Клиническое наблюдение № 2. Больной Н., КСО-127Н, 48 лет, работает старшим мастером на Минском автомобильном заводе

Больной Н., КСО-127Н, 48 лет, работает старшим мастером на Минском автомобильном заводе

СФМ: 3; 1; 1/1; 1,5; 2/1; 1; 0/1-5/4,5/2/1-12,5

Предъявляет жалобы на слабость эрекции при редких попытках совершить половой акт, ускоренное семяизвер­жение, снижение настроения, раздражительность, чувство неуверенности во время интимной близости, навязчивые мысли о сексуальной неполноценности и возможном раз­рыве супружеских отношений.

Впервые мысли о наличии сексуального расстройст­ва возникли у больного примерно 9 месяцев назад, когда супруга начала открыто выражать ему свое недовольство короткими, редкими половыми актами и ослаблением эрек­ции при интимных контактах. Был весьма уязвлен упреками жены, поскольку считал, что некоторое ослабление потен­ции в течение последнего года вызвано переутомлением, связанным со строительством дачи и напряженной работой на производстве. Больной решил чаще отдыхать и больше внимания уделять интимной жизни. Однако попытки вос­становить прежнюю сексуальную активность и совершать половые акты не менее трех раз в неделю привели к тому, что, несмотря на активизацию и удлинение прекоитальных ласк, примерно в половине случаев эрекции вообще не воз­никало либо она ослабевала без эякуляции через 20-30 се­кунд после начала фрикций. Учащение неудачных половых актов вызвало еще большее раздражение у супруги боль­ного, которая стала упрекать его в сексуальной несостоя­тельности. Тяжело переживал ухудшение интимных отно­шений с женой. Перед близостью подолгу настраивался, мысленно контролировал качество сексуальных реакций. Но чем больше усилий прилагал для улучшения адекватных эрекций, тем хуже они становились. Обратился к экстра­сенсу, который пообещал за 4 сеанса избавить его от всех сексуальных нарушений. Однако ожидаемого улучшения не последовало, что убедило больного в тяжести поло­вого расстройства. Забросил дачное строительство, при­нялся изучать медицинскую литературу, чтобы получше разобраться в своем заболевании. Постепенно снизилось настроение, усилился страх потерпеть неудачу при половой близости в связи с чем начал избегать сексуальных контак­тов. Отношения с супругой весьма напряженные, периоди­чески возникают ссоры по бытовым вопросам. Несмотря на сохранное либидо и наличие кратковременных спонтанных эрекций, за последние 3,5 месяца предпринял лишь три по-

пытки совершить половой акт. Из них удалась одна, причем эрекция во время коитуса была неполной и эякуляция про­изошла примерно через полминуты после начала фрикций. В двух других случаях, несмотря на весьма формальные попытки супруги мануально стимулировать половой член, устойчивая эрекция у пациента так и не возникла, что со­провождалось нелицеприятными комментариями о его мужских достоинствах. В связи с указанными проблемами обратился в Минский городской сексологический центр.

Из анамнеза. Родился вторым ребенком в семье ра­бочих. Наследственность психопатологически не отяго­щена. Раннее развитие без особенностей. В школу пошел с 7 лет, окончил 8 классов и индустриальный техникум. Два года служил в армии. Работал слесарем, мастером, последние 4 года - старшим мастером на производстве. Работой вполне доволен. Всегда был подвижным, энер­гичным. Однако еще в школьные годы отмечал появление в характере мнительности, неуверенности в себе. Женат с 29 лет. Жена на 5 лет моложе. Имеет двух детей. Семья проживает в отдельной квартире. Курит около 30 лет, в по­следние годы не более 10 - 15 сигарет в день. Алкоголь упо­требляет 1 - 2 раза в месяц по 200 - 300 г водки, в последние 2 - 2,5 года прием даже небольших доз спиртного подавляет эрекцию. Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина, страдает хроническим гастритом. Поллюции с 13 лет, либидо с 14 лет. С того же времени мастурбация с частотой 4-5 раз в неделю до 20 лет.

Первый коитус со случайной партнершей в состоянии алкогольного опьянения в 20,5 лет (как протекал точно не помнит). С 21 до 23 лет имел постоянную половую партнер­шу, с которой встречался по выходным дням, поскольку она жила в другом городе. За два дня обычно совершал 4-5 коитусов. Затем познакомился с будущей женой, до брака половых актов с ней не было. Женат с 24 лет. Жена на 4 года моложе. Первый год после вступления в брак ритм половой жизни 8 - 10 раз в неделю. Максимальный экс­цесс 4, в 26 лет. УФР с 36 лет. Средняя продолжительность коитуса (при регулярной половой жизни) 5 - 6 минут. Сексу­альная активность в последний год до начала заболевания 2 - 3 раза в неделю. Внебрачные связи в последние 10 лет отрицает. Отношения с женой прежде были доброжела-

тельные. Ее сексуальность пробудилась через три года после вступления в брак. Оргастичность около 60 %, сек­суальная притязательность средняя. На фоне сексуаль­ной дисфункции у мужа оргастичность снизилась до 10 %. Период предварительных ласк до последнего времени был редуцирован. В связи с торпидностью эрекции при поло­вой близости последний год жена больного иногда при­бегает к мануальной стимуляции его гениталий, предвари­тельные ласки удлинились до 20 - 25 минут.

