Підготовка хворого до езофагогастродуоденоскопії.

АСИСТУВАННЯ ЛІКАРЮ ПІД ЧАС ПРОВЕДЕННЯ ПРОЦЕДУРИ. Езофагогастродуоденоскопія — це ендоскопічне дослідження стравохо­ду, шлунка та дванадцятипалої кишки, яке дозволяє уточнити патологічний процес цих органів, діагностувати джерела гострих кровотеч, брати матеріал для гісто­логічного дослідження, проводити видалення поліпів, вводити лікарські препа­рати безпосередньо на місце ураження. Дане дослідження проводиться за до­помогою сучасних ендоскопів, які мають можливість фотографувати з отри­манням якісних ілюстрацій для уточнення діагнозу.

Проведення езофагогастродуоденоскопії протипоказане при: звуженні стра­воходу, вираженій серцево-легеневій недостатності, інфаркті міокарду, вира­женій деформації хребта, загрудинному зобі, психічних розладах.

Місце проведення:

ендоскопічний кабінет.

Оснащення робочого місця:

1. Медична карта стаціонарного хворого або амбулаторна карта хворого.

2. Гастроскопічний стіл.

3. Езофагогастродуоденоскоп і приналежності до нього.

4. Стерильний шприц ємністю 5 мл з голками.

5. Стерильні ватні кульки.

6. 0,1% розчин атропіну сульфату в ампулах.

7. 50% розчин анальгіну в ампулах.

8. 2% розчин тримекаїну у флаконі.

9. 70° етиловий спирт у флаконі.

Попередня підготовка до виконання навику:

- заздалегідь провести психологічну підготовку хворого, у доступній формі пояснити йому необхідність та послідовність проведення процедури. Пояснити хворому, що від його поведінки залежатиме безпечність проведення езофагогастродуоденоскопії;

- попросити хворого принести на дослідження рушник;

- роз'яснити правила підготовки до даного дослідження.

Основні етапи виконання навику:

а) підготовка хворого до дослідження:

1. Напередодні, о 18 годині прийняти легку вечерю.

2. На дослідження в ендоскопічний кабінет з'явитися уранці натще, з руш­ником.

3. За призначенням лікаря при необхідності за 15-20 хвилин до дослід­ження провести премедикацію: 0,5 мл 0,1% розчину атропіну сульфату ввести підшкірно, 2 мл 50% розчину анальгіну ввести внутрішньом'язово. Доцільність попереднього введення знеболюючих засобів, вид і дозу лікар вирішує індивідуально.

4. Безпосередньо перед процедурою запропонувати хворому вийняти знімні зубні протези при їх наявності.

5. Здійснити анестезію слизової оболонки ротоглотки 2% розчином тримекаїну шляхом зрошення.

6. Запропонувати хворому лягти на лівий бік (на гастроскопічному столі) із витягнутою лівою ногою, а праву ногу зігнути в колінному та кульшовому суглобах.

7. Під голову хворого підкласти валик, підстелити рушник.

8. Порекомендувати хворому зафіксувати руки таким чином, щоб вони не заважали лікарю виконувати дослідження.

9. Попросити хворого спокійно лежати, рівномірно дихати, не ковтати сли­ну, і не розмовляти під час обстеження.

б) асистування лікарю під час проведення езофагогастродуоденоскопії:

1. Зафіксувати голову хворого в такому положенні, щоб глотка та стра­вохід утворювали пряму лінію.

2. Слідкувати за положенням ротоблокатора (загубника).

3. Спостерігати за загальним станом хворого під час проведення процеду­ри, оцінюючи колір шкірних покровів, частоту пульсу, правильність поло­ження його на столі.

4. Езофагогастродуоденоскопію лікар-ендоскопіст виконує в стерильних гумових рукавичках.

Медичній сестрі при виконанні таких маніпуляцій як: ін'єкція, фіксація ендоскопа у необхідній позиції, участь у проведенні біопсії, виконанні лікувальних втручань руки слід додатково двічі помити з милом під про­точною водою, витерти чистим рушником і одягнути стерильні гумові рукавички.

