Психотерапевтические направления

ВВЕДЕНИЕ

В следующих главах будут описаны используемые в настоящее время тера­певтические методы, не являющиеся изначально психоаналитическими. Будут представлены их теоретические основания, показания и эффективность; осо­бенно подробно они будут обсуждены с психоаналитических позиций. Такой подход на первый взгляд может показаться односторонним. Однако он все же имеет свой смысл.

Психоаналитически ориентированные методы лечения по-прежнему игра­ют большую роль в терапевтической практике, и ряд методов, которые будут описаны ниже, развились из психоанализа; часто это происходило, чтобы вы­ровнять дефицит в развитии аналитических форм терапии. Основатели соот­ветствующих терапевтических направлений часто были близки психоанализу или первоначально являлись психоаналитиками, и нередко они в весьма твор­ческой манере предпринимали попытки учесть элементы, которые, на их взгляд, отсутствуют в психоанализе: телесность и телесные переживания, творческую активность, социальную сущность человека и так далее.

С развитием новых терапевтических направлений эти психотерапевты час­то отдалялись от психоанализа, в то время как ортодоксальный психоанализ с уходом этих людей терял очень креативную и инновативную силу. Итак, теоре­тические концепты многих методов имеют психоаналитическую основу, хотя здесь нужно исключить поведенческую терапию и (частично) разговорную пси­хотерапию. Но даже между поведенческой терапией и психоанализом суще­ствуют точки концептуального соприкосновения, сторонники психоанализа предпринимают попытки интегрировать бихевиористские / системные концепты теории научения (Wachtel, 1981); сходные усилия можно наблюдать у отдель­ных представителей поведенческой терапии (см. главу 4.1).

Другие авторы, такие как Дурссен (Duhrssen, 1985), констатируют сход­ство между новыми направлениями в поведенческой терапии («когнитивный переворот») и старыми психоаналитическими течениями 20-х годов (Schultz-Hencke, 1927).

В нижеследующем обзоре об актуальных психотерапевтических направле­ниях неизбежно встает вопрос о соответствующих показаниях. Не пытаясь предвосхитить содержание следующих глав, необходимо отметить следующий основополагающий момент: не пациент должен приспосабливаться к предла­гаемым ему техникам лечения, а проводимое лечение должно учитывать инди­видуальную душевную, телесную и социальную ситуацию отдельного пациен­та (Ruger, 1981). В противоположность ранее используемому понятию «селек-

– 389 –

тивных показаний», сейчас начинают исходить из так называемых «адаптив­ных показаний» (Baumann und Wedel, 1981), хотя это понятие пока не получило широкого употребления.

Именно с психоаналитической точки зрения в каждом случае необходимо найти психодинамические опорные моменты, через которые можно привести в движение полезное общее развитие, и выбрать терапевтические отправные точ­ки, являющиеся наиболее подходящими для устранения патологических цир­кулярных процессов (Furstenau, 1985, 1993).

Многие терапевтические методы очень часто используются в комбинации с другими методами, особенно в случаях тяжело нарушенных пациентов. Ко­нечно, необходима хорошая интеграция отдельных элементов лечения внутри общего концепта (Furstenau, 1974; Heigl, 1981; Ruger, 1981), чтобы именно в случае тяжело нарушенных пациентов не способствовать еще большему уси­лению их дезинтеграционных тенденций. Это становится еще более важным в связи с новым развитием концепции здоровья - от первоначальной медицины нужды через медицину заботы к медицине выбора (см. Helmchen et al., 1982), поскольку в целом подобное развитие способствует не столько интеграции раз­личных терапевтических направлений, сколько разграничивающей их конку­ренции.

Ниже будут представлены терапевтические методы, используемые в кли­нической области. При этом речь идет о гетерогенных методах, для которых общим является то, что все они имеют отношение к клинике. В целом они не сильно отличаются друг от друга. Если поведенческую терапию с ее собствен­ной теорией болезни и личности безусловно необходимо рассматривать как самостоятельное психотерапевтическое направление, то в отношении всех дру­гих методов это далеко не всегда так. Представляется, что большинство из них не претендует на собственную теорию болезни и личности. Однако это не ста­вит под вопрос ценность этих методов; пожалуй, они в каждом случае получа­ют свою значимость только в рамках общего плана лечения.

