Использование видеозаписи в групповой терапии
Современные научные технологии, которые внесли такой большой вклад в дегуманизацию современного общества и в том числе в групповую терапию, одновременно создали механизм — видеозаписывающее устройство — несущее значительную потенциальную выгоду для обучения, практики и изучения групповой терапии.
Видеозапись доказала свою ценность в преподавании всех форм психотерапии. Студенты и супервизоры получили возможность наблюдать сессию в мельчайших деталях. Становятся доступными изучению важные невербальные аспекты поведения студентов и пациентов, которые могли быть совершенно упущены традиционной формой наблюдения. У студента-терапевта появляется замечательный повод увидеть преподнесение группе себя и языка своего тела. Любые неясные моменты встречи можно просмотреть несколько раз, до полного упорядочивания картины. Специалисты создают библиотеку видеоматериалов, которые содержат записи наиболее ценных обучающих сессий, иллюстрирующих основные принципы терапии. Все сказанное выше позволяет считать видео значительно более продвинутым методом наблюдения по сравнению с аудиозаписями или односторонними зеркалами.
Очевидной является потенциальная польза групповой терапии для пациента. Разве мы не хотим, чтобы пациенты получали более четкое представление о своем поведении? Разве мы не ищем методов, способствующих самонаблюдению и помогающих создать отражение аспекта «здесь – и - сейчас», такое же яркое, как личный опыт?
Несмотря на кажущиеся огромные потенциальные преимущества, истинная роль и применение этой новой техники в действующей терапии далеки от совершенства. Некоторые терапевты делают видеозапись основным фактором и, в известном смысле, строят группу вокруг него; другие, включая меня, не так восторженно к ней относясь, периодически применяют ее как вспомогательное средство в терапевтическом процессе; третьи, расстроенные проблемами технического характера и разочарованные тем, что техника не оправдала их ожиданий (часто нереалистичных), полностью отказываются использовать видео.
Многие клиницисты подчеркивают важность немедленного просмотра; они приглашают пациента взглянуть на запись как можно быстрее после занятия. Это требует серьезных технических возможностей: в группе должны быть камера, телевизор и видеомагнитофон, расположенные таким образом, чтобы участникам и терапевту было удобно смотреть и комментировать увиденное. Очевидно, для такого просмотра надо отбирать определенные фрагменты («сфокусированная обратная связь»); осуществлять отбор может как группа, так и терапевт. Иногда терапевту помогает ассистент, он управляет камерой и соответствующими приспособлениями, а также подготавливает запись к просмотру. Другие специалисты предпочитают менее сложный метод, записывая целую встречу и посвящая следующую сессию просмотру и обсуждению предыдущей. Некоторые включают в расписание сверхплановую встречу, на которой уделяют внимание прошлой записи; другие записывают первую половину занятия с тем, чтобы обсудить ее в конце.
Реакция пациента на эту методику может быть разной. Бергер отмечает, что первый просмотр обычно воспринимают несколько иначе, чем последующие. Вначале пациент сосредоточен главным образом на своем образе, его относительно меньше интересуют групповые процессы. Позднее он может быть более внимателен к реакциям других и к отношениям с ними. По этой причине куда более действенным будет в процессе терапии отбирать безусловно важные моменты для просмотра, чем записывать целые сессии.