5. Порекомендувати хворому після проведення процедури протягом 1-2 годин не приймати їжу (до повного відновлення ковтання), а якщо прово­дилася біопсія, то протягом 24 годин не приймати гарячу їжу.

6. Провести дезінфекцію і стерилізацію ендоскопа згідно з інструкцією.

Холецистографія– це рентгенологічне дослідження жовчного міхура, яке дає змогу виявити форму, положення, функцію жовчного міхура, наявність в ньому конкрементів.

Протипоказання для проведення холецисто- і холангюграфи є: непереносимість препаратів йоду, вади серця в стадії декомпенсації, гіпертонічна хворо­ба III стадії, цукровий діабет важкого перебігу, цироз печінки.

Місце проведення:

стаціонар, домашні умови, рентгенологічний кабінет.

Оснащення робочого місця:

1. Медична карта стаціонарного хворого або амбулаторна карта хворого.

2. Порційна вимога з вказаним індивідуальним харчуванням хворого, яко­му призначене дане дослідження.

3. Йодовмістні контрастні речовини.

4. Антигістамінні препарати.

5. Стерильний лоток.

6. Стерильні шприци ємністю 5, 20 мл з голками.

7. Стерильні ватні кульки.

8. 70° етиловий спирт у флаконі.

9. Джгут.

10. Подушечка.

11. Система для очисної клізми.

Попередня підготовка до виконання навику:

- аналогічна підготовці хворого до рентгенологічного дослідження шлунка (навик "А");

- особливістю підготовки є те, що медична сестра стаціонару за 3 дні до обстеження повинна дати заявку на харчоблок, вказуючи специфіку хар­чування хворого протягом цих днів (див. пункт 1 основних етапів алго­ритму);

- уранці напередодні дослідження хворого, якому призначена пероральна холецистографія, медична сестра повинна дати додаткову заявку на хар­чоблок, вказуючи, що хворому необхідно видати на вечерю 50-100 г білого хліба, 20 г вершкового масла (або 100 г сметани), 4 сирих курячих яйця (безпосередньо на вечерю — 2 сирих курячих яйця, а два інших — взяти з собою в рентгенологічний кабінет).

Основні етапи виконання навику:

а) підготовка хворого до пероральної холецистографії:

1. За три доби до дослідження з харчового раціону виключити продукти, які спричиняють газоутворення.

2. Напередодні сніданок звичайний (бажано в меню включити 100 г сиру). На обід видається тільки перша страва, без хліба. Вечеря (не пізніше 18-ї години) складається з 50-100 г білого хліба, 20 г вершкового масла (або 100 г сметани) і 2 сирих жовтки курячих яєць. Якщо хворий не може приймати яйця, можна збільшити кількість вершкового масла до 40 г або дати випити розчин сорбіту (ЗО г речовини розчинити у 50 мл теплої перекип'яченої' води).

3. Через 1 годину після вечері хворому поставити очисну клізму.

4. Після дії очисної клізми (за 14-15 годин до дослідження) хворому при­значити усередину контрастну речовину холевід або йопагност протягом однієї години по 2 таблетки через кожні 10 хвилин, запиваючи їх солодким чаєм або лужною мінеральною водою. Холевід або йопагност да­ються із розрахунку 1 таблетка на 10 кг маси тіла.

5. Після прийняття контрастної речовини для кращого її всмоктування по­рекомендувати хворому полежати на правому боці протягом 1-2 годин.

6. О 7-й годині ранку в день дослідження поставити очисну клізму.

7. О 8-9-й годині через 14-15 годин після прийняття контрастної речовини хворий натще йде в рентгенологічний кабінет, взявши з собою два сирих курячих яйця.

8. В рентгенологічному кабінеті рентгенолог робить знімок жовчного міху­ра, і пропонує хворому випити два сирих жовтка курячих яєць, дія яких жовчогінна.

9. Через 45 хвилин рентгенолог робить другий знімок. По розмірах жовч­ного міхура на ньому вивчають його скоротливу функцію.