Любой из приведенных методов имеет свои более или менее специфичные границы и возможности; именно они в существенной степени определяют по­казания. Независимо от этого «большие» психотерапевтические направления - психоаналитическая психотерапия, поведенческая терапия, гуманистическая психотерапия - довольно значительно различаются в своих представлениях о человеке. «Латентная антропология» отдельного терапевта полностью опреде­ляет его концепцию лечения и его терапевтический стиль (Duhrssen, 1995). С другой стороны, психотерапевты различных направлений представляются весьма сходными в своем идеальном стиле отношений при взаимодействии со своими пациентами (Orlinsky et al., 1996).

Правильные терапевтические показания и наиболее эффективные в дан­ной терапевтической ситуации интервенции определяются, однако, не только

– 390 –

направлением психотерапевтической школы и личностью терапевта; существенными являются также обширность и характер имеющегося у терапевта опыта обращения с больным человеком и с широким спектром психических заболе­ваний. Поскольку в прошлом психотерапия была задумана как дополнительная квалификация для специалистов, уже обладающих некоторым клиническим опытом, в то время это условие выполнялось, по меньшей мере, в своих суще­ственных чертах. Нередкая в наше время «самостоятельная» психотерапевти­ческая деятельность, не имеющая в своей основе достаточного собственного опыта лечения пациентов, больше не выполняет это ранее само собой разуме­ющееся условие; трудности при лечении больных, которые отсюда вытекают, не могут быть восполнены с помощью той информации, которую подобные терапевты получают «в книгах».

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

28-летняя пациентка с еще не полностью ремиттировавшим тяжелым де­прессивным эпизодом, продолжающая получать пока еще необходимые высо­кие дозы антидепрессантов, консультировалась вместе со своим мужем у «семейного терапевта». Поводом послужили партнерские и семейные трудности, которые развились в период длительной фазы заболевания со стационарным психиатрическим лечением. Муж видел свою раньше очень активную жену «пассивной», «без порывов»; вследствие ее напряженной профессиональной ситуации она не могла уделять должного внимания детям и вся забота о них ложилась на плечи супруга. Семейный терапевт расценил это как вторичную выгоду от болезни, о чем и сообщил на третьем занятии. Молодая женщина, уже в своей депрессии страдавшая от тяжелого чувства вины, пережила ощущение тотального крушения, она снова испытала выраженные явления дереализации, и процесс ремиссии, который со значительной задержкой начался всего несколько недель назад, снова затянулся. Лишь спустя большое количество времени пациентка могла критически констатировать: «Вероятно он (терапевт) совсем не знал, что такое настоящая депрессия!» Пациентка имела полное право не согласиться с его оценкой.

Интервенции, которые в целом, возможно, были «правильными», но не учитывали клиническую ситуацию пациентки, здесь грубо помешали начавшемуся процессу стабилизации состояния. В данном случае возникновение психического срыва было предотвращено, пожалуй, только благодаря продолжающейся медикаментозной поддержке и заново установленным отношениям с амбулаторным психотерапевтом.

– 391 –

В отношении вопроса об эффективности отдельных методов современные исследования дают противоречивую картину. Часть методов используется пре­имущественно в комбинации с другими методами в рамках общего плана лече­ния, что до сих пор значительно затрудняло исследования эффективности, ко­торые вынуждены удовлетворять соответствующим стандартам. Вследствие это­го мы должны констатировать очень различающиеся состояния исследований в отношении различных методов терапии. Эту тематику подробно рассматривает Шогалик в главе «Общие и специфические факторы в психотерапии»; в связи с этим здесь можно удовлетвориться соответствующей ссылкой.

– 392 –

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

ТЕОРИЯ

Эту главу мы озаглавили «поведенческая терапия», что является не совсем корректным, поскольку не существует поведенческой терапии как таковой, а есть множество нередко существенно различающихся поведенческих методов и техник. Очевидно, что отдельная техника сама по себе еще не является тера­пией и нуждается в концептуальном и теоретическом обосновании.

