Распределение исходов РБС при различных типах акцентуаций характера
| ТИП АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА | В БОЕВЫХ УСЛОВИЙ | КАТАМНЕЗ | ||
| Выздоро-вление | Субком-пенсация | Затяжное течение | Развитие ПТСР | |
| Группа гипертимных | 78,9 | 17,5 | 3,6 | 83,0 |
| Группа циклоидных | 50,0 | 50.0 | - | - |
| Группа лабильных | 55,0 | 45,0 | - | 57,0 |
| Астеноневратический тип | 52,7 | 42,0 | 5,3 | 50,0 |
| Группа сенситивных | 48,5 | 48,5 | 3,0 | 13,0 |
| Группа психастенических | 55,0 | 45,0 | - | 33,0 |
| Группа шизоидных | 37,5 | 47,5 | 15,0 | 50,0 |
| Группа эпилептоидных | 50,0 | 50,0 | - | 88,0 |
| Группа истероидных | 66,7 | 33,3 | - | 14,0 |
| Неустойчивый тип | 73.0 | 27,0 | - | 75,0 |
| Конформный тип | 71,0 | 29,0 | - | 83,0 |
| Отсутствие акцентуации | 84,0 | 15,0 | 1.0 | - |
Наиболее значимым фактором затяжного течения и последующей генерализации РБС являлась недостаточность компенсаторно-приспособительных ресурсов. Клинически это проявлялось в переживании неспособности адаптироваться к условиям боевой обстановки, тоски по дому, эмоционального отвержения со стороны сослуживцев, неудовлетворенности собой, отчаяния, безысходности; в клинической картине наблюдалось также развитие на астеническом фоне тревожной симптоматики. Стенические эмоции — злоба, желание отомстить, взрывное реагирования - быстро компенсировались в стационарных условиях, но вместе с тем также играли роль предрасполагающего фактора в развитии ПТСР в катамнезе. Неблагоприятным фактором для развития ПТСР являлся и пограничный уровень интеллектуального функционирования. Пассивный стиль поведения в допризывном периоде, напротив, оказался в этом плане менее значимым, что скорее всего было связано с непродолжительностью пребывания лиц пассивного склада в условиях боевой обстановки: после лечения большинство таковых признавались негодными к прохождению службы в Афганистане и переводились во внутренние округа.
Достоверными предрасподагающими фактрами развития ПТСР, помимо того, являлись неправильные типы воспитания в детстве (по типу доминирующей гиперпротекции, эмоционального отвержения или безнадзорности), а также переживание травматических событий в виде гибели сослуживцев в период пребывания в боевой обстановке.
Ранними прогностическими факторами ПТСР, выявляемыми на этапе донозологйчёских расстройств в условиях ТВД, могут служить некоторые данные патопсихологического исследования. Так, по тесту Розенцвейга среди пациентов, у которых в последующем развились ПТСР, чаще выявлялись отклонения от нормативных показателей по фактору агрессивности и слабость эго-защиты. С помощью теста Кеттелла у них обнаруживались такие черты, как склонность к подчинению в межличностных связях наряду с аффективной ригидностью и подозрительностью (-Е, +L).
Не менее актуальным представляется выяснение влияния на динамику РБС тяжести стрессорного воздействия и выраженности расстройства психического функционирования. Так, ближайшие исходы были менее благоприятны после воздействия стрессоров выраженной тяжести (с высокой степенью индивидуальной значимости); более благоприятны — после воздействия стрессоров либо умеренной тяжести («условно-патогенных» для изучаемого контингента), либо экстремальных, выходящих за рамки обычного человеческого опыта. Однако вероятность последующего развития ПТСР возрастала пропорционально тяжести стрессорного воздействия, достигая максимума после пережитых в боевой обстановке экстремальных ситуаций. РБС с умеренно выраженным расстройством функционирования оказались также менее обратимы, нежели с умеренным либо, в меньшей степени, тяжелым (и, как правило, острым) расстройством. Статистически достоверной взаимосвязи между тяжестью расстройств психического функционирования в боевой обстановке и вероятностью развития ПТСР в катамнезе не выявлено.