10. Знімок жовчного міхура дозволяє виявити наявність в ньому конкре­ментів (каменів).

11. Для очищення кишок не призначають сольові проносні, тому що вони діють жовчогінно і сповільнюють всмоктування контраст­них речовин.

б) підготовка хворого до внутрішньовенної холецисто- і холангіографії.

1. За 1-2 дні до обстеження зробити пробу на індивідуальну чутливість організму хворого до контрастного йодовмістного препарату. З цією метою ввести 1 мл препарату внутрішньовенне із тест-ампули. Якщо після проби не спостерігається ознак йодизму (кашель, нежить, сльозоточивість, підвищення температури, висипання), то можна не побо­юватися реакції. В разі появи цих ознак слід негайно повідомити лікаря і за його призначенням хворому ввести 1 мл 1% розчину димедролу або 1 мл преднізолону внутрішньом'язово; 10 мл 10% розчину кальцію хлориду внутрішньовенне, повільно.

2. Якщо тест-ампули відсутні, то за призначенням лікаря розкрити 10 або 20 мл ампулу контрастної речовини, набрати з неї 1 мл препара­ту і ввести повільно внутрішньовенне. Така проба робиться за 3-4 години до обстеження. Ампулу з залишком контрастної речовини закрити стерильною марлевою серветкою. При пози­тивній пробі обстеження хворого лікар відмінює.

3. Якщо в минулому у хворого спостерігалися алергічні реакції, то протягом декількох днів до постановки проби за призначенням ліка­ря йому слід дати антигістамінний препарат (димедрол або супрастін).

4. При негативній пробі на індивідуальну чутливість організму до кон­трастного препарату проінформувати хворого, щоб він за 3 дні до дослідження виключив продукти, які спричиняють газоутворення.

5. Напередодні ввечері і вранці в день дослідження хворому поставити очисні клізми. Очищення кишок здійснити до "чистої води". Вранці клізму зробити не пізніше двох годин до обстеження.

6. В рентгенологічний кабінет прийти натще.

7. При відсутності алергічних проявів на введення йодоконтрастних препаратів, безпосередньо перед рентгенологічним обстеженням ввести 40 мл підігрітої на водяній бані до температури 38°С контра­стної речовини внутрішньовенне ( 20% розчин білігносту або біліграфіну).

8. Через 10-15 хвилин після внутрішньовенного введення йодоконтрастної речовини рентгенолог робить знімок, на якому видні жовчні протоки, а через 40-45 хвилин заповнюється жовчний міхур.

ДУОДЕНАЛЬНЕ ЗОНДУВАННЯ.

Дуоденальне зондування проводиться із діагностичною метою: отримують три порції жовчі із різних ділянок жовчних шляхів, в яких визначають в лабора­торних умовах наявність запальних елементів, паразитів, кристалів солей і таке інше.

Крім цього, дуоденальне зондування має лікувальне значення. Звільнення жовчного міхура і жовчних протоків від жовчі сприяє зменшенню застійних явищ у жовчному міхурі, а це, в свою чергу, попереджує утворення каменів у жовчному міхурі та подальший розвиток запального процесу.

Протипоказаннями для проведення дуоденального зондування є: гострий холецистит, загострення виразкової хвороби шлунка, дванадцятипалої кишки, звуження стравоходу, викликане пухлиною або рубцями, варикозне розширен­ня вен стравоходу.

Місце проведення:

кабінет зондування.

Оснащення робочого місця:

1. Робочий маніпуляційний стіл.

2. Стерильний ниркоподібний лоток.

3. Стерильний дуоденальний зонд.

4. Стерильна гумова трубка довжиною 40-50 см для подовження зонда.

5. Стерильна скляна трубка-перехідник.

6. Стерильні шприци ємністю 2, 10 мл з голками.

7. Стерильний шприц ємністю 20 мл.

8. Стерильна пробірка з корком.

9. Три флакони ємністю 250 мл.

10. Підставка для флаконів.

11. Грілка з теплою водою.

12. Валик із ковдри або подушки.

