Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті

Практичні навички

Засоби навчання

1. 1. Оволодіти методикою дослідження органів дихання а) огляд шкіри і слизових оболонок; форми носа, грудної клітки; б) антропометрія (зріст, маса тіла, обвід грудей, розміри обох половин грудної клітки); в) пальпація (резистентність, болючість грудної клітки); г) перкусія (порівняльна, топографічна, безпосередня); д) аускультація. 2. Навчитися діагностувати семіотику головних уражень дихальної системи

Хворі діти та їхні батьки, історії хвороби, підручники, посібники, довідники, методичні рекомендації, атласи     Історії хвороби, посібники, методичні рекомендації.

5. Зміст теми:

Методика обстеження органів дихання в дітей

Під час дослідження органів дихання в дитини треба звернути особ­ливу увагу на такі моменти:

1.Збираючи анамнез — на початок захворювання, появу перших патологічних симптомів, їх розвиток та послідовність (нежить, задиш­ка, кашель, виділення мокротиння, загальна слабкість, біль у горлі та в грудній клітці, підвищення температури тіла, млявість, знижен­ня апетиту, головний біль та н..), провести деталізацію скарг, оціни­ти анамнез захворювання та життя.

2.Під час огляду — оцінити положення хворої дитини, стан шкіри та зіва, наявність ціанозу, форму грудної клітки (діжкоподібна, спло­щення однієї половини, згладженість міжребрових проміжків тощо), дихання (тип, частоту, ритм, глибину, характер), наявність і характер задишки (інспіраторна, експіраторна, змішана), голос (осиплий, хриплий, гуг­нявий, афонія), кашель (характер, його частота, глибина, ритм, у який час доби переважає та ін.).

3.Під час пальпації — на болючість при її проведенні, характер голосового тремтіння, деформації грудної клітки, симетричність тов­щини шкірної складки, набряк і вибухання міжребрових проміжків, наявність шуму тертя плеври.

4.Під час перкусії — на характер легеневого звуку та його зміни (вкорочення, притуплення, абсолютна тупість, тимпаніт, коробковий), наявність патологічних симптомів (Кораньї, чаші Філософова, Аркавіна, Філатова, Маслова, лінії Елліса—Дамуазо—Соколова, трикутників Гарлянда, Грокко—Раухфуса), зміни меж легень.

5.Під час аускультації — на вид дихання (везикулярне, пуерильне, бронхіальне), появу патологічних типів дихання (жорстке, ослаблене, бронхіальне, амфоричне, сакадоване), на наявність і характер додаткових патологічних шумів (хрипи, крепітація, шум тертя плев­ри, бронхофонія).

Студенти повинні зосередитися на особливостях дослідження органів дихання у дітей а) підрахунок дихальних рухів через фонендоскоп за дихальними шумами, під час сну (за 1 хв); б) застосування „тихої” безпосередньої перкусії; в) аускультація дитячим фонендоскопом.

Необхідно вміти діагностувати найчастіші синдроми ураження дихальної системи у дітей, особливо раннього віку: а) обструктивний; б) синдром ”крупу”; в) респіраторний дистрес-синдром новонароджених, а також захворювання г) ГРВІ; д) бронхіт, бронхіоліт, гострі та затяжні пневмонії, плеврит; е) бронхіальну астму; ж) природжений стридор.

Семіотика уражень дихальної системи в дітей

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ)— це група захворювань верхніх і середніх дихальних шляхів вірусної етіології. Найчас­тіше захворювання спричинюють віруси грипу, парагрипу, адено- та риновіруси, віруси ЕСНО. Клінічно ГРВІ проявляються ринітом, фа­рингітом, ларингітом, бронхітом. Як правило, всі вони супроводжу­ються характерними тільки для них та загальними симптомами (го­ловний біль, загальна слабкість, підвищення температури тіла, зміна апетиту тощо).

Гострий риніт— запалення слизової оболонки носа. Проявляється чханням, утрудненням носового дихання, виділеннями з носа.

Гострий фарингіт— запалення слизової оболонки ротоглотки. Проявляється першінням у горлі, покашлюванням, болем під час ков­тання, гіперемією слизової оболонки зіва, збільшенням фолікулів на задній стінці ротоглотки (симптом бруківки).

Гострий ларингіт— запалення слизової оболонки гортані. У дітей раннього віку супроводжується стенозом просвіту гортані й прояв­ляється симптомами, характерними для гострого стенозуючого ларин­готрахеїту (несправжнього крупу): гавкаючим кашлем, осиплим го­лосом, у тяжких випадках — афонією, інспіраторною задишкою, та­хікардією, збудженням, виразною інтоксикацією.