В табл. 3 представлены данные о зависимости исходов РБС от преобладающих копинг-стратегии. Благоприятным исходам в условиях ТВД способствовали поиск поддержки в социальной среде, активный протест или демонстративное отреагирование, установка на активную переработку проблем и эффективное приспособление и копинг-поведение в виде подавления эмоций либо экстрапунитивного реагирования. Затяжное течение в значительной мере обусловливалось стратегиями избегания, установками на изменение ситуации и «бегство» из нее или на отказ от преодоления трудностей. Протест, возмущение, направленность аффекта на окружающих являлись предиспозицией к развитию дезадаптации в отдаленном периоде. Наконец, мрачность прогноза, направленность тревожных опасений в будущее, самообвинение и аутоагрессивные тенденции ухудшали прогноз как ближайших, так и отдаленных исходов.
Таблица 3
Взаимоотношение преобладающих стратегий преодоления стресса и исходов РБС
| КОПИНГ-СТРАТЕГИИ | В БОЕВЫХ УСЛОВИЙ | КАТАМНЕЗ | ||
| Выздоро-вление | Субком-пенсация | Затяжное течение | Развитие ПТСР | |
| Поведенческие стратегии: | ||||
| Поиск поддержки | 74,0 | 26,0 | - | 44,0 |
| Демонстративное поведение | 69,0 | 31,0 | - | 50,0 |
| Избегание | 50,0 | 42,1 | 7,9 | 48,0 |
| Оппозиционное поведение | 73,0 | 27,0 | - | 80,0 |
| Когнитивные стратегии: | ||||
| Установка на активную переработку проблем | 88,0 | 12,0 | - | 50,0 |
| Установка на изменение ситуации | 66,0 | 34,0 | - | 55,0 |
| Отказ от преодоления трудностей | 58,0 | 39,9 | 2,1 | 44,0 |
| Мрачность прогноза, проекция тревоги в будущее | 42,0 | 41,0 | 17,0 | 100,0 |
| Эмоциональные стратегии: | ||||
| Импунитивное реагирование | 59,0 | 41,0 | - | 51,0 |
| Интрапунитивное реагирование | 48,0 | 35,5 | 16,5 | 50,0 |
| Экстрапунитивное реагирование | 79,0 | 21,0 | - | 63,0 |
| Подавление эмоций | 83,0 | 17,0 | - | - |
Весьма существенное влияние на динамику РБС оказывала продолжительность пребывания в боевой обстановке. С ее увеличением значительно возрастала тенденция к затяжному течению реакций и к последующей трансформации их в устойчивый дезадаптирующий реактивный процесс.
Патогенное влияние хронического стресса не менее убедительно прослеживается на сопоставлении различных вариантов катамнеза ветеранов с продолжительностью пребывания их в боевой обстановке. Средняя продолжительность службы в Афганистане у лиц с адаптивной трансформацией характера в катамнезе составила лишь 3,5 месяца, лиц с отсутствием долгосрочных психологических последствий — 6,1 мес., лиц с последующим развитием ПТСР — 7,4 месяца. Вероятность развития ПТСР прогредиентно нарастала по мере экспозиции стрессорного воздействия, тогда как вероятность сохранения адаптивных возможностей уменьшалась, а вариант адаптивной трансформации характера по истечении года службы в Афганистане оказался вовсе невозможным. Этим подтверждается тот факт, что 6-месячный срок пребывания в обстановке хронического (боевого стресса следует принимать за «критическую точку», Вслед за которой риск формирования отдаленных психопатологических последствий становится максимальным.