Объективные данные: рост 172 см, масса тела 74 кг, ширина таза 36 см, плеч 46 см. Трохантерный индекс 1,98. Оволосение лобка по мужскому типу. Кг = 5,2; Ка = 5; Ка/ Кг = 0,96 (средняя половая конституция). АД 130/75 мм рт. ст. Пульс 78 в 1 мин. Со стороны внутренних органов пато­логии не отмечено.

Неврологически: черепно-мозговая инервация в пре­делах нормы. Сухожильно-периостальные рефлексы сим­метричные, живые, патологические рефлексы не вызыва­ются. Легкая гипостезия головки полового члена. Бульбо-кавернозный и кремастерный рефлексы не нарушены.

Мочеполовая система: половой член - длина 10 см, окружность 9,5 см правое яичко 5 см по длинной оси, ле­вое - 4,6 см предстательная железа величиной с крупный каштан, эластичной консистенции, безболезненная при пальпации. Междолевая бороздка хорошо выражена. При массаже удалось получить небольшое количества секрета. Микроскопическая картина секрета простаты без отклоне­ний от нормы. Заключение нейроофтальмолога: калибр со­судов глазного дна не изменен.

По данным реоэнцефалографии, удовлетворительное кровенаполнение всех сосудистых зон мозга.

Фармакологический тест: при интракавернозном вве­дении 5 мкг каверджекта через 9 минут возникла непол­ная эрекция, которая продолжалась около 25 минут (угол эрекции = 60°). При повторном (через три дня) введении в кавернозное тело 10 мкг каверджекта через 8 минут заре­гистрирована практически полная эрекция продолжитель­ностью 45 минут (угол эрекции = 80°). Ультразвуковая допплерография: выявлена асимметрия кровотока в тыльных артериях пениса, после фармакологической нагрузки кро­воток по левым тыльной и глубокой артериям не достигает

условной нормы. Там же регистрируется допплерографический сигнал стенотического типа.

Психический статус. В начале беседы больной не­сколько скован, внимательно следит за врачом. Постепен­но успокаивается, все более охотно отвечает на вопросы. Склонен драматизировать отношения с супругой, считает, что, если он не поправится, жена его не просто бросит, но еще и опозорит. Высказывает ряд гипотез по поводу соб­ственного сексуального расстройства, приводит сведения из научно-популярной и медицинской литературы. Счита­ет, что у него тяжелая форма мужского климакса, которая привела «почти к полной импотенции». Говорит, что готов на любые лечебные манипуляции ради сохранения семьи. Активно интересуется возможностями лечения, заявля­ет, что при необходимости готов даже на хирургическую операцию. Обнаруживает выраженную эмоциональную лабильность с преобладанием пониженного фона настрое­ния. К сексологическому обследованию и предложенному лечению отношение настороженное, скептическое.

Диагностическое заключение: недостаточность генитальной реакции (эрекционная дисфункция преимущест­венно психогенного генеза, обусловленная коитофобией и нарастанием дисгармонии в супружеских отношениях на фоне легкого снижения генитального кровотока атеросклеротического генеза).

Анализ наблюдения. Приведенное наблюдение пред­ставляет интерес тем, что у больного около года отмеча­лись начальные признаки снижения генитального крово­тока: некоторое ослабление и замедленное возникновение адекватных эрекций, отнюдь не исключающие возмож­ность проведения коитуса. Пока пациент не обращал осо­бого внимания на состояние сексуальной сферы у него возникали лишь незначительные затруднения из-за торпидности эрекции в прекоитальной фазе. Нетактичные замечания супруги по поводу снижения потенции оказа­ли на пациента сильное психотравмирующее воздейст­вие. Он начал анализировать свои сексуальные реакции и действительно отметил некоторое ослабление эрекций и снижение половой активности, которые являлись началь­ными признаками нарушения кровоснабжения гениталий. Указанные симптомы подверглись невротической фикса-

