Опросник к простудным заболеваниям

1. Есть ли кто-нибудь, кого вы «на дух не переносите»? Может, вы «сыты по ноздри» от кого-нибудь или чего-нибудь? Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Что это за пословицы?

2. Регулярно ли вы занимаетесь спортом?

3. Регулярно ли вы принимаете предписанные вам лекарства? Знаете ли вы, как они действуют, что вы можете от них ожидать и какие возможны побочные эффекты?

4. Чувствуете ли вы себя на работе «издерганным»? Чем? Какими «мелочами» (микротравмы)?

5. Считаете ли вы целесообразным самоустраняться в напряженных ситуациях, так как это «дурно пахнет»?

________________________________Инфекционные болезни

6. Избегаете ли вы контактов, при которых вам приходится кому-нибудь что-то «выложить»? Вы пассивный или активный курильщик?

7. Соблюдается ли при вашем заболевании вокруг вас некоторая «дистанция», которую вы иначе не можете организовать?

8. «Безмолвствуете» ли вы или «не подлежите контакту», когда у вас простуда? От чего это защищает вас? Кого или чего (сознательно или нет) можете вы таким образом избежать?

9. Хотели бы вы получить «заслуженный» отдых, однако не решаетесь выразить это словами?

10. Получаете ли вы благодаря вашему заболеванию то внимание, которого в других случаях не имеете в такой форме? От кого? Как?

11. Прячетесь ли вы при разочарованиях обратно в свой «улиточный домик» вместо того, чтобы сказать: «разочарование лучше, чем очарованность»?

12. Хотели бы вы лучше «залезть с головой под одеяло», чтобы ничего не видеть и не слышать?

13. Какие планы есть у вас на ближайшие 5 дней, 5 недель, 5 месяцев?

14. Что для вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

15. Можете ли вы воспринимать свое страдание как шанс познать неведомые до сих пор сферы?

ГЛАВА 14

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

\*-/коло 70% населения страдают периодическими, примерно 7% — постоянными головными болями. У 10% этих пациентов симптоматика находится в связи с другим органическим заболеванием.

Головная боль как побочный симптом встречается при многих соматических и психических заболеваниях. Но она является также особо частой формой психосоматического расстройства. Положение головы является частью непроизвольно переживаемого внутреннего состояния человека. В речевом обиходе имеются такие выражения, как «высоко держать голову», «покорно склонять голову», «с холодной головой», «потерять голову», «биться головой об стену» и т. п. Многие речевые обороты показывают, что голова в первую очередь предназначена для трезвого понятийного мышления, для проницательного, здравого осмысления человека, но также и для выбора основной эмоциональной установки и выбора соответствующей окружению позы. От одностороннего внимания, направленного на одну часть тела — голову, у пациентов с головной болью следует переходить к аналитическому изучению человека в целом, что может способствовать решению вопросов диагностики и лечения.

Эпидемиологические исследования показывают, что почти в 90% случаев головная боль обусловлена не органическими причинами, причем особое внимание следует обращать прежде всего на хронические, характерные для данного больного формы головной боли, возникающей в определенных ситуациях. Такого рода боль не поддается типичному симптоматическому лечению анальгетиками, щадящим режимом и покоем. Часто ее появление связано с наличием ситуационных трудностей или конфликтов.

Головная боль

Функциональные головные боли могут выступать в форме сосудистых (мигрень) и болей, связанных с напряжением. Причина приступа мигрени — начальное спастическое сужение мозговых сосудов. В дальнейшем происходит расширение артерий с формированием отека, который поддерживает болевой синдром в течение часов или дней. Головная боль напряжения возникает в результате постоянного напряжения мышц затылка и плечевого пояса, боль распространяется от мест прикрепления мышц по всей голове.

Поскольку головные боли представляют собой часто наблюдаемый в клинике симптом, они часто встречаются у пациентов с психоэмоциональными проблемами. Головные боли могут сопровождать следующие нарушения.

1. При психосоматических реакциях на острую травму или острый конфликт. Примеры тому большинству из нас известны по собственному опыту, как например, головные боли после волнующих или тягостных переживаний.

Кратковременные головные боли могут замещать обиду, враждебность и гнев. Они могут выступать в качестве реакции на переутомление и внутренние или внешние перегрузки на фоне конфликта, связанного с признанием собственной значимости. Часто при головных болях напряжения наблюдается пусковая ситуация невозможности достижения желаемого социального успеха.

2. В рамках нарушений личностного развития. Здесь мы должны различать простые аномалии душевного развития, при которых конфликты осознаются, и аномалии душевного развития, при которых конфликты вытесняются в бессознательное.