Среди ветеранов, принимавших непосредственное участие в боевых действиях, развитие ПТСР прослеживалось в 48,7% случаев; среди не принимавших в них участия — в 20%. Соотносительно с формами перенесенных в Афганистане РБС вероятность развития ПТСР в катамнезе составила (при полной вероятности, принятой за 1): среди перенесших острые аффективные и аффективно-шоковые реакции — 0,17; невротическсие реакции — 0,28; патохарактерологические реакции — 0,56. Три этом клинический радикал реакций, перенесенных в боевой обстановке, в большинстве случаев сохранился в картине развернутых расстройств, где можно выделить два ведущих симптомокомплекса: характеропатический — аффективно-эксплозивный и невропатический — тревожно-обсессивный. Отсюда следует, что выработанные в условиях ТВД ситуационные радикалы тревожности и враждебности во многих случаях сохраняются после прекращения воздействия боевых стрессоров, прочно усваиваются личностью и становятся устойчивым эмоционально-поведенческим стереотипом, позволяя тем самым утверждать наличие у ветеранов войн «нажитой», следовой реактивности.
Таким образом, некоторые наблюдения постстрессовых травматических расстройств привели к следующим выводам:
1. Фактор искаженного типа семейного воспитания, наличие в характере черт эпилептоидности, гипертимности, неустойчивости и конформности, радикалы импульсивности и враждебности в клинике РБС предполагают развитие ПТСР в катамнезе.
2. Ближайшие исходы РБС, развившихся под воздействием экстремальных, выходящих за рамки обычного человеческого опыта стрессоров, более благоприятны в сравнении с ближайшими исходами РБС, возникших под влиянием психотравм, значимость которых определяется индивидуальными личностными особенностями. Вероятность развития ПТСР в отдаленном периоде возрастает по мере увеличения степени тяжести перенесенного стрессорного воздействия. Приобретенные в боевой обстановке радикалы тревожности и враждебности сохраняются и после прекращения стрессорного воздействия, прочно усваиваясь личностью и формируя устойчивый эмоционально-поведенческий стереотип в виде аффективно-эксплозивного и тревожно-обсессивного симптомокомплексов, обычно сочетающихся между собой.
3. С увеличением продолжительности пребывания в боевой обстановке возрастает тенденция к затяжному течению РБС и к последующему развитию ПТСР. В условиях афганского ТВД предельным для сохранения компенсаторных ресурсов личности был шестимесячный срок службы, тогда как фактически для большинства военнослужащих он составлял 1,5—2 года.
Вопросы патогенеза боевой психической травмы
Психобиологическая сущность боевого стресса заключается в перераспределении ресурсов человеческого организма для выживания в экстремальных условиях. Этот процесс сопровождается напряжением различных адаптационных механизмов и выраженными психофизиологическими изменениями, которые, будучи чрезмерно интенсивными и продолжительными, могут оказывать вторичный повреждающий эффект и становиться причиной расстройств психической деятельности.
До настоящего времени нет общепринятого определения боевой психической травмы. Большинство исследователей соотносят это понятие с реактивными состояниями и острыми стрессовыми реакциями, развивающимися в условиях жизнеопасных ситуаций. Вместе с тем ряд авторов (Garland F.N., Robichand M.R., 1987; Смирнов В.К. с соавт., 1992) под боевой психической травмой понимают всю совокупность симптомов, обусловленных стрессом, т.е. вкладывают в это понятие более широкий круг расстройств, в т.ч. доболезненные проявления.
Понятие «стресс» получило настолько широкое употребление и, следовательно, многозначное толкование, что понадобилось дополнительное введение определения «травматический», которое, с одной стороны, подчеркивает интенсивность стресс-факторов, а с другой — потенциальную возможность травмирования психики под их воздействием. Различия в оценках боевого стресса, а значит, и в понимании патогенеза боевой психической травмы сохраняются до настоящего времени.
Поскольку для вредностей военного времени характерны массивность психогенных, соматогенных влияний и одновременное поражение большого количества людей, в работах отечественных военных психиатров периода Второй мировой войны, посвященных патогенезу боевой психической травмы, подчеркивалась его прямая связь с многогранностью патофизиологических механизмов, полиэтиологичностыо, полигенностыо патогенных факторов боевой обстановки (Залкинд И.А., 1944; Галкин П.Ф., 1947).