Часто бережно носимый пациентом собственный воображаемый образ всецело подвергается сомнению после первого же видеопросмотра. Для него не удивителен процесс воспроизведения и принятия обратной связи, получаемой и раньше от других участников; большее воздействие оказывает понимание того, что группа была с ним не только абсолютно честной, но и, пожалуй, слишком мягкой во время прошлых столкновений. Группа уже не предстает перед ним как источник критики или деструктивный общественный суд, и у пациента появляется шанс стать более восприимчивым к будущим интерпретациям. Несмотря на важность получения обратной связи о нашем поведении от других, ничто не убеждает лучше, чем информация, раскрытая нами самими; видеозапись обеспечивает обратную связь без посредничества второго лица. Результатом этого часто бывают глубокие несогласия со своей прежней позицией; нельзя прятаться от самого себя, и поэтому пациенты отказываются от оборонительных действий. По моим наблюдениям, первоначально женщины бывают озабочены тем, насколько видна на экране их сексуальность, а мужчины хотят мужественности от своего образа. В последующие сессии просмотров пациенты замечают свои взаимодействия с другими, свою отдаленность, самопоглощенность, враждебность или равнодушие. У них появляется куда лучшая возможность объективного наблюдения за собой, чем во время действительного вовлечения в групповой процесс.
Я нахожу видеозапись чрезвычайно полезной в кризисных ситуациях. К примеру, один пациент, алкоголик, пришел на группу в состоянии интоксикации, вел себя монополистично, оскорбительно и грубо. Какая бы то ни было работа в группе оказывалась тщетной, поскольку психическое состояние пациента делало его неспособным к сохранению информации и к интегрированию. Тем не менее, встреча была записана на видеокассету, и пациент смог сделать для себя ценные выводы, просмотрев ее в следующий раз: ему неоднократно говорили, но он никогда не давал себе труда задуматься о разрушающем воздействии алкоголя на него самого и на окружающих. В другом случае в группе алкоголиков пациент находился не только в состоянии опьянения, но и в глубоком отчаянии. Он потерял сознание и лежал, вытянувшись на софе, пока группа, стоя вокруг, решала, что с ним делать. Некоторое время спустя просмотр записи оказал на пациента сильный эффект. До этого он часто, но не придавая значения, слышал о том, что с помощью алкоголя он разрушает, убивает себя. Увидеть себя, как будто лежащим после уже совершенного самоубийства, было для него куда более действенным. Бергер описывает схожий эпизод. Пациентка, страдавшая периодическими маниакальными приступами, не признававшая свое поведение не вполне обычным, получила возможность увидеть себя в особенно дезорганизованном состоянии. В каждом из этих случаев видеозапись обеспечивала наибольшую эффективность наблюдения за самим собой — первого из необходимых в терапевтическом процессе шагов.
Многие терапевты неохотно следуют этой методике; они считают, она будет сдерживать групповую спонтанность, а также опасаются того, что участников может возмущать подобное вторжение, хотя и необязательно это выразится в открытой манере. По моему мнению, ситуация, по сути, идентична введению в психотерапию аудиозаписей в 50 – х. годах. Человеком, испытывающим при этом наибольший дискомфорт, является терапевт. Если он рассматривает камеру как вторжение, ведя себя соответственно, то, несомненно, техника будет лишь препятствовать терапии. Многие терапевты, привыкшие уже к использованию видеозаписи, говорят, что, приспособившись к новым условиям первоначально, процесс встреч не претерпевает дальнейших изменений, другие, оспаривая эту точку зрения, заявляют, что вид и шум различных устройств, присутствие оператора, вмешательства в ход встречи, специальное рассаживание участников (при использовании одной камеры группа вынуждена сидеть полукругом, чтобы все были видны в объективе) — все это является разного рода помехами. Пациенты, особенно если они участвуют в последующих просмотрах, почти всегда принимают предложенный метод видеозаписи. Однако часто их беспокоит проблема сохранения конфиденциальности, необходимо сделать соответствующие заверения, касающиеся этого вопроса. Если запись будет просматривать кто-либо помимо членов группы (к примеру, студенты или супервизоры), от терапевта требуется с предельной откровенностью поставить группу в известность относительно целей подобных действий, а также участвующих в этом лиц, и получить от каждого письменное согласие.
