Внутренние и интеракциональные иллюстрации структурных нарушений

В то время как психопатологии, обусловленные конфликтами, обнаружи­вают область своего выражения во внутренней сфере, в бессознательном мире фантазий личности, внутренние несовместимости в случае клинически и тео­ретически отличающихся от них патологий развития (A. Freud, 1978, с. 2730) прорабатываются - при включении реальных объектов - в интерперсональной, интеракциональной сфере.

Дифференциация психической структуры и ее элементов Ид, Эго и Супе­рэго, с одной стороны, и системы отношений субъекта к интериоризованным объектам, с другой стороны, осуществляется в связи с ситуацией взаимной за­висимости. Это положение справедливо как для удавшегося, так и для неудав­шегося психического развития индивидуума; это справедливо для генеза нару­шений, равно как и для теоретического обоснования их терапии.

Регулирующее и формирующее влияние на развитие индивидуума оказы­вает окружающая среда, представленная значимыми другими в сохраняющих и отказывающих аспектах их отношений. Относительно пациентов с обус­ловленными развитием структурными нарушениями Эго, также обозначае­мыми как преэдиповы или ранние нарушения (как базальные или диадичес­кие нарушения отношений) можно в этом плане сказать следующее: интерак­ции субъект-объект (структура диалога), направляемые детскими потребно­стями и аффектами, равно как и реакциями материнского объекта, и возника­ющие из этого переживания низвержения или опыт, который следует пони­мать как ядро телесного, психического и социального Я, не могут в достаточ­ной мере обеспечить формирования структуры. Это в особенности касается следующих способностей или функций Эго: (1) восприятие, надежно разли­чающее внешние и внутренние раздражители, (2) дифференциация модуса взаимодействий в направлении билатеральности и взаимообусловленности, (3) право распоряжаться сигнализирующими аффектами, (4) гибкое регули­рование близости-дистанции, (5) толерантность к фрустрации. Формирова­ние этих функций является предпосылкой того, что достаточно надежный «хороший» объект, закрепленный объектным постоянством, может быть интериоризирован; это стимулирует и регулирует дифференциацию с помощью эмоционально-аутентичного способа, подтвержденного возможностями вы­росшего ребенка.

– 149 –

Репрезентации объектов могли быть также недостаточно отграничены друг от друга и от репрезентаций самости; вследствие этого не может возникнуть постоянство самости (идентичность) и постоянство объектов. Для развития объектных отношений у таких больных характерно недостаточное формиро­вание дифференциации инструментальных форм взаимодействия: инструмен­тальная, то есть служащая самосохранению, активность недостаточно интег­рирована в самость, в ее репрезентации; эта инструментальная активность ос­тается в большей степени присоединенной к репрезентациям частных* объек­тов и их реальным субститутам, которые одновременно примитивно идеализи­руются, и в результате появляется внешняя и внутренняя зависимость.

Диффузное телесное напряжение (напряжение инстинктивных потребнос­тей, напряжения, исходящие от нарциссических потребностей, а также аффек­тивные напряжения, связанные с близостью/дистанцией от объекта) не может быть дифференцировано настолько, чтобы стать переживаемым через связь с символами, в особенности вербальными символами, отрегулированными с по­мощью операций защиты и преодоления; это означает, что нарушаются как внут­ренние, так и внешние взаимодействия в их определенности, что переживание не может отражаться достаточно постоянно, в виде сохраняющего протяженность опыта. Доминируют механизмы защиты, которые в отношении «первичных про­ективных процессов» возникают из переходного состояния между первоначаль­ным двойственным союзом с матерью и фазой детского отделения и индивидуа­лизации. Эти архаичные, примитивные формы защиты предполагают взаимо­действие с окружающим миром (через частные объектные отношения) с целью защититься и предотвратить переживание экзистенциального страха; это расщеп­ление, примитивная идентификация, примитивное идеализирование и обесце­нивание, а также примитивное отрицание и проективная идентификация. Эти архаичные защитные механизмы осуществляются относительно частичного объекта, то есть они являются вариантом обращения с объектами, которые отно­сятся к стадии меньшей мотивационной, аффективной и когнитивной отграни­ченности; они сопровождаются более непосредственной и почти полной разряд­кой аффекта. Основным примером таких форм защиты является расщепление. Так, несовместимые, содержащие страх составляющие переживаний не могут быть отнесены к самости, которая, тем самым, подверглась бы угрозе (через обес­ценивание и фрагментацию); вследствие этого они также не могут служить для создания внутреннего конфликтного напряжения и не могут прорабатываться способом, предполагающим компромисс; они в большей степени переживаются как относящиеся к внешнему миру, к «миру объектов» и результатом этого явля­ются интеракциональные образцы при обхождении с внешними объектами.

