Клиническое наблюдение № 2

Больной С., КСО-628С, 33 года, ИО-15

Экономист-менеджер

СФМ 3,2,2/1; 1; 2,5/1,1,1/1-7/4,5/3/1-15,5

Предъявляет жалобы на слабость эрекции, малую про­должительность коитуса, раздражительность, беспокой­ство, пониженное настроение, рассеянность внимания, пе­риодические головные боли, временами плохой сон.

Впервые обратил внимание на ухудшение потенции примерно 7 месяцев назад. Незадолго до этого на работе возник трудовой конфликт, в результате которого пациент был обвинен в денежных махинациях. На протяжении не­скольких недель на предприятии шла финансовая провер­ка, выявившая перерасход средств, в связи с чем пациент подвергся серьезным штрафным санкциям. Был крайне удручен происходящим, но жене о своих проблемах почти ничего не сообщал. В указанный период дважды попытался вступить с ней в интимные отношения, но достаточной для коитуса эрекции не возникло даже после продолжительно­го периода ласк, включая прямую мануальную стимуляцию гениталий, проводимую супругой. Жена расценила это как свидетельство полного к ней равнодушия. Чтобы как-то реабилитироваться в ее глазах начал специально настраи­ваться на близость, но вопреки ожиданиям проигрывание сцен предстоящего полового акта лишь усиливало навяз­чивые мысли о возможном срыве и последующих упреках в сексуальной несостоятельности. Если половые акты и происходили, то при неполной эрекции или слишком бы­стро. Тревожные опасения новых неудач привели пациен­та к снижению сексуальной активности. На протяжении 4 месяцев пытался совершать половые акты с частотой примерно 1 раз в 7-10 дней. Более чем в половине случа-

ев попытки вообще не удавались из-за изначально слабой эрекции либо ее резкого ослабления при интроитусе. По­чувствовал, что отношение жены к нему изменилось: она стала вести себя подчеркнуто холодно и пренебрежитель­но, все чаще упрекала в половой слабости и неспособности удовлетворить ее. Тяжело переживал сексуальные неуда­чи, постоянно об этом думал. Примерно 2 месяца назад на­чали беспокоить сердцебиение, чувство нехватки воздуха, усилились раздражительность и внутреннее беспокойство, снизилось настроение, подолгу не мог уснуть, появились неприятные ощущения в промежности. Тогда же впервые обратился к сексопатологу, который расценил сексуальные нарушения пациента как проявления выраженного астено-невротического синдрома и обострения хронического про­статита. Прошел 10 сеансов ЛД и курс массажа простаты, получал мезапам, тентекс-форте, спеман-форте, абактал. В начале лечения наблюдалось кратковременное усиление эрекций и уменьшение числа неудачных попыток. Одна­ко уже через три недели еще на фоне проводимой терапии адекватные эрекции вновь ухудшились, что было расцене­но больным как свидетельство тяжести расстройства. Из-за постоянных навязчивых мыслей о неудачах при интим­ной близости и ухудшения общего состояния снизилась работоспособность. На протяжении последнего месяца, несмотря на наличие полового влечения, не предпринял ни одной попытки совершить коитус, поскольку был уверен, что ничего не получится. Появились мысли о разводе. Бу­дучи настроенный весьма пессимистично все же обратился за консультацией в Минский городской сексологический центр.

Из анамнеза. Родился первым из 2-х детей в семье слу­жащих. Наследственность психопатологически не отягоще­на. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел в 8 лет. Окончил 10 классов, затем институт народного хозяйства. В 1991-1992 годах служил в армии. После демобилизации работал по специальности. Женат. Жена старше на 2 года, работает преподавателем ВУЗа. Имеет 2 детей. Из перене­сенных заболеваний отмечает пневмонию, бронхит, ангины. В 1993-1996 годах трижды амбулаторно лечился у уролога по поводу хронического простатита. При обострениях заболе­вания отмечал неприятные ощущения и боли в промежности,

яичках, некоторое укорочение продолжительности коитуса. Курит с 17 лет по 15-20 сигарет в день. Алкоголь употребля­ет 3 - 4 раза в месяц, преимущественно вина и пиво.