Эта техника все еще настолько нова, что мы не сразу сможем оценить в полном масштабе ее важность в психотерапевтическом процессе. Есть вероятность преувеличенных ожиданий, что характерно для любого новшества. Этот процесс, как правило, подкрепляет сам себя, поскольку один лишь энтузиазм рационализаторов уже будет благотворно влиять на результаты терапии. Существуют сомнения в значимости роли самонаблюдения; вместе с тем это предпосылка к терапевтическим изменениям, не синонимичная с самими изменениями. Видеозапись является всего лишь техникой, прежде всего используемой как вспомогательный фактор по отношению к основному лечению. Она может дополнять, не будучи альтернативой надежному клиническому методу.
Написание резюме
В течение последних двух лет я в сотрудничестве с коллегами занимался экспериментальной техникой, позволяющей пациенту детальным образом обозревать каждую встречу (как ее видит терапевт). Метод этот находится пока на стадии разработки (я пользовался им приблизительно в двухстах групповых встречах, но я убежден в том, что он имеет достаточный теоретический и практический смысл, заслуживающий краткого описания здесь). (Другой источник содержит более подробное изложение.)
Техника довольно проста. В конце каждой встречи терапевт диктует повествовательный отчет о ней, вплетая в него редакторские комментарии. Резюме отпечатываются и рассылаются членам группы в промежутках между сессиями. Диктовка резюме (от трех до семи листов) занимает 20 — 30 минут времени терапевта.
Первоначально это применялось в группе пациентов - алкоголиков. Поскольку мы с ко - терапевтом сосредоточили участников на взаимодействии друг с другом, уровень тревоги вырос до точки, где стала очевидной ненадежность методов купирования тревожных симптомов (абсентеизма, усиления пьянства, всеобщего отрицания и т. д.). Мы искали технические приемы снижения тревожности: усиление структуры, предполагаемый (письменный) план каждой встречи, просмотры видеозаписей, а также написание резюме, рассылаемых после сессий. Последний метод оказался наиболее эффективным и вскоре заменил собой остальные. Впоследствии, я использовал резюме в других группах, включая достаточно сложную по своему характеру амбулаторную группу невротиков, встречавшуюся дважды в неделю. Краткое изложение стало принимать на себя определенные задачи. Оно обеспечивало лучшее понимание событий сессии, замечало успехи пациентов, воздавая им должное; предугадывало (и, таким образом, предотвращало) нежелательные тенденции; вовлекало в групповой процесс пассивных участников; повышало связуемость (подчеркивая схожесть интересов и проблем в группе); давало интерпретации (как повторяя уже сказанное в группе, так и присоединяя новые мысли, позднее возникшие у терапевта) поддерживая в пациентах оптимистичные надежды (помогая им осознать организованность процесса и понять, что терапевт обладает четким представлением о последовательном и постепенном развитии группы).
Резюме должны быть искренними в отношении процесса терапии. В моей практике они, в сущности, идентичны записям для использования мною как специалистом (и которые составили большую часть материала этой книги). Изложение этих материалов основано на том, что пациент является полноправным участником терапевтического процесса и что демистификация на самом деле не ослабляет, а укрепляет и способствует психотерапии.
Резюме несут несколько функций; фактически, их можно использовать, чтобы расширить каждую из задач, представляемых ведущим группе. Реакции пациентов на резюме (выявляемые путем анкетирования и интервью) подчеркивают значимость этих функций. Я буду, по мере возможности, представлять выдержки из резюме в порядке иллюстрации своих слов.
Восстановление
Резюме становится иным групповым контактом; восстанавливаются моменты прошлой встречи, группа лучше воспринимает последовательность, каждое занятие продолжает тему предыдущего.
Саморефлексия
Пациентам помогают пережить заново и ассимилировать значительные события встречи. Часто групповые сессии бывают настолько травмирующими, обескураживающими, что это заставляет участников занимать оборонительную позицию, ориентированную на выживание. Только позже (часто при помощи резюме) они могут пересмотреть основные события и реконструировать их в жизненный опыт.
