Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию
На пути к теоретической концептуализации и профессионализации, в ходе реальной работы в клинике выделяются все более дифференцированные показания к музыкотерапии, что проявляется прежде всего в спецификации и отграничении от других креативных методов.
Сфера применения музыкотерапии как в активном, так и в рецептивном варианте очень широка. Для того чтобы достичь еще большего соответствия музыкотерапии научным стандартам, требуются эмпирические исследования ее эффективности. В рамках общих планов лечения как одного из методов лечения, или, как представлено в казуистике - как самостоятельного метода пси-
– 553 –
хотерапии, требуется также введение диагностической фазы в этот метод лечения. На пробных сеансах музыкотерапевты и пациенты пытаются включиться в совместный процесс игры, причем задачи лечения заключаются в рассмотрении и оценке возникших в его процессе продуктов. Эта близкая к искусству разработка терапевтических целей заключается в сочетании музыкальной импровизации и обсуждения, в обмене внезапно приходящими в голову идеями, образами и чувствами, переживании и приходе к представлению о интрапсихических и интерперсональных феноменах.
Как метод, основанный на психоанализе, музыкотерапия действенна при психоневрозах; также эффективна она для пациентов с невротической структурой характера. Особой сферой применения музыкотерапии является лечение при расстройствах психосоматического характера. В этих случаях посредством музыки активизируется восприятие и дифференцировка эмоциональности. В качестве невербального - нередко единственного доступа к пациенту - музыкотерапия может либо предварять, либо сопровождать дальнейшее лечение. Основная задача этого доступа заключается в получении возможности завязать отношения с пациентом еще в самом начале диалога.
Как показывает опыт, еще с большей точностью осуществляется назначение пробных сеансов терапии, в результате чего позже, в ходе музицирования и эмоционального переживания, проблема становится отчетливо видимой и ощущаемой, равно как и принятие метода пациентами. Дальнейшее исследование этих первичных этапов является существенной составляющей психотерапии и, кроме прочего, находится в соответствии с представленной выше качественной методикой.
Благодаря стремлению к теоретической концептуализации и профессионализации музыкотерапии с 1994 года с целью сотрудничества в сфере качественного исследования начинают завязываться интернациональные контакты. После первого международного симпозиума, посвященного качественным исследованиям в сфере музыкотерапии, прошедшего в 1994 году в Дюссельдорфе, и второго симпозиума, состоявшегося в 1996 году в Берлине и Зауене, музыкотерапевтическое исследование является предметом дискуссий, его техника сопоставляется со стандартами международных психотерапевтических исследований (Wheeler, 1995; Langenberg и. а., 1996).
– 554 –
ТЕЛЕСНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ В ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОМ ДИАЛОГЕ
ЦЕЛЬ
Ницше решительно выступал против пренебрежительного отношения к телу в христианско-европейской традиции. Такие высказывания, как «В твоем теле больше разума, чем в твоем самом мудром изречении» (1898, 1980, с. 301) и «не следует... доверять той мысли, которая родилась не на воле и не в свободном движении» (1898, 1980, с. 1084), можно использовать как эпиграф к введению в телесно-ориентированную аналитическую терапию. Ведь она ставит для себя цель раскрыть телесное измерение происходящего между пациентом и терапевтом с психологической и психотерапевтической точки зрения. Когда спонтанные движения тела воспринимаются как такие же важные моменты психического, что и движения психики, и когда им дается такая же возможность формироваться в терапевтических рамках, тогда психоаналитическое «пространство возможности» (Khan, 1991) во многих отношениях расширяется. Праксеологические следствия описываются ниже с двух точек зрения: для терапевтов, которые работают в традиционной обстановке, и для терапевтов, которые включают в свою работу методы двигательной и телесной терапии.
РАМКИ
Не нужно подчеркивать, что и телесно-ориентированная аналитическая психотерапия осуществляется в определенных рамках ситуации, вырванной из непосредственной повседневной реальности. Несмотря на всю серьезность и глубину, эти рамки придают терапевтическому происходящему характер условности, привносят в него нечто смоделированное или игровое. Как и в семье, в телесной и двигательной аналитической терапии правит «эдипов запрет на прикосновение» (Scharff, 1994, с. 175).