* В российской психоаналитической литературе как синоним используются термины «час­тичный» и «парт-объект». - Прим. науч. ред.

– 150 –

Несовместимости и непереносимости, возникающие в области этих нарушений, не следует сравнивать с теми конфликтами, которые образуются в трехсторонней системе отношений; в то время, как трехсторонне возникающие конфликты с целостными или личностными объектами и, соответственно, дифференцированная самость (идентичность) при существовании относительно сильного Эго ведут к интернализованным диалектическим (интерсистемным) напряжениям, к конфронтации или поляризации на внутренней сцене, несовместимости и непримиримости (интрасистемные локализации), возникающие в (псевдо-) диадических ранних отношениях при травматизирующих условиях, развиваются по другому образцу.

Их проработка осуществляется интеракционально: отдельные элементы пе­ремещаются во внешний мир, на внешние объекты. При сосуществовании не­совместимых форм отношений (отношения к «только хорошему» и к «только плохому» объекту), отдельные элементы подчиняются внешним объектам. Так, «только злой/плохой» частичный объект идентифицируется с социальной рефе­рентной личностью и борется, чтобы сохранить и защитить действующий в соб­ственных интересах «только хороший» объект; вина, возникающая под угрозой наказания архаическими, то есть мучительно-садистскими или обесценивающе-деструктивными предшественниками Суперэго, экстернализируется или проеци­руется, и соответствующий объект одновременно становится адресатом садист­ских или деструктивных обвинений-атак. Или же внешний объект идеализирует­ся, приводится в соответствие с внутренним «только хорошим» и становится получателем, адресатом неограниченных, неконтролируемых иллюзорных ожи­даний. Как следствие в большей или меньшей степени искаженного восприятия социальных референтных личностей регулярно возникают напряжения в сфере интерперсонального взаимодействия; они часто ведут к тяжелым нарушениям отношений, которые создают и формируют клиническую картину.

Так, у пациентов с пограничными структурами обнаруживаются объект­ные отношения, интериоризованные и актуализированные во взаимодействии с терапевтом, которые следует оценивать клинически как частные объектные отношения. Частичный или парциальный объект понимается в этой связи или как «только хороший» или как «только злой/плохой», как объект, получающий только либидозную, или только агрессивную энергию.

Хорошие и плохие/злые составляющие репрезентаций объектов и самости содержатся отдельно друг от друга; только хороший частный объект или частная самость таким образом защищается от агрессии. Существование отдельно друг от друга, с точки зрения Мелани Кляйн (Melanie Klein, 1972), сначала является нормой для психического развития ребенка. Однако оно может перерасти в дли­тельный процесс защиты; это происходит тогда, когда к Эго ребенка на достиг­нутом им уровне развития предъявляются чрезмерные требования вследствие определенных событий или из-за повторяющегося опыта определенного харак-

– 151 –

тера в диалоге матери и ребенка, в результате чего ребенок переживает травму. Такой опыт позволяет чрезмерно проявиться «только злым» частным объектам и ведет к тому, что мобилизованные из-за этого недифференцированные (агрес­сивные или отвращения) аффекты угрожают уничтожить следы воспоминаний о «только хороших» объектах. Если дальнейшее развитие не удается, отказа от за­щиты, вызванной этим напряжением, и восстановления отношений к объектам, в которых интегрированы плохие и хорошие составляющие и источниками кото­рых является как либидозная так и агрессивная энергия, не происходит, a создать интегрированную самость не удается, то такая Эго-фиксация (фиксация на сту­пени расщепления) будет иметь отягчающие последствия.

Переживания и поведение организуют частичные единства объектных от­ношений (Masterson, 1980), которые состоят из расщепленных или «только хо­роших» или «только злых/плохих» образов объектов, из соответствующих об­разов самости и относящихся к этому аффектов. Дальнейшего развития функ­ций Эго в более дифференцированные формы не происходит, в особенности страдают функции проверки реальности и понимания причин, а также способ­ность к личностным (обменным) отношениям. Соответственно повреждается также психосексуальное развитие; с фиксацией на раннем уровне развития функций Эго, центрированном на механизмах расщепления, связана фиксация на оральном инстинктивном удовлетворении.

