Употребление-злоупотребление

Роберт Дж. Маршалл

Разрешение сопротивлений в психотерапии детей и подростков

Вестчестерская психиатрическая группа,

Йорктаун Хайтс, Нью-Йорк, 10 598

Для целей данной статьи сопротивление будет пониматься как некий гипотетический конструкт, о присутствии которого становится известно по: (1) длительному молчанию; (2) стереотипичной или повторяющейся речи или игре; и (3) возражениям и отказу посещать сессии.

Мы предполагаем, что внутри пациента имела место некая мысль или аффект, которые не могут быть допущены до осознания или вербального выражения.

Традиционным подходом к сопротивлению являлась интерпретация.

Несколько работ (Эйххорн 1955, Тафт 1962, Спотниц 1969, Нельсон 1968) предлагали альтернативные пути рассмотрения сопротивлений и обращения с ними.

Автор убедился, что при правильном применении определенных "техник присоединения" сопротивление детей и подростков сменялось полной инсайта речью, продуктивной игрой, готовностью сотрудничать в терапии, изменением поведения и сдвигом к менее патологическим сопротивлениям.

Использование этих техник иллюстрируется следующими клиническими виньетками.

Гипероценка

Необычайно меланхолическая внешность шизоидного необщительного тринадцатилетнего мальчика вызвала у меня замечание по поводу его печального вида. Дон неожиданно изложил короткий сон из предыдущей ночи, в котором он оказался в автомобиле, врезавшемся в какой-то выступ. Пока мы обсуждали значение смерти и самоубийства для него, он принял типичную свою лишенную аффекта позицию, сказал что у него нет никаких чувств по поводу того, чтобы умереть, и отказался от дальнейшего обсуждения. Я сказал ему, что у него есть одна очень большая ценность - это его отстраненное отношение к смерти. Он посмотрел на меня с любопытством, потому что прежде, когда я говорил ему об этой его отстраненности[1], я придавал ей негативную валентность. Я сказал ему, что я связан с одним психиатром, который пытается помочь людям, которые знают, что они умирают от неизлечимых болезней. Дальше я описал ужасный страх и дистресс пациентов и медперсонала и указал, что если бы они могли научиться его приему, как отстраняться от своих чувств, он бы мог очень много сделать для утешения этих людей. Ему было достаточно интересно, чтобы сотрудничать со мной в подробном детальном описании психологических и поведенческих операций, которые он использовал, чтобы дистанцироваться от своих чувств, таких как "быть все время занятым", "быть научным", "хвататься за невозможные проблемы", "думать, что жизнь ничего не стоит". Затем мы смогли проследить историю этих защит. Примерно в это время он стал частью дискуссионно-драматической группы, которая помогла ему еще лучше оценить свои чувства.

Дон являлся продуктом союза двух людей, которым не нужен был ни брак, ни дети. Во время первых лет своей жизни Дон был очень тихим младенцем, который был доверен заботе многих нянек. Он постоянно сталкивался с бесконечными спорами и вспышками ярости своих родителей. Достаточно рано в жизни Дон узнал, что чувства любого рода приносят вред или опасность. По мере того как он развивался, его периодические попытки контактировать и вступать в отношения со своими родителями натыкались на критику, бесконечные нотации или просто отстраненность. К тому времени, когда Дона привели на терапию, его отстраненность была источником тревоги и средоточием нападок его родителей. Терапевтический прием оказался, видимо, успешным благодаря тому, что приписывалась ценность сопротивлению, на которое прежде все время нападали, и благодаря тому, что идея была предъявлена в правдоподобной манере совместимой с его собственным и его родителей научным отстраненным отношением.

Употребление-злоупотребление

Билл был крайне пассивным и по всей видимости благодушным тринадцатилетним ребенком, который все будто бы очень старался угодить. Типичным для него проявлением было подлаживаться к другим, а затем их фрустрировать. Он себя называл "аллергичным ребенком" и умел с большими деталями, но без аффекта рассказывать подробную историю своих аллергий. Он также сообщил, что у него некоторые трудности с чтением и математикой, по которым он занимался с репетиторами. Он не видел в своей жизни никаких настоящих проблем - аллергии лечили медицинским путем, а проблемы с учебой уже решались. Затем он отключился на строительство моделей и починку игрушек, в то же время сохраняя почти полное молчание. На просьбы говорить он кивал, улыбался и отвечал односложно.

Отметив себе его защитную готовность угождать, я начал выдвигать серию разумных требований, на которые он сразу с приятностию ответил согласием, но которые он столь же предсказуемо неизменно не выполнял. Я затем поставил перед ним серию неразумных требований, таких как принести мне на обед бутерброд с ветчиной и сыром. После трех недель рационализаций своего бездействия он появился с обещанным бутербродом. Когда я поднял ставки до бутерброда с бифштексом, он помялся, позаикался и извинился, что он не может выполнить мое требования.