Либидо с 14 лет, с того же времени и ночные поллюции. Мастурбация с 14 до 16 лет: прекратил, поскольку родители напугали его неблагоприятными последствиями для здоро­вья. Поллюции происходили с частотой 3 - 4 раза в месяц. С 16 до 19 лет периодические сексуальные фрустрации. Половая жизнь с 19 лет, нерегулярная. До брака имел 4 сексуальных партнерш. Женат с 24 лет. Максимальный сексуальный экс­цесс - 3 (в медовый месяц). УФР с 29 лет. Установившаяся длительность половых актов составляла 2 - 4 минуты. Диа­пазон приемлемости достаточно широкий. Прелюдия всегда была короткой (до 5 минут), и только около полугода в свя­зи с неустойчивой эрекцией предварительные ласки удли­нились до 15 - 20 минут. Ранее супруга испытывала оргазм в 70 - 80 % половых актов, последние 5 - 6 месяцев не чаще, чем в 10 % случаев. До возникновения нарушений половая жизнь с частотой 2-3 раза в неделю.

Объективные данные. Рост 179 см, масса тела 78 кг. Правильного телосложения. Трохантерный индекс 1,97. Оволосение лобка по мужскому типу с тенденцией к гори­зонтальному. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс лежа 74 уд. в мин, стоя - 86 уд. в мин. Тоны сердца слегка приглушены.

Нервная система. Черепно-мозговая иннервация в норме. Сухожильно-периостальные рефлексы равномерно оживлены, брюшные рефлексы не вызываются. Патологи­ческих стопных рефлексов нет. Ладони влажные, теплые. Дермографизм ярко красный, появляется через 8 секунд, держится 10 минут. Генитальные рефлексы сохранены.

Мочеполовая система. Половой член длиной 9,5 см, окружность - 9 см; яички - 4,6 см по длинной оси, плотно-эластичной консистенции. При пальпации тыльных арте­рий пениса пульсация определяется неотчетливо. Предста­тельная железа величиной с каштан, плотно-эластичной консистенции, поверхность бугристая, четко определя­ются ее границы, междолевая бороздка сглажена. После непродолжительного массажа выделилось много секрета. Микроскопическое исследование сока простаты: лейкоци­ты 5-6 в поле зрения, умеренное количества лецитиновых зерен.

Данные ультразвуковой допплерографии: объемный кровоток по тыльным и глубоким пенильным артериям незначительно снижен. После интракавернозной фарма­кологической нагрузки (5мкг каверджекта) через 7 минут после инъекции отмечается полная ригидность полового члена. При этом регистрируется почти 4-кратное возраста­ние кровотока справа и 3,5-кратное его увеличение слева, что свидетельствует об отсутствии патологических измене­ний сосудистого русла гениталий.

Показатели половой конституции:Кг = 4,25; Ка = 3,33; Ка/Кг = 0,78 (ослабленный вариант средней половой кон­ституции).

Психический статус.Больной во время беседы дер­жится напряженно. Проявляет признаки беспокойства: су­етливо потирает руки, постукивает ими по столу, несколько раз пересаживается на стуле. При ответах на вопросы врача многоречив. Детализирует свои жалобы и в первую очередь затруднения в сексуальной сфере. Неодобрительно отзыва­ется о жене, которая упрекает его в половой слабости. Опа­сается, что жена подаст на развод, поскольку в возможность его излечения верит слабо. Очень переживает по поводу сло­жившейся в семье ситуации. Утверждает, что последние ме­сяцы не может продуктивно работать из-за того, что посто­янно думает о своих сексуальных проблемах. Замечает, что заметно изменился по характеру: стал беспокойным, раздра­жительным, обидчивым, замкнутым. Последние месяцы ни­чего в жизни не радует, и даже плаванье на яхте, которое он обычно совершает с друзьями в отпуске, не принесло преж­них положительных эмоций и ощущения хорошего отдыха. Нарушился сон, поэтому днем чувствует себя уставшим и разбитым. На работе очень трудно заставить себя на чем-то сосредоточиться. Настроение почти постоянно снижено, его суточных колебаний не отмечает. Весьма пессимистичен в оценках своего состояния и перспектив на выздоровление. Говорит, что просто боится предпринимать какие-то попыт­ки к сближению с супругой, поскольку все это бесполезно и, кроме огорчений, ничего больше не дает.