Правила терапевтического взаимодействия между пациентом и терапевтом сформированы в рабочем соглашении. Это относится и к двигательной и телесной психотерапии. Кроме того, в действие вступают некоторые изменения, которые во многих отношениях еще больше подчеркивают характер терапев-
– 555 –
тической ситуации сее категорическими правилами. В аналитическое правило свободных ассоциаций определенно будут включены и телесные ощущения. Здесь я следую за теми аналитиками, которые выступают за то, чтобы
«Уже при формулировании основных правил уделять производным досимволического опыта должное внимание, то есть просить пациентов обращать внимание на собственное состояние, настроение, телесные ощущения, телесные раздражители» (Mertens, 1990, с. 29).
Во время телесно-ориентированной терапии пациента, по аналогии с подготовительными разъяснениями аналитических правил и рабочего соглашения, можно подготовить и к возможным двигательно- и телесно-психотерапевтическим методам. Для этого его спрашивают, согласен ли он, чтобы для более глубокого понимания его проблемы в психотерапевтическую работу были включены двигательные игры и/или телесные прикосновения. Ему сообщают о том, что эти включения будут все время комментироваться и подготавливаться. Кроме того, терапевт может указать пациенту на то, что сами по себе предполагаемые трудности при осуществлении или же отклонение такого предложения часто как раз и углубляют понимание и что пробы на движение и прикосновение используются не ради них самих, а только в качестве вспомогательного средства. Они предоставляют психическому свободное пространство для всеобъемлющего выражения и дают пациенту возможность глубже пережить и понять себя. Такое развитие событий требует постоянного обновления рабочего соглашения. Далее, это фокусирует взаимодействие между воображением и рефлексией. И то, и другое вместе служит углубленному участию в терапевтическом диалоге и содействует личной ответственности пациента за лечебный процесс. Отсюда следует также расширенное толкование обстановки. Психотерапевтическая ситуация определенно выходит за рамки двух квадратных метров кушетки, точнее, за рамки пространства между кушеткой и креслом, и распространяется на весь кабинет.
В этом заключается существенное различие между позициями Фрейда и Адлера, которому в истории глубинной психологии уделялось мало внимания. Адлер не считал, что необходимо принимать особые клинические меры против возникновения невроза переноса. С самого начала своей клинической деятельности он был убежден в том, что и в кабинете врача пациент не может сделать ничего другого, как создать типичную для его стиля жизни реальность. Поэтому он выступал за большую свободу движения и предостерегал против введения слишком строгих правил («например, выделения определенного места, дивана»), потому что из-за этого от терапевта многое ускользает: «Я вижу пользу в том, чтобы не прерывать движения пациента. Таким образом, каждый предстает в своем двигательном законе» (Adler, 1933, 1973, с. 173). При подобной прямо-таки двигательно-терапевтической позиции не удивительно, что он уже очень рано указывает на «диалект органов» и «язык тела» (например, 1912, 1973 или 1931, 1979):
– 356 –
«Мне кажется очень ценным и такой прием: вести себя как в пантомиме, некоторое время не обращать внимания на слова пациента и по его поведению и движениям читать его более глубокие намерения. При этом можно остро почувствовать противоречие между увиденным и услышанным и отчетливо увидеть смысл симптома» (Adler, 1920, 1974, с. 63).
РЕЗУЛЬТАТ
Систематически принимая во внимание телесные и парателесные формы восприятия и отношения, психоаналитическое учение о неврозах и отношениях, по мнению психоаналитиков, имеющих опыт работы с движением и телом )Becker, 1986, 1989; Heisterkamp, 1994, 1996а и b; Moser, 1989, 1993, 1994; Peter, 1989, 1994; Reinert, 1995; Roth, 1986, 1991; Scharff, 1994; Stolze, 1978, 1992; Ware, 1984; Worm, 1990, 1992, 1994), существенно расширилось бы, а все соответствующие понятия получили бы более глубокое понимание. Это обогащение, которое я подробно обосновал в своей монографии и пояснил с помощью большого количества терапевтических примеров (Heisterkamp, 1993), можно описать следующим образом.
Расширение измерения «опыт». При работе с телом вместе с психическими выразительными движениями учитываются - специально и систематически - телесные выразительные движения, как такие же значимые моменты терапевтического процесса. При этом расширяется психическое пространство восприятия, понимания и отношения.