Гострий бронхіт— це запалення слизової оболонки бронхів будь-якого калібру. Залежно від локалізації запального процесу та клінічних ознак гострий бронхіт поділяють на три види:

1. Простий бронхіт — запальний процес у всіх бронхах обох легень. Проявляється сухим кашлем, який через 2—3 дні стає вологим, незнач­ним тахіпное, жорстким диханням, дзижчачими сухими хрипами.

2. Обструктивний бронхіт — запальний процес, який супровод­жується синдромом бронхоспазму, надмірною секрецією слизу, за­пальною інфільтрацією, набряком слизової оболонки. Проявляється сухим болючим кашлем, експіраторною задишкою, жорстким дихан­ням, подовженим видихом, сухими свистячими хрипами, коробковим звуком над ділянкою легень під час перкусії, можливим розвитком дихальної недостатності.

3. Гострий бронхіоліт — запальний процес у бронхіолах обох ле­гень. Проявляється сухим, потім вологим кашлем, експіраторною за­дишкою, наявністю подовженого видиху, жорсткого дихання, знач­ної кількості дрібнопухирчастих вологих хрипів з обох боків, перкуторно коробковим звуком, тяжкою дихальною недостатністю.

Гостра пневмонія— це гострий, частіше однобічний, запальний процес легеневої тканини вірусно-бактеріальної етіології. Проявляєть­ся виразними симтомами інтоксикації, кашлем, задишкою, блідістю шкіри, періоральним ціанозом. Дані фізикального дослідження: вко­рочення перкуторного звуку над зоною ураження, ослаблене дихан­ня, сухі та різнокаліберні вологі хрипи. Патогномонічним симптомом пневмонії є крепітація в певній ділянці. При рентгенологічному до­слідженні визначається інфільтрація у вигляді вогнищевих тіней з не­чіткими контурами.

Плеврит— це запальний процес у плеврі. Розрізняють плеврити сухі (фібринозні) та ексудативні, що супроводжуються утворенням та накопиченням у плевральній порожнині випоту (серозний, серозно-фібринозний, гнійний, геморагічний). За локалізацією розрізняють: костальний, діафрагмальний, парамедіастинальний, міжчастковий плеврити.

Для сухого плевриту характерні такі клінічні прояви: сухий болю­чий кашель; біль у грудній клітці з боку запалення, що посилюється при нахилі в здоровий бік та глибокій пальпації; типова аускультативна картина: ослаблене дихання та шум тертя плеври на уражено­му боці.

Клінічні прояви ексудативного плевриту характеризуються наяв­ністю сухого болючого кашлю, різко виражених симптомів інтокси­кації, асиметрії грудної клітки (відставання ураженого боку в акті дихання, розширення та вибухання міжребрових проміжків на ура­женому боці, збільшення підшкірної жирової складки в місці уражен­ня). Визначається біль під час глибокої пальпації, перкуторно — лінія Елліса—Дамуазо—Соколова, аускультативно — шум тертя плеври на початку появи випоту та при його розсмоктуванні. При рентгенологі­чному дослідженні виявляють нечіткість синусів та їх деформацію, зниження прозорості легеневого поля, збільшення міжребрових проміжків.

Респіраторний дистрес-синдром новонароджених— це порушен­ня дихання, як легеневого, так і позалегеневого походження, у ново­народжених. Проявляється тахіпное, періодичним диханням, втягу­ванням груднини та ребер під час вдиху, наявністю ціанозу.

Причини: асфіксія в пологах, пневмопатії (хвороба гіалінових мем­бран, неповне розправлення легень, масивна аспірація з подальшою пневмонією та ателектазами), пневмонія, крововиливи в паренхіму легень, пологова травма мозку.

Порушення ритму диханняв дітей 1-го року життя (респіраторна нестабільність) — це маргінальний клініко-патофізіологічний фено­мен за рахунок незрілості дихального центру, периферичних меха­нізмів регуляції дихання.

Апное— періоди зупинки дихання. За механізмом виникнення апное поділяють на:

—центральне — наприкінці видиху зникають дихальні рухи та зупиняється потік повітря через рот і ніс дитини;

—обструктивне — немає потоку повітря через рот і ніс, але є коливальні рухи грудної клітки (при порушенні прохідності дихальних шляхів);

—змішане.

Природжений стридор— патологія, що виникає в дітей раннього віку, з характерним інспіраторним шумом при диханні, що нагадує воркування голубів, муркіт кішки, кудахтання курки. Інтенсивність шуму зменшується під час сну, у теплому приміщенні, у стані спокою. Спо­стерігається стридор відразу після народження, послаблюється в дру­гому півріччі життя, самостійно минає до 2—3-річного віку. В основі природженого стридору є недорозвинення зовнішнього кільця гортані, черпакуватих хрящів, надто м'який надгортанник, згорнутий у трубочку. При цьому черпало-надгортанні зв'язки мають вигляд натяг­нутих вітрил, які коливаються під час вдиху. Стридор може бути інспіраторного та експіраторного типу.

