что уже вызывает страх, а в самом начале — введение члена и половой акт:

• половой акт;

• введение члена;

• раздвигание ног;

• раздражение клитора;

• петтинг;

• обращенный взгляд;

• ласкание груди;

• раздевание;

• объятие и поцелуи;

• вхождение в ванную комнату;

• ванная комната;

• эротические намеки.

После того, как эта иерархия выстроена, пациентка обучается упражнениям в расслаблении и должна в момент полного мышечного расслабления представить себе наименее значимую ситуацию из списка. После того, как оказалось возможным представить себе эту ситуацию, не испытывая страха, переходят к следующей. Эти упражнения делают сначала вместе с больной, затем она повторяет их самостоятельно.

Вслед за десенсибилизацией in vitro оказывается вполне возможным проведение этой десенсибилизации in vivo. При этом необходимо, чтобы партнер был информирован о применяемом методе терапии и готов к сотрудничеству, в том числе,

______________Функциональные сексуальные расстройства

например, к тому, чтобы прервать половой акт при появлении страха у партнерши, возвращаясь к расслаблениям и снятию страха.

Страхи в связи с сексуальностью чаще всего, в особенности у невротиков, возникают в комбинации с другими страхами. Поэтому важно выстраивать иерархию не только сексуальных страхов, но и несексуальных, пример чего приводится ниже:

• смерть близкого родственника;

• неприятное известие;

• необходимость разговаривать с чужими людьми;

• идти одной по темному переулку;

• вести автомобиль;

• не справляться с домашним хозяйством;

• муж должен внезапно уехать;

• инфаркт миокарда;

• сборище людей;

• канатная дорога;

• самолет;

• забыла выключить плиту.