Эффективность техник поведенческой терапии однозначно научно доказа­на (Meyer, Richter, Grawe, Schulenburg und Schulte, 1991; Grawe 1992; Grawe, Donat, Bernauer, 1994). Поскольку в поведенческой терапии речь идет не толь­ко о поведенческих изменениях, а также чтобы не изнашивать понятие поведе­ния, все чаще используют более общее понятие «психологическая терапия» (Florin und Fiegenbaum, 1991; Basler, Franz, Kroner-Herwig, Rehfisch und Seemann, 1990) или «методы, ориентированные на эмпирическую психологию» (Meyer et. al.1991). На проблемах, возникающих в связи с этими новыми названиями, мы сейчас останавливаться не будем.

Единого определения поведенческой терапии не существует, однако мож­но указать на следующие центральные определяющие моменты:

• использование достижений фундаментальных эмпирико-психологиче­ских исследований, особенно психологии научения и социальной психологии;

• ориентация на поведение как на психическую переменную, которая мо­жет быть сформирована или подавлена в результате научения;

• преимущественная (но не исключительная) концентрация на настоящих, а не на прошедших детерминантах поведения;

• подчеркивание эмпирической проверки теоретических знаний и прак­тических методов;

• значительное преобладание методов, основанных на тренировке.

По мере того как поведенческая терапия получала научно-теоретическое обоснование, внутри нее возникли различные, постоянно конкурирующие друг с другом точки зрения, и это положение дел сохраняется до настоящего време­ни. Здесь речь идет также о взаимодействии представителей «бихевиоризма» с представителями других школ (например, классический спор между разговор­ной и поведенческой психотерапией, Роджерс / Скиннер, 1956).

Как указывает Махони (Mahoney, 1979), внутри поведенческой терапии можно различать «метафизический бихевиоризм», в рамках которого вообще отрицают психические феномены и понимают реальность как чисто физическую, и «мето-

– 393 –

дический бихевиоризм», который делает наблюдаемость основным критерием научности. В настоящее время практически ни один из поведенческих терапев­тов серьезно не придерживается позиций «метафизического бихевиоризма».

Направление в поведенческой терапии, возникшее в 70-е годы (ключевое слово «когнитивный переворот»), исходит из внутренних опосредующих про­цессов (когниций), а также из того, что учет эмоций, мотивов и отношений имеет значение для поведенческой терапии и тем самым тоже развивается из «методического бихевиоризма». Понятие поведения понимается, также тем все более широко. Кроме того, представления о человеке развиваются от более ран­них редукционистских моделей типа «стимул - реакция» к моделям, рассмат­ривающим человека как рефлексивное и активное существо (см. Mahoney, 1979). На этой основе всплывают новые проблемы научно-теоретического характера, поскольку такие определяющие моменты поведенческой терапии, как объек­тивность и наблюдаемость отчасти могут выполняться лишь косвенно.

В 80-е годы особенно усилились указания на «внутренние, скрытые спосо­бы поведения». Так, терапевтический процесс понимается как процесс экви­либристики (Grawe, 1988), что приводит к упразднению ранее четко определя­емых планов терапии (но не к упразднению терапевтических целей).

Кроме того, в качестве научно-теоретического недостаточно доказано пред­положение о непосредственной выводимости поведенческих методов из зако­нов теории научения. Данные фундаментальных исследований не могут быть непосредственно применены к терапевтической практике (Westmeyer, 1977). Эта проблема является актуальной не только для поведенческой терапии, но и для психоанализа (Thoma und Kachele, 1985). По мнению Бунге (Bunge, 1967), можно говорить, что фундаментальные исследования служат «обоснованием» для поведенческой терапии.

Более подробное представление о поведенческой терапии можно получить в следующих учебных руководствах: Caspar, 1996; DGVT, 1986; Fliegel, Groeger, Kunzel, Schulte und Sorgatz, 1994; Hoffmann, 1979; Kanfer und Phillips, 1975; Kanfer, Reinecker und Schmelzer, 1991; Lazarus, 1995; Linden und Hautzinger, 1994; Mahoney, 1979; Reinecker, 1994.