13. Ентеральні подразники: 33% розчин магнію сульфату — 40-60 мл, 40% розчин глюкози — 50 мл, 40% розчин ксиліту або сорбіту — 50 мл, кукурудзяна олія — 50мл.

14. Парентеральний подразник: пітуітрін — 5 ОД.

15. Спазмолітики: но-шпа, платифілін в ампулах.

16. 70° етиловий спирт у флаконі.

Попередня підготовка до виконання навику:

напередодні:

- порекомендувати хворому за 2-3 дні до проведення дуоденального зон­дування виключити з харчового раціону продукти, що сприяють виник­ненню метеоризму: овочі, фрукти, молоко, чорний хліб, солодощі та інше;

- о 18-19 годині дати хворому випити атропін у краплях (10 крапель 0,1% розчину атропіну сульфату), запиваючи невеликою кількістю води;

- для покращення відходження жовчі хворому перед сном запропонувати з'їсти ложку меду; поставити теплу грілку на праве підребер'я;

- попередити хворого, що дослідження проводиться натще;

- запропонувати хворому взяти з собою рушник;

в день дослідження:

- провести психологічну підготовку хворого, заспокоїти його. У доступній формі пояснити хворому необхідність та послідовність проведення про­цедури;

- пояснити хворому, як треба дихати під час зондування;

- вимити руки з милом під проточною водою, витерти рушником, одягнути стерильні гумові рукавички;

- у стоячому положенні хворого виміряти відстань на зонді, на яку його треба ввести, не торкаючись одягу хворого (щоб не розстерилізувати зонд). Вимірюють відстань від різців до пупка ( ця величина відповідає першій позначці на зонді) і додають ширину долоні хворого або додають відстань від різців до мочки вуха (відповідає другій мітці на зонді).

- запропонувати хворому сісти на стілець або кушетку, шию та груди на­крити рушником.

Основні етапи виконання навику:

1. Зволожений стерильний дуоденальний зонд взяти правою рукою на відстані 10-15 см від оливи, вільний кінець притримувати лівою рукою.

2. Запропонувати хворому широко відкрити рота, висунути язика та протяжно вимовити звук "А-а-а".

3. Покласти оливу на корінь язика, запропонувати хворому закрити рота і проковтнути оливу.

4. Порекомендувати хворому глибоко дихати носом, після вдиху робити ковток, і в цей момент медична сестра буде просувати зонд далі.

5. Таким способом повільно ввести зонд у шлунок, повторюючи вдихи і ковтки, повільно просуваючи зонд.

6. При появі позивів на блювання, хворому радять зробити глибокий вдих і затримати дихання, затиснути зонд губами.

7. Після введення зонда до визначеної мітки він потрапляє у шлунок.

8. Далі хворому пропонують ходити по кімнаті 15-20 хвилин і повільно проковтувати зонд іще на 2 поділки (до поділки 70 см). Це означає, що зонд дійшов до воротаря.

9. Після цього хворого покласти на кушетку без подушки на правий бік, під праве підребер'я поставити теплу грілку, під таз — валик.

10. З'єднати зонд із скляною трубкою-перехідником і гумовою трубкою для подовження зонда.

11. Опустити вільний кінець зонда у флакон, який стоїть на підставці нижче рівня кушетки. Почне виділятися шлунковий вміст світлого кольору, іноді жовтуватого кольору за рахунок домішків жовчі. Ця рідина має кислу реакцію, яку перевіряють лакмусовим папірцем (він набуває червоного кольору).

12. В разі відсутності витікання рідини з зонда, надіти на зонд шприц ємністю 20 мл і за допомогою нього відтягнути вміст шлунка.

13. Перехід оливи із воротаря в дванадцятипалу кишку відбудеться при перистальтиці шлунка.

14. Якщо тривалий час не виділяється порція А (світло-жовтого кольору, яка виділяється із дванадцятипалої кишки), слід перевірити місце розта­шування оливи зонда.