Общей чертой психических расстройств, развивающихся в услоаиях интенсивных боевых действий, является регресс симптоматики на онтогенетически более ранние уровни: соматовегетативные, психомоторные, элементарно-аффективные. Клиника их не отличается разнообразием, имеет тенденцию к обратимости и легче поддается психокоррекции.
С увеличением продолжитедьности пребывания в боевой обстановке повышается специфическая устойчивость организма к воздействию боевых стрессоров, закрепляются новые поведенческие навыки и стереотипы, имеющие ведущее биологическое значение для сохранения жизни. В клинических проявлениях боевой психической травмы нарастает частота агрессивных и асоциальных форм поведения. Враждебность по отношению к окружающим часто проявляется на невербальном уровне, характеризуясь импульсивностью, жестокостью и зачастую бессмысленностью. Агрессивное поведение, как правило, страдает формирование «нажитых» способов реагирования, вторичных по отношению к состоянию хронической тревоги.
В основе патогенеза острой боевой психической травмы лежат механизмы кратковременной адаптации с бурным расходованием «поверхностных» компенсаторных ресурсов организма. Боевой стресс может быть настолько интенсивным, что их истощение в ряде случаев происходит прежде, чем успевают включиться регуляторные системы, обеспечивающие формирование долговременной адаптации. Поэтому редко встречаются реактивно-личностные расстройства невротического уровня: глубинная личностная переработка боевых переживаний оказывается возможной лишь спустя время после психотравмирующих событий. Вот почему удаление психиатрической помощи от района ведения боевых действий в тыл становится причиной актуализации и патологической фиксации болезненной симптоматики у эвакуированных пострадавших, что уменьшает шансы на их выздоровление и возвращение в строй. По этой же причине посттравматические стрессовые расстройства зачастую развиваются у ветеранов после возвращения их к мирной жизни.
Более патогенным оказывается хроническое воздействие стрессоров боевой обстановки, когда задействуются механизмы долгосрочной адаптации, мобилизующие и расходующие как «поверхностные», так и «глубокие» компенсаторные ресурсы организма. Происходит постепенная перестройка психологических, нейрогуморальных и психофизиологических процессов, направленных на приспособление к экстремальным условиям существования. Она затрагивает не только низшие эмоционально-аффективные «слои» психики, но и онтогенетически более поздние, а потому более ранимые когнитивно-идеаторные уровни, мировоззренческие установки, систему мотиваций, индивидуальные отношения, т.е. собственно структуру личности. Решающее значение в этом случае приобретает взаимодействие боевых стрессоров и личности индивида, формируются более сложные психологические и психопатологические феномены.
Значительная психогенная и физиогенная астенизация, а также длительное воздействие неблагоприятных экологических факторов театра военных действий, перенесенные ранения, травмы, инфекции и соматические заболевания, ослабляя компенсаторные ресурсы, увеличивают риск возникновения и хронизации психических расстройств, а во взаимодействии с преморбидно-личностными факторами обусловливают полиэтиологичность патологии боевой психической травмы и накладывают существенный патопластический отпечаток на ее клинические проявления. Среди всего многообразия феноменологических проявлений психопатологии боевой психической травмы можно выделить две основные группы признаков:
a) бегство от реальности (невротические, соматоформные и диссоциативные расстройства, аддиктивное, суицидальное и уклоняющееся (дезертирства, членовредительства) поведение;
b) агрессивность. Возникающие расстройства выполняют в определенном смысле адаптивную функцию ухода из стрессорной ситуации, временного освобождения от эмоционально болезненных переживаний или отреагирования их на внешнее окружение. Перечисленные механизмы психологической защиты могут быть как осознанными, так и неосознаваемыми. Кроме того, при наличии специфической эндогенной предрасположенности (pathos) боевую психическую травму может спровоцировать запуск механизмов психопатологического синдромообразования, защищающего мозг от дальнейшего поступления негативной информации; при этом искаженный процесс адаптации реализуется в конкретной нозоформе.