Примером простой аномалии развития является депрессия истощения по Kielholz (1971), выступающая как следствие длительной эмоциональной нагрузки и протекающая, как правило, в трех стадиях. На первой, астенически-гиперэстетической, стадии больные раздражительны и очень чувствительны. На второй стадии выступают психосоматические жалобы, среди которых на первом месте стоят головные боли. Лишь на третьей стадии, наконец, выступает собственно депрессивная симптоматика в психической и истощение адре-нергической нервной системы в соматической сферах (типичный депрессивный «синдром головной боли второй половины жизни»).

Глава 14

Примером аномалий душевного развития с вытесненными в бессознательное конфликтами является невротическое нарушение развития и психосоматические заболевания в узком смысле. При обеих формах неосознаваемых аномалий душевного развития головные боли являются весьма частым симптомом.

3. Головные боли у психопатических личностей выступают в рамках дисфорических состояний и в отягощающих ситуациях.

4. В заключение следует упомянуть головные боли как психосоматические симптомы в рамках эндогенных психозов.

Сюда относятся головные боли в рамках шизофренного круга, прежде всего, симптоматические шизофренные психозы, как, например, сенестопатическая шизофрения, при которой часто важнейшим симптомом являются своеобразные ощущения в области головы. Эти больные часто затрудняются в вербализации своих ощущений и описывают ощущения в голове не как собственно болевой феномен, а скорее как своеобразное чувство, которое может граничить с деперсонализацией.

Наконец, головные боли являются частым психосоматическим симптомом при депрессии. Они могут наряду с другими соматическими жалобами доминировать таким образом, что собственно депрессии распознаются лишь с трудом. Эти депрессии поэтому часто описываются также как скрытые или маскированные.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ

Картина личности

Головная боль напряжения, возникающая по невротическим причинам, может быть обусловлена внешним и/или внутренним трудовым конфликтом. При этом обнаруживаются чрезмерные притязания и слишком большие ожидания успеха и признания. Они приводят к разочарованию, особенно тогда, когда их изживание задерживается чувством вины, исходящим из детства (Бондаренко и др., 1997; Benedittis et al., 1992; Ehdeetal., 1992; Holmetal., 1986; Lehrer, Murphy, 1991).

В картине личности часто находят повышенное честолюбие с чрезмерной активностью и обычно очень однообразной жизнью. Стремление к совершенству и повышенный уровень притязаний также характерны для таких больных. У них ни-

Головная боль

когда не наступает полного расслабления. Длительное напряжение мышц плечевого пояса, затылка и всей головы является сопровождающим проявлением и выражением фрустрации, внутренней напряженности, никогда не приводящей к определенности, удовлетворенности и развязке.

Наряду с этими обстоятельствами, в силу их относительной частоты считающимися типичными, имеются и другие психодинамические факторы. Различные возрастные группы, разный уровень образования, разные формы социализации и, наконец, исходные личностные структуры — все это имеет значение.

Невротические механизмы могут представлять главный фактор в этиологии синдрома, так что даже обнаружение органического поражения не всегда ведет к цели. Проблема часто остается нерешенной, что подтверждается в том числе трудностями и неоднозначными результатами лечения.

Систематическое изучение жизненных обстоятельств пациентов с головными болями часто позволяет установить связь между приступами головных болей и типичными эпизодами, разыгрывающимися в окружении больного.

Психосоматический подход пытается придать какое-то значение симптому головной боли вне зависимости от его причины. Так, головная боль может означать затруднение мышления. Как при хронической головной боли, так и при мигрени у больных обнаруживается преимущественно уровень интеллекта выше среднего. Мнимая «невротическая тупость» многочисленных больных с привычной головной болью представляется часто не чем иным, как результатом затруднения мышления и следствием их интеллектуального негативизма.

Хотя нельзя говорить о собственном типе личности це-фалгического больного, у пациентов с головными болями часто встречаются анксиозные проявления, повышенные честолюбие и стремление к доминированию, склонность к пер-фекционизму и, вследствие этого, хронические психические перегрузки. Высокий уровень притязаний ведет к конфликту с реальными возможностями и страхами, подавляемой агрессивностью и фрустрациями, что может находить выражение в фоновом состоянии хронической напряженности. Кратко это можно обозначить как конфликт между хотением и умением больного.