Диагностическое заключение: адаптационное рас­стройство (обусловленное коитофобией и семейно-сексуальной дисгармонией), смешанная тревожная и де­прессивная реакция.

Анализ наблюдения. В приведенном случае первые за­труднения в половой жизни у больного возникли на фоне сильных эмоциональных переживаний в связи с неблаго­приятной ситуацией на работе. На фоне упреков супруги произошла невротическая фиксация на сексуальной сфере с ослаблением адекватных эрекций и укорочением продолжи­тельности коитуса. Попытки изменить ситуацию к лучшему не принесли ожидаемого результат а. По степени о нарушения эрекции прогрессировали, половые акты урежались и умень­шалась их продолжительность. Все больше попыток совер­шить коитус заканчивались неудачей из-за отсутствия или резкого ослабления эрекции. Тревожные опасения по пово­ду возможных неудач при половом акте значительно увели­чивали вероятность срывов даже при активизации предва­рительных ласк или использовании для коитуса спонтанных утренних эрекций. Страх потерпеть фиаско, усиливающийся после каждой неудачной попытки, к моменту обращения за помощью заставил больного практически отказаться от ин­тимной близости с супругой, несмотря на наличие полового влечения и периодически возникающих эрекций. К особен­ностям данного клинического случая следует отнести гене­рализацию невротической симптоматики с присоединением к поначалу относительно изолированным тревожным опа­сениям сексуальной неудачи тревожно-депрессивных про­явлений, сопровождающихся вегетативными нарушениями и инсомнией. Учитывая отчетливую временную связь меж­ду нарастающей семейно-сексуальной дисгармонией и воз­никновением около 2 месяцев назад смешанной тревожной и депрессивной симптоматики, следует рассматривать воз­никшие психопатологические нарушения как проявления адаптационного расстройства, обусловленного стрессовым фактором, в качестве которого для пациента выступали на­растающие проблемы семейно-сек-суального характера.

Лечение данного больного проводилось с учетом всех психогенных механизмов, участвующих в формировании у него психической и сексуальной патологии. С целью кор­рекции тревожно-депрессивных проявлений на протяжении 1 месяца получал тианептин (коаксил) по 1 таблетке 3 раза в день. Психотерапевтическое лечение было акцентировано на устранение страха перед неудачей при коитусе, а также улучшение межличностных отношений и гармонизации сек-

суального взаимодействия с супругой. Проведено 5 сеансов гипнотерапии, причем первые 3 были посвящены работе с внутренними ресурсами и были направлены на восстановле­ние состояния душевного равновесия пациента и обучение его способам достижения спокойного, комфортного состоя­ния, а 2 последующих сеанса имели целью устранение страха перед близостью и обретение прежних чувственных пережи­ваний. Нейтрализация наиболее травматичных воспомина­ний о сексуальных срывах осуществлена с помощью ВКД с последующим выполнением техники взмаха для разрушения внутренних негативных образов, блокирующих сексуальные реакции пациента при интимном сближении. Параллельно с индивидуальной психотерапией проведены 4 сессии супружеской терапии, которые были посвящены изменению харак­тера коммуникаций между супругами, прояснению их разно­гласий и взаимных ожиданий, выработке более адекватного стиля взаимодействия в различных житейских ситуациях, а также при сексуальных контактах. Через 10 дней после на­чала курса лечения больной отметил усиление спонтанных и адекватных (вне ситуации интимной близости) эрекций. По­чувствовал себя гораздо спокойнее и увереннее, улучшилось настроение. На фоне супружеской терапии прекратились бесплодные выяснения отношений с женой, которая повела себя с больным более адекватно. Через 2,5 недели после нача­ла терапевтического курса совершил первый удачный коитус и далее стал проводить половые акты с супругой 2 раза в неде­лю при возросшей до 3 - 4 минут длительности полового акта.

СФМ (после окончания курса лечения): 3, 3, 3/3; 3; 4/3, 4, 3/ 3-9/ 10/10/ 3-32.

Катамнез 2 года. Все это время сохраняются устано­вившиеся в ходе лечения ритм половой активности и про­должительность коитуса. Явных сексуальных неудач не отмечает. Взаимоотношения с женой расценивает как ста­бильные и вполне удовлетворен ими.