История развития

Здесь будут лишь вкратце описаны некоторые существенные аспекты ис­тории развития поведенческой терапии; более полное изложение можно найти, например, в работах Гордона (Gordon, 1984), Крайкера (Kraiker, 1984), Шора (Schorr, 1984).

Поведенческая терапия тесно связана с фундаментальными областями ака­демической психологии, особенно с психологией научения, памяти, мотива­ции, эмоций и социальной психологией. Так, самые известные техники пове-

– 394 –

денческой терапии «обоснованы» (Bunge, 1967) экспериментально подтверж­денной теорией научения. По меньшей мере исторически здесь в первую оче­редь нужно назвать парадигму обусловливания, причем необходимо различать классическое и инструментальное обусловливание. Парадигма обусловливания может выступать как образец теории научения.

«Классическое обусловливание» связано с именем советского физиолога И. П. Павлова (1849-1936), который изучал физиологию процессов пищеваре­ния у собак и в результате пришел к открытию «условных рефлексов». Позднее из его работ американские психологи вывели «классическое обусловливание». Дж. Уотсон (1878-1958) перенес понятие обусловливания на область научения у человека, и его считают основателем американского бихевиоризма. При клас­сическом обусловливании исходят из того, что первоначально нейтральный раздражитель через совпадение во времени с безусловным, вызывающим рефлекс раздражителем становится условным раздражителем. Теперь он также и один оказывается в состоянии вызывать рефлекс.

Такая широко известная парадигма теории научения, как «инструментальное или оперативное обусловливание», восходит к работам Э. Торндайка (1874-1949) и тесно связана с именем Б. Ф. Скиннера (род. 1904), который перенес выявленные закономерности на человека. Эту парадигму можно также обозна­чить как «научение успехом», так как она связана с возможностью изменять поведение за счет контроля последствий (подкреплений) этого поведения. Поведение чаще возникает, если ему сопутствует позитивное подкрепление (по­ощрение) или негативное подкрепление (отмена наказания).

Итак, при классическом обусловливании подчеркивают, что первоначаль­но нейтральный раздражитель тоже может вызывать рефлекс, если он близок во времени с безусловным, исходно вызывающим рефлекс раздражителем. Напротив, при инструментальном обусловливании подчеркивают, что поведе­ние можно изменять путем поощрения.

Поведенческая терапия сформировалась между 1950 и 1960 годами (само понятие впервые появилось в 1953 году) - прежде всего в англо-американском языковом пространстве - и связана с именами А. А. Лазаруса, Дж. Вольпе, Г. Айзенка, С. Рахмана и Б. Скиннера. Эти авторы подчеркивали значение час­тично различающихся парадигм научения и разрабатывали различные основ­ныенаправления внутри поведенческой терапии.

Между 1960 и 1970 годами строго бихевиористическая направленность поведенческой терапии подверглась сильной критике. Все больше подчеркива­лось значение когниций, то есть объективно не наблюдаемого поведения, для возникновения и поддержания психических расстройств. Наконец, авторы от­казались ограничивать себя только наблюдаемым (открытым) поведением и включили в рассмотрение также внутренние или «скрытые» стимулы и реак-

– 395 –

ции (например, Cautela, 1966). Это способствовало началу так называемого «когнитивного переворота», который с исторической точки зрения имел боль­шое инновативное значение внутри поведенческой терапии.

Другим направлением, которое привело к дальнейшему развитию поведен­ческой терапии, является «моделирующее научение» (Bandura, 1964). О моде­лирующем научении говорят, если личность подражает поведению другой личности на основе наблюдения за этим поведением и его последствиями. Для процессов, лежащих в основе моделирующего научения, в свою очередь суще­ствует много различных теоретических объяснительных моделей - от нативис­тских концепций через теории подкрепления до когнитивных теорий (см. DGVT, 1986).

Вследствие «когнитивного переворота» в рамках традиционной поведен­ческой психотерапии развились, с одной стороны, перспективное направление когнитивно-поведенческой терапии, основанное на интеграции когнитивных конструктов в уже существующие терапевтические техники и, с другой сторо­ны, также относительно самостоятельная «когнитивная терапия».

