Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса

Необходимость вмешательства в кризисных ситуациях или ситуациях, тре­бующих экстренной помощи, принадлежит к тому ряду ситуаций, с которыми врач сталкивается в своей повседневной практике. В противоположность дея­тельности профессиональных консультантов в неврачебной сфере врачебная практика лишь в минимальном количестве случаев ограничивается консульта­тивной беседой или использованием определенной консультативной методи­ки. Здесь почти всегда речь идет о комплексе мер, состоящем из беседы/кон­сультации, технико-фармакологических и врачебно-организационных приемов, соответствующих широкому спектру кризисных и экстренных ситуаций: склон­ности к самоубийству, которая может иметь самые разные причины и нахо-

– 635 –

Таблица 1

Ступень	Опорные примеры
1- ступень «Я чувствую себя нехорошо, я болен, чувствую себя беспомощно, ­нуждаюсь в ком-нибудь, кто как-нибудь поможет мне, даст мне таблетки или проведет иные медицинские мероприятия».	- Я не верю, что мои трудности исчезнут только благодаря моим собственным усилиям. - Мое состояние могут улучшить медицин­ские мероприятия. - Если мне помогут, я готов к любому роду терапии. ( )
2-ступень ­«Я сознаю, что мои трудности имеют преимущественно душев­­ную природу и поэтому нуждаюсь в психотерапии, в качестве един­ственного либо дополнительного метода лечения».	- Так как мои весьма серьезные недомога­ния имеют психические корни, я нуждаюсь также и в терапии соответствующего направления. - Я нуждаюсь в лечении, которое поможет мне изменить прежние представления и точки зрения. - Я нуждаюсь в психотерапии, чтобы вновь наладить свою жизнь. ( )
3-ступень «Я осознаю связь между симптоматикой и определенной ситуацией, в которой я нахожусь (или определенным поведением и т. д.)».	- Симптомы сигнализировали мне о моем неправильном поведении. - Теперь в большинстве случаев я знаю, что выражают мои симптомы. - Теперь я знаю, что, когда появляются недо­могания, я что-то делаю неправильно. ( )
4-ступень ­«Возможности для устранения своих недомоганий я вижу в активном воздействии на самого себя».	- Я чувствую, что я могу измениться, и благодаря этому я контролирую свою симптоматику. - Я осознаю, каким образом я сам могу повли­ять на свое самочувствие. - Я уже не бессилен перед своими недомога­ниями, а активно воздействую на них. ( )
5-ступень ­«Теперь я могу контролировать ­свои симптомы и хотел бы поза­ботиться о том, чтобы изменения ­сохранились и при более тяжелых условиях».	- Благодаря лечению я чувствую себя относи­тельно неплохо и, безусловно, должен позаботиться о том, чтобы изменения сохранились. - Я знаю, что сохранение достигнутых изменений будет стоить мне усилий. - Я ясно вижу, с чем связано возникновение моих недомоганий/нарушений, могу влиять на это и хочу иметь возможность делать это и далее. ( )

– 636 –

диться на самых разных стадиях, острым состояниям страха и паники, скрыва­ющимся под различными масками, алкогольным или медикаментозным инток­сикациям и реакциям зависимости, аномальным эмоциональным реакциям и агрессивному или необычному поведению.

Если врач диагностировал суицидальную угрозу, у него есть несколько спо­собов воспрепятствовать ее исполнению. В случае наличия тяжелого динами­ческого сужения личности в результате нуждающегося в психиатрическом ле­чении депрессивного заболевания необходимо направить пациента на стацио­нарное лечение. Однако в большинстве случаев следует оказывать воздействие на суицидальное настроение непосредственно на месте.

Установка самого врача по отношению к смерти и умиранию может суще­ственным образом определить характер его вмешательства. Так, если эта проблема для него табуирована, он будет поспешно реагировать при помощи мер, связанных с изоляцией и охраной пациента, вместо того чтобы поговорить с ним о его желании смерти и его проблемах. Однако меры по его охране усили­вают тенденции больного к обоснованию своей капитуляции перед реальнос­тью фантазиями о некоем вечном покое, отдыхе от этой реальности. Ибо врач уходит в сторону и тем самым придает этим фантазиям реальность.

Вследствие этого первым и самым важным шагом в этой ситуации являет­ся нейтральное восприятие потребности пациента в покое, уходе прочь, нежелании-больше-здесь-быть, которая содержится в желании смерти. Лишь на этой основе во втором шаге удается идентификация подлинного желания, кото­рое, как правило, имеет очень конкретный образ: «я не хочу быть покинутым», «мои родители должны оставаться вместе», «разрешение конфликта принесет мне успокоение» и т. д. Путь от первого шага ко второму идет через жалобу пациента, расслышать которую можно лишь с большим трудом и которая при первом контакте должна быть представлена в более отчетливой форме. В этот момент врачи, которые, услышав эту тихую жалобу, тотчас выносят ценностные суждения, прекращают всякие действия и, следовательно, оказываются неспособны к эмпатической коммуникации. Поэтому для врача чрезвычайно важно стимулировать жалобы пациента, поскольку лишь таким путем можно воздействовать на аутоагрессивные тенденции. Таким образом неопределенная жалоба превращается в жалобу на конкретное затруднение. Лишь такая жалоба может затем обозначить проблему: симптом (суицидальность, депрессивность) превратился в проблему (конфликт с партнером), которую можно обсуждать.