Кернберг (Kernberg, 1978) показал, как устойчивый механизм расщепле­ния тяжело нарушает дальнейшее развитие Эго; это справедливо среди проче­го и для способности к нейтрализации инстинктивной энергии, которая необ­ходима для формирования более дифференцированных и более высоко орга­низованных функций Эго. Способность к нейтрализации инстинктивной энер­гии, которая помогает дальнейшему развитию функций Эго и развитие посто­янных объектных отношений взаимно влияют друг на друга; это обстоятельно описал уже Хартманн (Hartmann, 1972, с. 157).

Почему дифференциация Эго, с одной стороны, и развитие способности к личностным объектным отношениям, с другой, зависят друг от друга, стано­вится более понятно, если точнее представить себе объектные репрезентации пациентов с пограничными структурами. Здесь речь идет о внутренних обра­зах порабощающих, одолевающих, самовольных, неконтролируемых, иными словами, опасных фигур; человек не может на них положиться, поэтому ему удобнее их избегать. Хорошие, удовлетворяющие частные аспекты объектов должны быть защищены от этих неисчислимых опасных образов. Такие обра­зы следует понимать как интериоризацию, как низвержение опыта, который получило еще слабое детское Эго в столкновении с непримиримым внешним миром; все это стало составной частью психической реальности пациента. Если такие репрезентации в ситуации лечения проецируются на терапевта, то они оказываются настолько искаженными и иррациональными, что не соответствуют реальным личностям и актуальной внешней действительности.

– 152 –

К таким нарушениям относится также недостаточная дифференциация аффектов, особенно их сигнальной функции. Так, например, действующие со­вместно с Суперэго аффекты рефлексии (чувство вины и стыда), у этих паци­ентов обнаружить невозможно, поскольку у них недостаточна структура Супе­рэго; иногда проявляются переживания смущения, неловкости при неопреде­ленном чувстве вины и стыда, но они не являют собой сигналов, которые мог­ли бы служить ориентации и регуляции поведения. Точно так же нарушена и сигнальная функция аффектов регуляции отношений, переработки информа­ции и мстительности. Так, страх проявляется неопределенно, диффузно или приступообразно. Или же имеет место диффузная депрессивность, которая не дает носителю никакого указания на причины своего возникновения; или в связи с инстинктивными импульсами возникают состояния неопределенного возбуж­дения, которые могут приводить таких больных как к конкретному объекту, так и к гетеросексуальному либо гомосексуальному промискуитету. Так, например, пациенты с импульсивными неврозами или асоциальными способами поведе­ния сообщают о неясных неопределенных состояниях возбуждения, которые подталкивают их к определенным нерефлексируемым действиям. То же самое характерно и для многих больных при прегенитальных сексуальных неврозах.

Возникновение симптомов, проявляющихся в клинике в связи с базальны­ми нарушениями, не следует рассматривать в рамках модели конфликта и фор­мирования компромиссов. Проявляющиеся здесь и прорабатываемые несов­местимости не могут быть приведены в отношение с конфликтными напряже­ниями; их компоненты в значительно большей степени содержатся отдельно друг от друга для того, чтобы избежать непереносимого неудовольствия. Мо­билизирующееся при этом неудовольствие - это не связанный с патологичес­ким формированием компромиссов во внутренних конфликтах невротический страх, а скорее, то неудовольствие, которое возникает, когда недостаточно или совсем не функционирует базальное регулирование (защита от раздражителей, экзистенциальная защищенность, гарантия ненарушаемого организменного благополучия, установление самости и идентичности, регуляция самооценки, удовлетворение влечений). Это неудовольствие имеет качество страха уничто­жения, который следует понимать как дальнейшую трагедию раннего детства.

Исполнение этой регуляции, первично относящейся к репрезентациям ча­стных объектов, делегируется при таких нарушениях на их субституты в соци­альной реальности; в связи с этим возникает так называемое выпадение регу­ляции, являющееся причиной неудовольствия. Задача Эго - обеспечить испол­нение этой регуляции. Это гарантируется тем, что имеющиеся фантазии пресе­каются репрезентациями частных объектов, которые переняли эту задачи; это происходит посредством механизмов защиты (идеализация, отрицание и рас­щепление), а в дальнейшем с помощью того, что такой частный объект субсти­туируется через внешний объект, при этом Эго обеспечивает с помощью соот-