Поскольку Билл продолжал демонстрировать покорность, и в соответствии с его компульсивным желанием все починить и вычистить в игровой комнате, я попросил его принести из дома ведро, швабру и мыло, для того чтобы мыть полы и стены. Он опять благожелательно согласился на словах, но сессию за сессией не держал свое обещание. Я все более раздраженным тоном обвинял его в ненадежности, в фрустрирующем меня поведении, в забывчивости и так далее. По мере того как он отбивался от этой псевдо-атаки путем улыбок, отрицаний и рационализаций, он начал осознавать избыточность требований и жесткость моей роли, и медленно и со страхом начал возражать в эмоциональнй манере, более соответствующей ситуации. Он почувствовал себя более комфортно, выражая свою ярость по отношению ко мне тем, что требовал от меня что-нибудь, называл меня жадным дешевым диктатором и так далее. Примерно в это же время родители сообщили мне, что Билл стал дома больше спорить, но сделался более надежен. Из школы также сообщили, что он несколько раз взрывался на сверстников, реже становится козлом отпущения, но чаще оказывается один.

Когда родители узнали о моих немыслимых требованиях и покорной реакции Билла, это позволило помочь им увидеть, что поведение Билла, когда он бездельничает, а время от времени срывается на окружающих, были связаны с его невыраженным сопротивлением на их достаточно жесткие требования и ожидания.

Эту технику можно назвать употребление-злоупотребление сопротивлением в том смысле, что терапевт создает ситуацию, в которой пациент поневоле использует свое защитное сопротивление таким образом, который позволяет пациенту увидеть, насколько его реакция не соответствует ситуации и которая затем позволяет выразить лежащие в основе аффекты.

Приказание

Лес, девятилетний мальчик с очень сильными сопротивлениями, чьи переходы от агрессивности к отстраненности сбивали его родителей с толку, также представлял собой терапевтическую проблему из-за деструктивного и нападающего поведения на сессиях. Когда я лучше понял его крайне противоречивую природу, то во время попыток установить границы я отдал ему приказ вести себя деструктивным образом. За потоком "Кто велел?", "А кто меня заставит?" и так далее он повел себя приятно, но впал в молчание. Я тогда отдал ему прямой приказ сохранять свое молчание, после чего он ударился в серию упреков, возражений и так далее, которые дали важный материал и которые предоставили почву для дискуссии. Позже, когда я приказал ему говорить со мной неприятным тоном и о неприятных вещах, он начал рассказывать о том, как он развлекался на каникулах.

Техника, используемая здесь, приблизительно похожа на "команды" Спотница (1969, с.183), и ее можно сформулировать так: "отдать приказ проявлять сопротивление", в том смысле, что терапевт буквально приказывает пациенту сопротивляться.

Рекомендация

Когда Лес принимался этак неторопливо устраивать беспорядок или мучить домашних животных в игровой комнате, ему говорилось: "Может быть, тебе сегодня следует устраивать беспорядок", или "Может быть, сегодня тебе надо помучить морскую свинку". Он еще какое-то время продолжал, а затем обращался к чему-нибудь более конструктивному. Сходно, но менее интенсивно и мощно, чем приказ сопротивляться, в этой ситуации присутствовала рекомендация сопротивляться.

Консультация

В более поздний период сопротивления, когда Лес отказывался продолжать терапию, он упомянул трудное поведение своего братишки. Я сказал что-то вроде: "Может быть, твои родители отправили на терапию не того мальчика - может быть, нам следует использовать это время для того, чтобы разобраться и вылечить твоего брата?". Лес проглотил наживку и описал неприятности своего брата, его динамику, как его следует вводить в терапию и как следует терапию проводить. Собственно говоря, он описал себя, свое собственное состояние и свою собственную терапию. Лес настаивал, чтобы я повидался с его братом. Мы обсудили его возможные сопротивления и как мы с ним можем их разрешить. Он согласился действовать как мой консультант при лечении его брата (см. Strean, 1968). Он должен был взять на себя ответственность за то, чтобы приводить брата ко мне (до этого у его отца были колоссальные трудности с тем, чтобы привести самого Леса), и он должен был ждать, пока я не позову его на консультацию. Он дал понять, что хочет встречаться со мной в офисе, а не в игровой комнате. Последующие встречи обходились без опозданий, агрессивное отыгрывание было сведено к минимуму и терапия велась на более вербальном уровне. Этот прием называется консультацией с пациентом по поводу проецируемого сопротивления, в том смысле, что пациент говорит о своем сопротивлении так, как он видит его у другого, и о том, как его следует лечить.