Спастические головные боли прежде всего связывают с чрезмерными нагрузками на мышцы в области затылка, пле-

Глава 14

чевого пояса и головы. То же самое относится к вазомоторным головным болям и мигрени. Но почему человек постоянно «подставляет свой лоб», «держит ухо востро», «стискивает зубы», «закусывает губу», бывает «твердолобым» и т. д.? Головные боли возникают вследствие изменений в сосудистом аппарате головы. Спастическое сужение сосудистого русла коррелирует с постоянным напряжением двигательного аппарата, а то и другое посредством вегетативной нервной системы тесно связано с душевным состоянием. При сильных эмоциях, длительных психических нагрузках и конфликтах очень легко могут возникнуть головные боли, если человек по своей конституции обладает очень лабильной, реактивной сосудистой системой.

Какое психологическое значение имеют головные боли? Голова в прямом и переносном смысле является «высшей» частью тела, в которой расположены мозг и органы чувств.

Пациент с головными болями находится в двойственном положении. С одной стороны, он стремится серьезно и активно работать головой, а с другой — эта самая голова из-за болей являет собой удручающее препятствие. Происходит неосознаваемое символическое отражение подавляемых чувств. Если голова человека все время испытывает давление (давление деятельности), то она «должна» начать болеть. Кроме того, головная боль является способом для разгрузки. Если, например, гнев или разочарование проявляются в головной боли, то пациенту и его окружающим обычно легче принять телесную симптоматику, чем психическую.

Часто пациенты с головными болями — выходцы из семей, где очень высоко ценятся разум и достижения. Родители нередко были сами людьми, деятельными и не могли уделить своим детям ни достаточно тепла, ни времени и терпения, отводя мало внимания даже собственным телу и чувствам, а также общению. Дети усваивают концепцию, что они живут не ради себя, а прежде всего для своей рациональной деятельности. Они все больше идентифицируются с родительской концепцией достижений и привыкают к давлению извне. Неспособные расслабиться или получать удовольствие, они сами теперь подставляют свою голову под это давление, выбирая себе такие цели, которых они не в силах достичь. Отношения с другими людьми также часто строятся в зависимости от того, насколько это выгодно для работы. В вопросах о мировоззре-

Головная боль

нии, религии и будущем постоянно приходится сталкиваться с пессимистическими взглядами, что является следствием «интеллектуального негативизма».

Характерными концепциями для лиц с головными болями являются: «у меня нет времени», «прежде всего работа», «я все сделаю сам», «я не делаю наполовину» и «нужно же хоть чуть-чуть думать головой».

Замкнутая жизнь пациентов с головной болью могла явиться результатом их болезни: трудно быть приятным в общении, когда тебя преследуют постоянные головные боли. Но отсутствие социальной поддержки может и само по себе считаться стрессовым фактором, способным повышать риск возникновения головной боли. Чувство одиночества и покинутости может быть неощущаемым, но в то же время мощным источником головной боли у людей, уже предрасположенных к ней биологически.

В любом случае страдающие головной болью люди должны следить за состоянием своей социальной жизни так же, как и за состоянием организма, а психотерапевты, лечащие головную боль, должны быть осведомлены о потенциальном влиянии социальных факторов.

Нет никаких сомнений, что эмоциональный стресс, острый или хронический, делает многих пациентов более восприимчивыми к болезни». Что касается некоторых специфических типов стрессовых факторов, являющихся, по-видимому, наиболее сильными возбудителями головной боли, то среди них отмечаются неудачный брак, работа с требовательным и суровым начальником, длительные неудачи или несчастная жизнь в семье. Другими словами, те стрессы, что являются хроническими или непреодолимыми, представляют собой наибольшую опасность.

Также типичными для пациентов с головной болью являются некоторые личностные черты, усиливающие восприятие неблагоприятных окружающих факторов. У таких людей отмечаются склонность сделать все не просто хорошо, а наилучшим образом, высокие амбиции, добросовестность, повышенная эмоциональность, затруднения в двусмысленных ситуациях, сильная потребность в социальном одобрении и альтруизм, часто сопровождаемый чувством вины из-за недостаточной альтруистичности. Результатом является хронический стресс, поскольку эти люди менее способны защитить себя от чрез-

Глава 14

мерных требований со стороны других, испытывают слишком сильное чувство вины, чтобы избегать обременительных задач, и скорее уступят, чем дадут себя вовлечь в неприятную конфронтацию с окружающими.

Психотерапия

Лечение пациента с психосоматическими головными болями исключительно с помощью анальгетиков является недостаточным, если в основе симптоматики лежат состояния внешнего или внутреннего напряжения, которые недоступны восприятию самого больного. Переработка конфликта может, как правило, происходить в рамках краткосрочной терапии, действенность которой часто повышается в результате сопровождающего психофармакологического лечения.