Интерпретации терапевта (особенно если они достаточно сложные), произнесенные в разгаре страстей, как правило, бывают неэффективными. Те же самые разъяснения обретают куда большую действенность, когда их повторно излагают в письменном виде, поскольку пациент находится в момент их получения на почтительном расстоянии от поля битвы.
Формирование норм группы
Мы использовали резюме для ясного и безоговорочного установления критериев. К примеру, следующая выдержка подкрепляет критерий «здесь – и - сейчас».
В настоящий момент у Фила складываются трудные отношения с боссом. Эта очень важная для него проблема, по существу, несомненно является материалом к обсуждению в группе. В то же время члены группы не знакомы с боссом Фила, не знают его характера, его мыслей и чувств и, таким образом, их помощь весьма ограничена. Однако они начинают познавать друг друга, и их реакции по отношению к любому из участников могут быть более определенными. Они могут дать более четкую обратную связь о чувствах, которые возникают между ними, скорее, чем попытаются догадаться, о чем думает босс.
Или рассмотрим следующий отрывок, где пациенты сами дают комментарии к происходящему, пытаясь приравнять себя к терапевту. (Ирв — имя терапевта.)
Сегодня Джед совершил в группе нечто особенное, сделав замечание о том, что Ирв находился в угнетенном состоянии. Он предположил, причем очень корректно, что Ирва беспокоило нежелание сменить тему разговора с обсуждения Дины, так как он не хотел усилить в ней отрицательные ощущения неполноценности и одиночества в группе, но, с другой стороны, он чувствовал необходимость узнать, что произошло с Питером, который несомненно был чем - то задет сегодня.
Терапевтический рычаг
С помощью резюме терапевт может удерживать перед пациентом главную задачу: напоминать ему первоначальную цель, с которой тот пришел на терапию, либо повторять собственные утверждения пациента, что в будущем окажет полезное воздействие. К примеру:
В этот момент Люсиль начала плакать, но когда Эд попытался утешить ее, она огрызнулась: «Прекрати быть таким добрым. Я плачу не от того, что несчастна, а от злости. Когда ты меня успокаиваешь или прощаешь мне очередной хук, ты не даешь мне взглянуть на мой гнев».
Новые соображения
Часто терапевт понимает событие уже после того, как оно произошло; в других случаях обстоятельства не благоприятствуют прояснению ситуации — слишком обширные познания подавляют эмоции, или просто нет времени, которое можно было бы уделить группе, или пациент занимает настолько сильную оборонительную позицию, что отторгает любую попытку ему помочь. Резюме служит отличным способом, которым терапевт может выразить свои наблюдения.
Историческая перспектива
Терапевт сохраняет продолжительную временную перспективу куда лучше любого члена группы. Он бывает осведомлен о едва уловимых изменениях, происходящих месяцами в группе, так же как и в курсе терапии каждого из участников в отдельности. Очень часто внимательность этих наблюдений дает членам группы ощущения значимости, поддержки, надежды. Например:
Сегодня Сеймур на занятии совершенно открыто говорил о том, как он был обижен Джеком и Бертом, прервавшими обсуждение его проблем. Мы были поражены той легкостью, с которой он выражал свои эмоции. Мы отчетливо помним ситуации в прошлом, его молчаливую обиду, пассивность в подобных обстоятельствах; и сейчас нас очень впечатлила заметная перемена в нем, проявившаяся в способности открыто обсуждать свои чувства.
Или еще один случай:
Долорес описала испытываемое ею отчаяние. Временами, это звучало почти идентично с тем, о чем она говорила, появившись впервые в группе — необходимость справляться с одиночеством, с ощущением, что в целом мире некому о ней позаботиться, что она каждый раз должна просить кого-то побыть рядом, помочь; что никто в ней не нуждается. В то же время в ее состоянии тогда и сейчас существовало важное различие. Несколько месяцев назад Долорес представляла все так, как это было бы частью мироустройства — что на самом деле никто и не предназначен для нее. Сейчас ее мнение стало намного более реалистичным. Она сама уже понимает правоту своих размышлений. Ее раздражает тот факт, что предстоит много работы. Она расстроена тем, что центр ее эгоизма пусть уже не внутри нее, но все еще где-то рядом, и тем, что чувствует зависимость от мнения окружающих, которые оценивают ее, хотя желала бы иметь твердую внутреннюю самооценку.