Развитие когнитивной терапии представляет собой развитие преимуще­ственно в рамках поведенческой терапии, хотя когнитивная терапия имеет мало общего с «классической» поведенческой терапией. Ван Квекерберге (Van Quekerberghe, 1979) дает следующее обобщенно-типическое описание когни­тивной терапии:

«Когнитивная или так называемая семантическая терапия интен­сивно занимается субъективными или индивидуальными значения­ми событий. От клиента требуют максимально активного сотрудни­чества в выявлении и интерпретации информации, релевантной для решения его жизненных проблем, добиваются реалистичных пере­интерпретаций прошлого опыта. Когнитивная терапия признает решающее влияние факторов окружающей среды на внешнее поведение человека, однако одновременно подчеркивает и возможности человека контролировать эти влияния окружающей среды. Мето­дом самоконтроля обосновано предоставляются важнейшие терапев­тические функции. В отличие от теории обусловливания, когнитив­ная терапия подчеркивает комплексные формы научения, основан­ные на правилах (формирование и проверка гипотез). В связи с этим когнитивную терапию можно значимо отграничить только от точки зрения классической поведенческой терапии; то, что относится к так называемой когнитивно-ориентированной поведенческой тера­пии, обнаруживает не столько принципиальные, сколько градуиро­ванные различия.

В когнитивной терапии важнейшую роль часто играет беседа тера­певта с клиентом. Необходимо отметить, что в зависимости от цели терапии, клиента, темы и т. д. разрабатываются и используются различные стили беседы. В зависимости от плана и целей терапии

– 396 –

могут использоваться такие различные формы беседы, как, напри­мер, информирующая беседа, эксплоративная беседа, дидактичес­кая беседа, убеждающая беседа, беседа, предписывающая роли, ар­гументативно-рациональная беседа и т. д. Не существует какого-либо одного максимально эффективного стиля беседы, как, например, так называемый "разговорно-терапевтический стиль" (замечание ав­тора: здесь подразумевается стиль беседы, реализуемый в разговор­ной психотерапии). Какие-то одни определенные формы беседы мо­гут быть более эффективными, чем другие лишь в связи с диффе­ренцированным планированием терапии... Хотя по этому вопросу мнения когнитивных терапевтов могут существенно различаться, все они сходятся в том, что исключительно через беседу, как прави­ло, нельзя достигнуть сколько-нибудь стойких изменений поведе­ния. Необходима непосредственная тренировка навыков поведения в проблемных ситуациях - в условиях стимуляции или в реальных ситуациях (с. 21)».

Главными представителями когнитивной (когнитивно-поведенческой) те­рапии являются А. Бек (Beck, 1979; Beck, Rush, Shaw und Emery, 1992; Beck und Freemann, 1993) и А. Эллис (например, Ellis, 1977), которые оба первоначально работали психоаналитиками. Дурссен (Duhrssen, 1985) в качестве связующего элемента между теорией «когнитивной терапии» по Беку или Эллису и психо­анализом рассматривает концепт интенциональности, который был введен в психоанализ Шульц-Хенке (Schultz-Hencke, 1927). В то же время это мнение не является неоспоримым (например, Homrighausen, 1986).

Эллис и Бек могут рассматриваться как протагонисты структурной моде­ли, в которой подчеркивается значение когниций как структурирующих и регу­лирующих компонентов для эмоциональных, мотивационных, физиологических и моторных процессов. Итак, когнициям приписывают per se центральное зна­чение, что выходит за рамки их простого учета внутри парадигмы обусловли­вания (например, Cautela, 1966).

Д. Мейхенбаум (D. H. Meichenbaum, 1979) в своих работах о «самоверба­лизации» предпринял попытку интеграции когнитивных и бихевиористских методов. При этом он подчеркивает значение «внутренней речи» (А. Р. Лурия, 1959).

Начиная с 70-х годов возрастающее значение в поведенческой терапии получают также «техники самоконтроля» (Kanfer, 1977; Kanfer, Reinecker und Schmelzer, 1991). При этом одни авторы рассматривают самоконтроль у клиен­та как один из методов (самонаблюдение, самопротоколирование, поведенческий анализ своего поведения, договор с самим собой), а другие - как цель тера­пии (клиент должен осуществлять контроль своего поведения и условий окру­жающей среды) (DGVT, 1986).

– 397–