Демографическая информация

Имя ребенка:

Дата рождения: «____» ______________________ г.

Возраст ребенка: ________

Пол: М Ж

Домашняя обстановка, в которой живет ребенок:

	Нет	Есть
Биологическая мать
Биологический отец
Махеча
Отчим
Родители, усыновившие ребенка
Родные сестры и братья
Дедушка/бабушка
Другие родственники
Прочие (неродственники)

Место жительства:

Имена братьев и сестер:

Состояние здоровья ребенка и подростка

Больница:

151

Когда направлен (дата): «______» __________________________________ г.

Возраст ребенка: _______ Дата рождения: «____» ______________________ г.

Кто проводил интервью:

В каких отношениях с ребенком:

Есть ли кто-нибудь, кто осведомлен о состоянии здоровья ребенка лучше, чем интервьюирующий? ДА НЕТ

Имя:

В каких отношениях с ребенком:

Тел.: _______________________

Адекватность текущего медицинского обслуживания

В каком медицинском учреждении регулярно наблюдается ребенок:

Приблизительная дата последнего визита к врачу:

____________ месяц ________ год НЕ ЗНАЮ

Приблизительная дата последней диспансеризации:

____________ месяц ________ год НЕ 3НАЮ

Имеются ли у ребенка какие-нибудь заболевания или симптомы, по поводу которых ему/ей следует регулярно посещать врача? (Опишите ниже. Например: астма, аллергии, диабет, анемия, припадки эпилепсии) НЕТ ДА

Серьезная госпитализация, хирургическое или другое вмешательство:

Медицинская история:

Принимает ли ребенок какие-нибудь лекарства:

ДА НЕТ НЕ ЗНАЮ

152

Название лекарства	Раз в день по предписанию врача

Название и доза лекарства, принимавшегося в прошлом:

Начал(а) принимать «_____» ________________ _______ г.

Закончил(а) принимать «_____» ________________ _______ г.

Чувствительность или аллергия к каким-нибудь лекарствам:

НЕТ ДА

Название лекарства

Реакция

Прививки:

	Полностью		Интервьюируемый не знает
	Не полностью
	Сведения отсутствуют

История развития ребенка

Осложнения в период беременности, схваток или/и родов: НЕТ ДА

Если да, объясните

Употребление наркотиков и/или алкоголя в период беременности:

НЕТ ДА

Если да, объясните:

Нормальные эмоциональные реакции (легко шел на руки к другим, улыбался другим) в грудном и детском возрасте: НЕТ ДА

Если нет, объясните:

153

Периоды развития в пределах нормы: НЕТ ДА

Если нет, объясните:

История жестокого обращения с ребенком

Были ли случаи жестокого обращения: НЕТ ДА

Если да, то в чем заключалось жестокое обращение:

_____ телесные наказания;

_____ оставление ребенка без присмотра;

_____ сексуальные оскорбления;

_____ психологическое травмирование ребенка.

Если да, то когда было установлено наличие жестокого обращения:

_____ до настоящего опроса;

_____ в ходе настоящего опроса.

Возраст пациента ко времени жестокого обращения с ним:

__________________

О случаях жестокого обращения было сообщено:

НЕТ ДА НЕ УВЕРЕН(А)

Приблизительная дата: «_____» _______________ _______ г.

Сообщение было: НАЙДЕНО НЕ НАЙДЕНО НЕУВЕРЕН(А)

В случае найденного сообщения были приняты меры:

В каких отношениях состоят(ли) человек, жестоко обращавшийся с ребенком, и ребенок:

Имеет ли ребенок в настоящее время какие-либо контакты с этим человеком: НЕТ ДА НЕ УВЕРЕН(А)

Вовлечены ли в настоящее время в решение семейных проблем какие-либо организации, защищающие права ребенка: НЕТ ДА

Комментарии:

Существующий в настоящее время риск жестокого обращения с ребенком:

_____ преждевременные (не по годам) сексуальные игры/разговоры;

154

_____ возможные телесные наказания;

_____ возможные сексуальные оскорбления и притязания/риск;

_____ тревоги родителей/страх перед жестоким обращением;

другое:

Дата «_____» _______________ _______ г.

Исследователь

Ведущий врач

История психиатрического лечения пациента

Ниже запишите историю лечения пациента в течение всей его жизни

Возраст	Даты лечения	Симптомы или состояния	Лечение: место лечения
	с	по
	с	по
	с	по

Возраст пациента во время первого амбулаторного лечения ____________

Возраст пациента во время первой психиатрической госпитализации ____________

Количество психиатрических госпитализаций ____________

Семейная история медицинских и психиатрических заболеваний

Примечания

155

Приводы в милицию

Ниже запишите историю приводов респондента в милицию в течение всей его жизни.

Возраст	Даты приводов	Причины
	с	по
	с	по
	с	по

Возраст подростка во время первого привода в милицию

Количество приводов в милицию