– 153 –

ветствующей адаптации восприятия то, что (внутренний) частный объект и внешний субститут остаются конгруэнтными для пострадавшего (иллюзорно). Поскольку такой субститут частного объекта только ограниченно перени­мает или не перенимает вовсе предписанные ему задачи регулирования, прояв­ляются соответствующие выпадения. Эти выпадения и страх уничтожения, мобилизованный в связи с ними, пострадавший часто не связывает с реальным (отказывающим) поведением субститута частного объекта (в терапии, как пра­вило, терапевта). В большей степени здесь действует Эго, которое недооцени­вает реальность так, что отказывающий или отказывающийся реальный суб­ститут все же переживается как функционирующий, поскольку ему приписы­ваются качества соответствующих репрезентаций частных объектов. Может проявляться переживание потери, лишения и угрозы в отношении уничтоже­ния существования, хотя реальный субститут частного объекта так или иначе стремится к тому, чтобы взять на себя функцию такой регуляции. Это происходит тогда, когда выпадение регуляции однажды становится сильно заметным для пострадавшего, тогда субституирование хорошего частного объекта пре­кращается и его прежнему субституту приписываются теперь характеристики злого отказывающего частного объекта.

В настоящий момент необходимо остановиться на том, какие синтетико-интегративные результаты деятельности Эго должны быть осуществлены в связи с необходимой здесь защитой от неудовольствия. Это видно, например, по только что описанным мероприятиям, которые производятся Эго, чтобы сохранить стабильными репрезентации частных объектов с доверенной им ба­зальной регуляцией и относящиеся к этому отношения. Это означает, что вне­шний объект переживается как идентичный с внутренним частным объектом, и что такая конгруэнтность внешнего и внутреннего сохраняется посредством недооценки восприятия, то есть через ограничение функций Эго; Эго ослабляет само себя ради того, чтобы гарантировать биопсихологическое равновесие личности. Эго моделирует себя, так сказать, для того, чтобы в большей степени соответствовать задачам приспособления. В тяжелых случаях может возник­нуть впечатление, что Эго даже жертвует собой, что оно ради дальнейшего су­ществования личности допускает фрагментацию и дезорганизацию.

Кажется сомнительным, что такое Эго можно обозначить как слабое; во всяком случае, о слабости следовало бы говорить, если положить в основу так называемые критерии «фиктивно нормального Эго» (см. Streeck, 1983). Одна­ко, если исходить из того, что у больных с базальными нарушениями должны сохраняться доминирующие частные объектные отношения, в особенности, отношения к тем частным объектам, с которыми связана экзистенционально важная регуляция, тогда естественно понимать Эго как организатора, посред­ника, инстанцию приспособления, которая находится на службе сохранения или восстановления важной для жизни структуры.

– 154 –

Эго в случае базальных нарушений старается не восстановить компромисс - так как внутренние конфликтные напряжения не заданы - а в большей степени заботится о компенсации выпадений регуляции, которые возникли в связи со ставшими лабильными, неустойчивыми и неясными частными объектными от­ношениями.

При этом Эго по мере надобности использует и структуры Суперэго, кото­рые в случае базальных нарушений представляют собой предшественников Суперэго или преавтономную схему Суперэго.

Мероприятие по восстановлению Эго может состоять, например, в том, что привлекаются предшественники Суперэго, чтобы через экстернализацию вины (субститут покидающего или потерянного частного объекта является пло­хим) сделать пережитую травму более переносимой. Для этого также может использоваться инициация образования групп из людей со сходной судьбой.

Эго может в дальнейшем привлекать другой объект внешнего мира, чтобы заменить потерянный частный объект, например, материальную субстанцию в форме пищи (в случае булимии) или в форме наркотического средства. Тем самым вводится безличный субститут частного объекта, материальный субстрат. Зависимость от такого материала выступает как клинический симптом.

Усилия Эго по компенсации, по уравниванию поврежденных репрезентаций (поврежденных на основании выпадения базальной регуляции) могут выглядеть так, будто осуществляется регрессия отношений на очень ранние уровни, которые характеризуются досимволическими репрезентациями, репрезентациями в образе частей тела, органов, систем органов. При этом речь идет об обращении к онтогенетически очень ранним формам взаимодействия, на которых доминировали досимволические телесные переживания. Тем самым, органы сохраняют качество частных объектных репрезентаций; они являются тем, что впоследствии становится компенсирующим субстратом. Это происходит среди прочего на базе следов воспоминаний (соматическая память) самых ранних (пренатальных) форм взаимодействия. Эта попытка Эго исключить непереносимое неудовольствие имеет - как и использование наркотических веществ - симптоматичный характер психосоматические заболевания). Органы, трансформирующиеся в репрезентации, становятся подверженными нарушениям и заболеваниям.