Если исходить из той точки зрения, что главным является ликвидация динамического сужения личности посредством терапевтической интервенции, то задачи врача таковы:

• расшифровка коммуникативного значения попытки суицида;

• содействие иной форме реакции на ситуации, нежели попытка суицида.

– 637 –

Этот путь облегчается, если поведение врача будет включать в себя:

• неограниченное признание личности пациента;

• создание у пациента впечатления, что проблема понята;

• сообщение ему надежды, что кризис когда-нибудь закончится, а до тех пор ему гарантирована поддержка;

• непосредственное осуществление этой поддержки в той или иной умест­ной форме (например, проявление в его отношении заботы, обсуждение тера­певтических мероприятий с указанием конкретных сроков, содействие прояс­няющему отношения разговору с важными для пациента референтными лица­ми, проведение терапевтических мероприятий, например попутного медика­ментозного лечения и т. д.).

Каждая связанная с беседой кризисная интервенция должна по возможно­сти представлять собой последовательность шагов, которая хорошо зарекомен­довала себя как в специальных центрах кризисного вмешательства, так и в ситуациях, когда врач вынужден оказывать неотложную помощь (Aquilera and Messick, 1977).

Первый шаг: создание возможности для беседы.

Сюда относятся такие медицинские меры, как детоксикация, инъекция успо­коительного средства, но также и преодоление сопротивления пациента беседе.

Второй шаг: необходимое для идентификации кризисной ситуации прояс­нение следующих вопросов.

1. Почему помощь стала необходимой в этот момент времени?

2. Что же произошло, что изменило прежнюю жизненную ситуацию?

3. Когда именно она изменилась?

Третий шаг: поиск людей, которые могут оказать поддержку и помощь.

1. Есть ли у пациента близкие, которые, возможно, отсутствовали лишь временно, родственники, которые могли бы проявить о нем заботу, коллеги, которые ранее уже помогали, соседи, которые демонстрировали понимание?

2. Существуют ли источники помощи, которые не были задействованы из гордости или стыда?

3. Привязывают ли личность пациента к реальности, к жизни какие-либо конкретные цели и задачи, стоящие перед ним благодаря наличию у него детей или людей, которых он не хотел бы покидать или разочаровывать?

4. Как можно мобилизовать таких помощников?

Четвертый шаг: прояснение вопроса: какие формы разрешения ситуации и формы защиты избираются или избирались ранее для преодоления трудно­стей?

1. Как в большинстве случаев пациент реагирует на стрессы и конфликты? Как они разрешались ранее?

2. Почему в настоящий момент нельзя разрешить их тем же способом, если ранее ему сопутствовал успех?

– 638 –

Пятый шаг:обобщение результатов уже состоявшихся бесед, вопрос, ко­торый врач должен обратить к самому себе. Представляет ли пациент опас­ность для самого себя или для других? Планирует ли он самоубийство? Мог бы он быть опасен для других?

Если из ответов на эти вопросы не вытекает необходимость немедленных действий, осуществляется следующий, (шестой) шаг.

Шестой шаг:планирование терапевтических действий.

Он учитывает следующие обстоятельства: как велико на данном этапе вли­яние кризиса на жизнь пациента? Трудоспособен ли он, может ли он посещать школу, высшее учебное заведение? Может ли он заботиться о домашнем хозяй­стве, о других, о самом себе? Вредят ли его проблема и его состояние окружа­ющим? Что думают важные для него референтные лица о том, как он ведет себя, о том, разрешима ли его проблема? Они агрессивны, раздражены, озабо­чены, испуганы и т. д.? С учетом этих обстоятельств планируется терапевтический подход, который должен быть как можно в большей степени адаптиро­ван к особенностям данного случая.

Седьмой и дальнейшие шаги:специфические терапевтические вмешательства.

Совместно с пациентом очерчивается проблема и вырабатывается стратегия решения, которая предусматривает одно или несколько альтернативных решений. Для этого заключаются конкретные соглашения, даются конкретные указания, которых пациент должен придерживаться, чтобы произошло изменение его ситуации. Важно, чтобы это произошло уже при первом контакте; при втором контакте проверяется достигнутый результат и в зависимости от него по-новому определяются проблема и возможности ее решения.