Головная боль напряжения является показанием для сочетания психотерапевтических бесед и всех видов соматических мероприятий. Хронические и фиксированные личностные состояния лучше всего поддаются методам групповой терапии (арт-терапия, психодрама, телесно-ориентированная психотерапия, гештальт-терапия, транзактный анализ); при необходимости их дополняют краткими психотерапевтическими беседами. Пациенты обычно стараются занять особое положение в группе, довольно быстро начинают излагать свои личностные проблемы, проявляют признаки навязчивостей и нарциссические черты и оказываются очень обидчивыми. Если параллельно проводить направленные на соматическую сферу лечебные мероприятия, такие, как интенсивная кине-зотерапия, функциональное снятие напряжения и т. п., это может облегчить вербальное групповое лечение, а также групповую терапию. У больных, которые не хотят или не могут проходить психотерапию, с успехом применяют метод самоконтроля мышечного напряжения с помощью биологической обратной связи.

Ключ к предотвращению головной боли, вызванной стрессами, состоит в том, чтобы просто стать менее восприимчивым. Чем больше вы освободите себя от хронической потребности в одобрении со стороны окружающих, тем лучше вы сможете развиваться, уважать и понимать себя. Вот несколько советов, собранных от разных специалистов, для облегчения данной задачи:

Головная боль

• Не бойтесь высказываться и выражать свои эмоции. Это лучше, чем аккумуляция в себе отрицательных переживаний (в форме возмущения и расстройства).

• Осознавайте пределы своих возможностей. Вы не можете достать до неба, но вы не должны испытывать вину из-за того, что у вас нет крыльев. Работайте в меру своих сил и старайтесь чувствовать удовлетворение от работы.

• Не старайтесь угодить всем. Это неизбежно приведет к тому, что вы так или иначе будете обманывать себя.

• Привыкайте к позитивному мышлению. Как бы вас ни беспокоило то, что у вас чего-то нет, напоминайте себе о том, что у вас есть что-то другое.

• Чаще улыбайтесь и смейтесь. Исследования показывают, что при этом происходит высвобождение эндорфи-нов — естественных веществ, способных улучшать настроение. Улыбка может заметно поднять ваше состояние духа, даже если вы не думали об этом.

• Чаще плачьте. Многие психологи говорят, что плач — лучший способ дать выход стрессу, с которым может сравниться разве что громкий, пронзительный крик.

• Раньше вставайте по утрам. Многие склонные к головной боли люди находят, что они могут предупредить возникновение приступа, если встанут с постели на десять-пятнадцать минут раньше. Хорошее самочувствие в течение всего дня стоит нескольких минут потерянного сна.

• Поскольку напряженные мышцы, особенно в области плеч и шеи, являются частой причиной головной боли, расслабление их может быть эффективной превентивной мерой.

При головной боли напряжения успешно используется сочетание биологической обратной связи с мышечной релаксацией (Blanchard et al., 1987; Blanchard et al., 1990) и методы когнитивной психотерапии (Lisspers, Ost, 1990).

МИГРЕНЬ

Картина личности

Приступы мигрени представляют собой особую форму головных болей, характеризующуюся преимущественно латеральной пульсирующей болью, тошнотой, рвотой, светобояз-

Глава 14

нью и сопровождающей неврологической симптоматикой. Больные часто демонстрируют подавленную враждебность, которая, по Fromm-Reichmann ( 1959), «представляет собой враждебную завистливую установку, специфически направленную против интеллектуальных достижений других. Это имеет значение при выборе органа страдания».

Мы можем понимать мигрень как «жульничество». Она служит сокрытию душевных конфликтов, которые больной «не должен» сообщать. Приступ мигрени может давать больному элементы вторичного удовлетворения: он дает возможность манипулировать семьей или наказывать окружающий мир.

Типичный пациент с головными болями, как показал в своих классических трудах Wolff (1948), — это обязательный, добросовестный, аккуратный, неуклонно стремящийся к достижениям и успеху человек, который тем не менее терпит крушение, почти достигнув своей цели. Высокую интеллектуальность пациентов с головными болями отмечают почти все авторы, указывая при этом на слаборазвитую эмоциональную сферу. Loch (1965) говорит, что, вероятно, «нужно уметь мыслить на относительно высоком уровне, чтобы стать пациентом, страдающим головными болями».

Психотерапия

Если у больных имеются выраженные конфликтные ситуации или личностные проблемы, то им показана раскрывающая глубинно-психологическая психотерапия (гештальт-терапия, психосинтез, терапия, фокусированная на решении, когнитивная, позитивная и семейная психотерапия).