Резюме еще одним способом дают временную перспективу. Пациенты почти всегда сохраняют их; таким образом, у них находится полный отчет о своих успехах за время прохождения курса, к которому они могут с большой для себя пользой обращаться в будущем.
Самораскрытие терапевта
Терапевт может пользоваться резюме для раскрытия многих своих чувств «здесь – и - сейчас» (замешательство, обескураженность, раздражение, удовольствие), а также собственного взгляда на теорию и смысл его поведения в группе. Рассмотрим следующие иллюстративные выдержки (Ирв и Луиза — терапевты):
Ирв и Луиза вместе чувствовали напряженную обстановку встречи. Нами овладели противоречивые чувства: с одной стороны, хотелось продолжить работу с Диной, но в то же время мы осознавали обиду Эла. Поэтому, несмотря на то, что Дина почувствовала бы недостаток внимания и сочла бы себя покинутой, мы приняли твердое решение заняться до конца встречи Элом.
Нас очень беспокоило поведение Сеймура. Он не проронил ни слова за всю встречу. Нами владело искушение вовлечь его в процесс, помочь разговориться, особенно из-за причины его ухода из предыдущей группы — ему казалось, что как собеседник он неинтересен окружающим. С другой стороны, сегодня мы решили удержать в себе это желание, поскольку нельзя было постоянно самим приглашать Сеймура к участию; поступать таким образом, значит, потворствовать его инфантильности, и рано или поздно он должен будет проявить инициативу самостоятельно, что окажется очень полезным.
Ирв сегодня был явно не удовлетворен своим поведением. Он чувствовал в себе излишнюю властность, преувеличенную активность, стремление все удерживать в своих руках. Нет сомнений в том, что им владело ощущение вины за две предыдущие пропущенные встречи и желание загладить это сегодня, прикладывая максимальные усилия.
Луиза терялась в догадках о причине ухода Сары из группы. Может быть, новый график работы был неудобным, а возможно, она в значительной степени уже продвинулась вперед, так, что отпала необходимость в группе? Поразительно, но Луиза всего на несколько секунд опередила Ирва, собиравшегося сказать то же самое. В таких случаях терапевты всегда ищут для себя оправдания в улучшении состояния пациента.
Заполнение пробелов
Несомненно, важная функция резюме в том, чтобы ввести в курс событий пациентов, отсутствовавших по причине отпуска или болезни. Это дает им возможность быстрее наверстать упущенное и вернуться в группу.
Адаптация новых пациентов
Можно значительно облегчить привыкание новичков к группе, давая им ознакомиться с резюме нескольких предыдущих встреч.
Нашим впечатлением от новой техники было то, что она способствует терапии. Можно отметить также единодушие в оценке пациентов: большинство из них относилось к рассмотрению резюме с большой серьезностью, многие перечитывали его по несколько раз, почти все хранили их у себя для использования в будущем. При этом наблюдалось углубление их терапевтических перспектив и намечаемых дальнейших действий, укреплялись взаимоотношения «пациент—терапевт», и не происходило усложнений, связанных с переносом. Как и на любой групповой процесс, на резюме можно ожидать разных реакций: к примеру, пациенты с сильным стремлением к подчинению будут нежно лелеять каждое прочитанное слово; индивиды с развитым чувством независимости постараются подвергнуть написанное сомнению или, возможно, вовсе не захотят тратить время на чтение; пациентов с одержимостью будет мучить недостаток ясности в значениях слов; параноики, как правило, ищут скрытый смысл. Таким образом, несмотря на свое разъяснительное предназначение, они не мешают формированию искажений, что важно для терапии.