Епіглотит— стан, що загрожує життю дитини. Частіше виникає в дітей віком 3—6 років на фоні грипу та інших вірусних інфекцій.

Прояви епіглотиту: підвищення температури тіла, утруднення під час ковтання, гіперсалівація, стридорозне дихання під час вдиху; ви­мушена позиція з відкритим ротом, висунутим язиком, нахиленою головою, висунутою вперед нижньою щелепою.

Категорично забороняється проводити ларингоскопію. Рекомен­дується екстрена трахеотомія або інтубація.

Синдром дихальної недостатності— це стан, при якому організм не забезпечує підтримання нормального газового складу крові, що призводить до зниження функціональних можливостей організму. Мається на увазі недостатність функції зовнішнього дихання, що при­зводить до розвитку гіпоксемії (недостатності кисню в артеріальній крові), внаслідок чого розвивається гіпоксія (недостатня кількість кисню в організмі).

Дихальна недостатність поділяється за ступенями тяжкості:

І ступінь — у стані спокою клінічних проявів немає або вони вира­жені незначно. Під час легкого фізичного навантаження з'являється помірна задишка, періоральний ціаноз, тахікардія, рО2 — 80—90 мм рт. ст. Хвилинний об'єм дихання збільшений, а хвилинна вентиля­ція легень і резерв дихання зменшені.

II ступінь — у стані спокою спостерігається помірна задишка (час­
тота дихання збільшена на 25%), тахікардія, блідість шкіри, пері-­
оральний ціаноз. Збільшується співвідношення між пульсом і дихан-­
ням за рахунок почастішання останнього, розвивається тенденція до
підвищення артеріального тиску й ацидозу (рН 7,3), збільшення хви­
линної вентиляції легень та хвилинного об'єму дихання, рО2, — 70—
90 мм рт. ст.

IIIступінь — дихання поверхневе, різко прискорене (більше ніж на 50 %), ціаноз із землистим відтінком, липкий піт, артеріальний тиск зменшується, резерв дихання знижується до 0. Хвилинний об'єм дихання зменшується, рО2 зменшується до 70 мм рт. ст., метаболіч­ний ацидоз (рН нижче ніж 7,3), можлива гіперкапнія (рСО2 70—80 мм рт. ст.). У разі подачі кисню стан хворого поліпшується незначно.

IVступінь — гіпоксемічна кома. Свідомість відсутня, дихання арит­мічне, періодичне, поверхневе. Акроціаноз, набухання шийних вен, артеріальна гіпотензія, рО2 менше ніж 50 мм рт. ст., рСО2 більше ніж 100 мм рт. ст., рН — 7,15 і нижче. Інгаляція кисню не спричинює по­ліпшення, а інколи зумовлює погіршення загального стану.

6. Матеріали для самоконтролю:

Тести:

1. Яку патологію може супроводжувати експіраторна задишка?

А. Ураження зіва

В. Патологію мигдаликів

С. Трахеїт

Д. Патологію бронхів

Е. Пневмонію

2. Як характеризується глибина дихання здорової дитини?

А. Поверхневе

В. Глибоке

С. Помірне глибоке

Д. Помірне поверхневе

Е. Нормальне

3. При якому захворюванні посилюється голосове тремтіння?

А. При пневмонії

В. При ексудативному плевриті

С. При бронхіальної астмі

Д. При емфіземі

Е. При пневмотораксі

4. При якому стані відзначають локальне притуплення перкуторного звуку?

А. У здорової дитини

В При пневмонії

С. При бронхіті

Д. При емфіземі

Е. При пневмотораксі

Задачі

1. У дитини з правобічною пневмонією вислуховується локально крепітація.

Що нагадує при звуковому порівненні крепітація: „рипіння снігу”, „ лопання пухирців”, „тертя волосся”?

2. Дитині 4 місяці. Розвивається добре. Від народження мати помітила, що в дитини гучне дихання, яке посилюється в стані неспокою. Під час огляду виразна інспіраторна задишка з утягуванням податливих ділянок грудної клітки. Під час аускультації – грубий провідний шум вдиху, видих звичайний.

Які методи дослідження є найінформативнішими для диференційної діагностики?

Рекомендована література

Основна

1. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія .- Київ,-1999.- С. 162-170
2. Педіатрія. Навчальний посібник. За ред.. О.В.Тяжкої. К., 2005. С.82-91.
3. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. СПб.: „Фолиант”, 2001.С. 327- 382.
4. Матеріали лекцій.

Додаткова