15. Для цього треба набрати у шприц ємністю 20 мл повітря і ввести його через зонд у положенні хворого на спині. При наявності оливи у шлунка хворий відчуває поштовх в епігастрії. Якщо поштовх відчувається у пра­вому підребер'ї, олива розміщується у дванадцятипалій кишці.

16. При визначенні наявності зонда у шлунка за допомогою введеного повітря слід думати, що він там згорнувся. Хворого необхідно підняти, відтягнути зонд на 20 см, запропонувати хворому знову походити протя­гом 15-20 хвилин, повільно ковтаючи зонд ще на 2 поділки (на 20 см).

17. Запам'ятайте! Олива зонда далі дванадцятипалої кишки не просуваєть­ся, зондування зветься дуоденальним (duodenum — дванадцятипала киш­ка).

18. Знову покласти хворого на правий бік, під праве підребер'я поставити теплу грілку, під таз — валик, опустити вільний кінець зонда у флакон.

19. При визначенні методом поштовху наявності оливи у дванадцятипалій кишці і відсутності виділення першої порції жовчі (порції А), необхідно ввести, хворому підшкірне один із спазмолітиків (но-шпа, платифілін та інші), щоб зняти спазм жовчних шляхів і сприяти відтоку жовчі.

20. Поява рідини світло-жовтого кольору свідчить про виділення порції А із дванадцятипалої кишки, яка має лужну реакцію (лакмусовий папірець набуває синього кольору). Порція А—це суміш жовчі, панкреатичного і кишечного соку; виділяється вона протягом 15-20 хв.

21. Після одержання порції А хворого покласти на спину, приєднати до зонда циліндр шприца ємністю 20 мл і, використовуючи його як лійку, залити в нього 40-50 мл 33% розчину сульфату магнію, підігрітого то температури +38°-40°С. Замість магнію сульфату можна ввести 40 мл 40% розчину глюкози або 50 мл розчину сорбіту чи ксиліту. В якості парентерального подразника можна ввести 5 ОД пітуітрину. Розчин суль­фату магнію у деяких хворих викликає біль у правому підребер'ї, у дру­гих — пронос. Не рекомендується вводити магнію сульфат при колітах із схильністю до проносів, його слід замінити іншим подразником.

22. Після введення одного із цих подразників, зав'язати вільний кінець зонда на 5-7 хвилин, протягом яких хворий лежатиме на спині.

23. Через 5-7 хвилин розв'язати зонд, хворого покласти на правий бік, під бік підкласти теплу грілку, вільний кінець зонда і опустити у флакон, який стоїть на підставці нижче рівня кушетки.

24. Появу нової порції жовчі можна зареєструвати по зміні кольору рідини на темно-коричневий, що видно по скляній трубці-перехіднику між зон­дом і гумовою трубкою, що подовжує його. В цьому випадку вільний кінець зонда необхідно переставити у другий флакон для отримання другої порції, порції В із жовчного міхура. В нормі її виділяється 30-50 мл.

25. При застійних явищах в жовчному міхурі, кількість жовчі порції В збільшується, при хронічному холециститі (запаленні жовчного міхура) — зменшується.

26. Порцію В крім флакона, ще слід зібрати у стерильну пробірку з проб­кою і відправити на бактеріологічне дослідження та дослідження на чутливість до антибіотиків, якщо хворий зондується вперше.

27. За порцією В (другою порцією) з'являється печінкова жовч із печінко­вих жовчних проток світло-жовтого кольору — це порція С (третя пор­ція). При появі жовчі цього кольору, слід переставити вільний кінець зонда у другий флакон.

28. Після отримання третьої порції необхідно витягнути зонд, провести його дезінфекцію і стерилізацію (навик "Г").

29. Промаркірувати флакони відповідно порціям жовчі (А, В, С), вказати прізвище, ім'я, по батькові хворого, негайно доставити флакони в лабо­раторію в теплому вигляді у спеціальному ящику.

30. Холод згубно впливає на лямблії і під мікроскопом не буде видно їх рухів, що не дозволить виявити їх. Тривале зберігання жовчі піддає впли­ву ферментів клітинні елементи жовчі.