ции, к чему предрасполагали тревожно-мнительные чер­ты в характере больного. Дальнейшее нарастание половой дисфункции в решающей степени было связано с невро­тическими расстройствами, присоединившимися к перво­начальному ухудшению качества эрекций сосудистого ге­неза. Попытки пациента поддерживать прежний уровень половой активности без учета реальных возможностей привели к учащению неудачных половых актов и супру­жеским конфликтам. Усиление на этом фоне тревожного ожидания новых срывов с фиксацией внимания на малей­ших изменениях потенции, в свою очередь, еще больше усугубило половую дисфункцию. В конечном итоге паци­ент стал всячески уклоняться от интимной близости из-за сильного страха в очередной раз обнаружить сексуаль­ную несостоятельность, что свидетельствовало о форми­ровании у него коитофобии. При объективном обследова­нии обнаружена диссоциация между наличием жалоб на серьезные затруднения при попытках совершить коитус и легким (компенсированным) снижением кровоснабжения кавернозных тел, выявленным при УЗДГ, которым нельзя было объяснить имеющиеся у больного сексуальные про­блемы.

Лечение данной сексуальной дисфункции было ком­бинированным и включало курс психотерапии наряду с использованием методов активизации генитального кро­вотока. Для усиления кровоснабжения кавернозных тел на протяжении полутора месяцев пациент получал комби­нацию вазоактивных препаратов: ницерголина (сермиона) 0,03 г в сутки и пентоксифиллина (трентала) 0,3 г в сутки внутрь. Дополнительно проведено 14 процедур локальной декомпрессии (с интервалами между процедурами в 1-2 дня). Параллельно осуществлялась психотерапевтиче­ская коррекция коитофобии и нарушенных партнерских отношений (как проблем межличностного общения, так и сексуального взаимодействия). Пациенту было проведено 3 сеанса ДПДГ для переработки наиболее запомнившихся сексуальных неудач, нейтрализации страха, возникающе­го при демонстрации супругой своего желания близости, а также присоединения к будущему свободному от тре­вожного ожидания нового срыва. С целью усиления вовле­ченности в чувственные переживания интимной близости

15 Медицинская сексология

и обретения уверенности в своих силах пациент прошел 3 сеанса эриксоновской гипнотерапии. В гипнотических трансах применялись приемы, позволяющие получить до­ступ к ресурсным воспоминаниям и метафорическая тех­ника «мост», моделировался оптимальный паттерн поведе­ния в ходе коитуса. Индивидуальные сеансы чередовались с 5 сессиями супружеской психотерапии. Работа с парой была направлена на выявление поведенческих паттернов, которые привели к нарастанию негативных тенденций во взаимоотношениях, выработку и закрепление на практи­ке более продуктивных форм общения друг с другом, спо­собствовавших переходу супругов от конфронтации к со­трудничеству и росту взаимопонимания и доверия между ними. С этой целью использовались техника инсценировки, техника прояснения коммуникаций, прием сравнения цен­ностей, один из вариантов «двойственного договора» - техника тройного увеличения и некоторые другие. Для вы­работки более адекватных представлений о человеческой сексуальности и проблемах в половой жизни супругам для прочтения были предложены книги М. Яффе, Э. Фенвик «Секс в жизни мужчины» и «Секс в жизни женщины». При работе с супружеской парой были уточнены индивидуаль­ные сексуальные предпочтения каждого из партнеров, вза­имные претензии и пожелания, обсуждены обоюдоприемлемые варианты интимной близости (с учетом торпидности генитальных реакций мужа из-за некоторого снижения регионального кровотока). В результате была выработана наиболее подходящая для пары модель сексуального взаи­модействия. В ходе 1,5-месячного курса лечения удалось добиться улучшения качества адекватных эрекций и вос­становления прежнего ритма половой жизни (до 2 раз в не­делю) при длительности коитуса около 3 - 4 минут.

СФМ (после лечения): 3; 3; 3/3; 3; 3,5/3; 3; 3/3-9/9, 5/9/3-30,5.

Катамнез 1,5 года. Спонтанные эрекции сохране­ны, адекватные чаще возникают после дополнительной мануальной стимуляции. Ритм половой жизни 1 - 2 раза в неделю, эрекция во время фрикций удовлетворительная (в единичных случаях ослабевает через 1,5 - 2 минуты без эякуляции). Длительность полового акта в пределах 2-4 минут. Взаимоотношения с супругой ровные, с понима­нием стала относиться к его проблемам.

Около полугода назад повторно обратился в связи с некоторым ослаблением эрекции. При ультразвуковой допплерографии было выявлено снижение кровотока по левым тыльной и глубокой пенильным артериям. Прошел двухмесячный курс лечения экстрактом листьев гинкго билоба (танаканом) по 120 мг в сутки в сочетании с приемом 5-10 мг йохимбина за 1,5-2 часа до возможного коитуса. Первые 3 недели дополнительно получал милдронат по 1 г в сутки. С интервалами в 2-3 дня проведено 10 сеансов ло­кальной декомпрессии. Достигнутое улучшение сохраняет­ся на момент катамнестического обследования.