Ориентация в психическом происходящем. Когда организменные моменты спонтанного движения систематически оказываются в сфере неустанного внимания, терапевт, отдающийся на волю пациента, сохраняет надежную ориентацию в многомерном психическом происходящем. Он приспосабливается к актуальному генезису психического и находит кроме того вехи содвижения* в опустевших душевных ландшафтах, в которых уже иссякли языковые источники.
Расчленение потока переживаний. Через содвижение вместе с телесными и парателесными моментами собственного движения пациента психическая система разделяется в соответствии со всеобщим смысловым гештальтом. Фиксированные позиции вынужденного самоторможения перемещаются в телесное сознание. Стык между «со» и «движение» характеризует интерсубъек-
* Содвижение - спонтанные двигательные реакции терапевта, возникающие в ответ на собственные (спонтанные) движения пациента. - (Прим. перее.).
– 557 –
тивную компетентность терапевта, его умение проникнуться чувствами пациента, не потеряв при этом своих собственных переживаний, что означает умение четко различать первое и второе. (Heisterkamp, 1993, 1996b).
Содвижение. Через внимание, расширяющееся за счет организменного содвижения, терапевт получает естественный доступ к тем самым моментам собственного движения пациента, которые в противном случае остаются скрытыми. В особенности дыхательный диалог (см. ниже) расставляет наглядные, ощутимые и важные знаки препинания в психическом происходящем.
Углубление актуального опыта. В рамках двигательно- и телесно-ориентированных пробных действий можно глубже понять уже известные воспоминания детства, еще раз пережить более широкие и часто еще более ранние ключевые переживания («модельные ситуации») и инсценировать прототипические формы отношений.
Воплощение сопротивления и собственного движения. Обращение с сопротивлением и защитами организма в телесно-ориентированной аналитической психотерапии открывает новое измерение работы и анализа сопротивлений. Когда пациент телом понимает, как он «актуально» и «явно» воплощает себя в своей характерной манере, когда его индивидуальная форма сопротивления и обеспечения безопасности становится телесно постижимой, он получает пространство движения, чтобы заново отрегулировать конфликтные моменты и творчески преобразовать свой тип движения.
Постижение раннего травматического опыта. Подготавливая двигательно- и телесно-ориентированные пробы, можно еще раз пережить, проговорить, задним числом понять и интегрировать довербальные травматические переживания из продолжительной фазы развития доречевого опыта, перекодирование которых в символической форме стало жертвой ранних защит организма. Таким образом, мы выводим пациента на уровень коммуникации до возвращения к попыткам самолечения, недостаточным и преждевременным при актуальных расстройствах.
Прояснение отношений. Так же как телесные выразительные движения, телесно-ориентированный и/или телесный контакт способствует проясняющему и в значительной степени расшифровывающему воздействию. При парателесном или телесном прикосновении формируются прототипические гештальты отношений, которые обостряют восприимчивость терапевта к повторению в терапевтических отношениях ранних манипуляций и/или раннего пренебрежения.
Поддержка тенденций самостоятельного излечения у пациентов. У пациентов, чьи обычные собственные движения были очень заторможены и чьи редуцированные выразительные движения - это последняя возможность доступа, временное выполнение функций развития и функций Я (восприятие, удержание, реагирование, упорядочивание, подтверждение, обеспечение) часто осуществляется только с помощью тела. Тогда становятся необходимы теле-
– 558 –
сносимвалические формы восприятия, понимания, постижения и обращения. Они не только расширяют традиционный репертуар речесимволических форм поддержки, но и существенно акцентируют тенденции развития пациента. Телесно-ориентированная психотерапия предлагает огромное количество методов страховки при поддержке, формировании, дальнейшем развитии и преобразовании заторможенных спонтанных движений.
Возвращение жизнерадостности. Через телесно- и двигательно-ориентированную терапевтическую работу аналитик может и при повседневном обращении с пациентом, чья жизненная сила оцепенела, сохранить значительную долю интерактивной ориентации для себя и пациента. Радостное участие терапевта во вновь пробуждающейся жизнерадостности пациента оказывается важным фактором психотерапии (Heisterkarnp, 1990, 1991).