Расстройства, относящиеся к первой группе, с наибольшей частотой развиваются в первые месяцы пребывания в боевой обстановке. Частота же агрессивных форм поведения, напротив, нарастает по мере увеличения продолжительности пребывания в этих условиях. По нашим данным, среди военнослужащих 40-й армии достоверное учащение агрессивного поведения прослеживалось начиная с седьмого - восьмого месяца службы в Афганистане.
Признаком, объединяющим обе группы расстройств, является их саморазрушающий характер — причинение вреда не только и даже не столько социуму, сколько физическому и духовно-нравственному здоровью индивида. Обычно непосредственным поводом для развития декомпенсации служит бытовая неурядица, конфликт в системе межличностных отношений, причем военные переживания редко «звучат» в клинике хронических стрессогенных расстройств. Однако роль боевого стресса как основного патогенетического и патопластического фактора в формировании этих психогенных декомпенсаций является научно доказанным фактом.
Сущность психической травмы вовсе не обязательно включает в себя свершившийся событийный компонент. Определяющим и наиболее важным является информационно-семантический аспект психотравмы, который заключается в когнитивной отрицательной оценке ситуации как уже существующей, так и еще прогнозируемой, но от этого не менее эмоционально тягостной. Поэтому к категории боевой психической травмы, несомненно, должны быть отнесены и изменения психического состояния среди военнослужащих, ожидающих направления в район боевых действий. В этих случаях часто наблюдаются разнообразные стрессовые реакции, начиная с элементарных психовегетативных реакций и кончая развернутыми картинами психических расстройств.
Понятие боевой психической травмы не следует смешивать с категорией санитарных потерь психиатрического профиля, поскольку она весьма часто сочетается с иными видами боевых поражений — хирургическими, терапевтическими, т.е. с поражениями и заболеваниями, в клинической картине которых психопатологические синдромы могут являться единственными или ведущими. Очевидно, к боевой психической травме необходимо относить и эндогенные психозы (шизофрению, маниакально-депрессивный психоз), манифестирующие в боевой обстановке, так как в понимании их этиологии модель специфической предрасположенности определенных лиц к влиянию стрессов, запускающих развитие симптомов данных заболеваний, является общепризнанной. Следовательно, в широком общебиологическом смысле разница между конкретными патологическими паттернами, запускаемыми стрессом — неврозом ли, язвенной ли болезнью, шизофренией и т.д., — на начальном этапе не столь уж велика. Образно говоря, каждый организм защищается, как может, и патология боевой психической травмы есть выраженная в конкретной нозоформе цена, которой он расплачивается за адаптацию к экстремальным условиям.
Актуальность рассматриваемой проблемы состоит еще и в том, что запуск патологического механизма может произойти не только сразу за воздействием психотравмирующего события (случившегося или прогнозируемого), но и спустя дни, месяцы и даже годы после него. Катамнестические исследования показывают, что отдаленные последствия боевого стресса оказываются еще более тяжелыми и продолжительными, а в ряде случаев они носят необратимый характер. Распространенность ПТСР среди ветеранов войн, по оценкам разных исследователей, составляет от 15 до 54%, что негативно отражается в конечном счете и на благополучии общества. Более того, установлены данные о неблагоприятном влиянии ПТСР на психическое здоровье потомства ветеранов, не только по причине особых взаимоотношений в семьях, но и в результате генетического унаследования приобретенных патологических изменений (Danieli Y., 1985). Следовательно, боевая психическая травма не ограничивается пространственно-временными характеристиками ТВД, ибо может манифестировать не только в период пребывания в районе боевых действий, но и при подготовке к ним, а также после возвращения военнослужащих к мирной жизни. Любое правительство, направляющее своих граждан на войну, должно прогнозировать в отношении их масштабы последствий боевого стресса и предусматривать долгосрочные программы медико-социальной реабилитации.
Контрольные вопросы
29. Назовите критерии предрасположенности к ПТСР.