Консультирование клиентов с психо­соматическими расстройствами

Существует множество попыток объяснить происхожде­ние психосоматических нарушений. Почти все они так или иначе связаны с психоаналитическим пониманием личнос­ти, ибо сами основы психосоматической медицины в тре­тьем десятилетии нашего века формировались под влиянием психоанализа. И сегодня влияние психоанализа на объясне­ние и лечение психосоматических нарушений довольно ве­лико. Длительное время подчеркивалось значение особеннос­тей личности в возникновении психосоматических наруше­ний (например, Dunbar описал "коронарную", "аллерги­ческую", "гипертоническую", "ревматоидную" и др. лично­сти). Позднее полагали, что возникновение конкретных пси­хосоматических нарушений предопределено устойчивостью определенных эмоциональных состояний (один из осново­положников психосоматической медицины, Weitzsaker, ут­верждал, что злоба и ожесточенность обусловливают воз­никновение болезней сердца; бессилие и зависимость приво­дят к расстройствам пищеварительного тракта; сексуальное напряжение способствует нарушению системы дыхания и т.п.). В настоящее время ученые склоняются к концепции многофакторного патогенеза психосоматических нарушений и объясняют их не личностной структурой, а специфически­ми психологическими, генетическими и социальными фак­торами. Подчеркивается значение генетически заданных свойств человека (в том числе и психических), повышенной уязвимости отдельных органов (обусловленной родовыми травмами, соматическими заболеваниями и физическими повреждениями в младенчестве, детстве и юности), взаимо­отношений в семье, способов реагирования личности в кри­тических ситуациях (Kociunas, 1983).

Иногда психосоматические жалобы человека кажутся бе­зосновательными и приводят в замешательство врачей общей практики, которые во всем склонны винить "нервы". Тем не менее чаще всего за этими жалобами скрыты не выдуманные, а реальные конфликты, говоря точнее, специфическая ус­тойчивость неблагоприятных отношений (Bird, 1973).

Обычно люди стремятся к прекращению плохих взаимо­отношений. Психосоматический клиент ведет себя иначе. Он годами может терпеть отношения, которые не только не до­ставляют удовольствия, но истощают и разрушают его лич­ность. Трудно объяснить, почему это происходит. Психосо­матическим клиентам не свойственны мазохистские черты. Если бы такие отношения доставляли мазохистское удовлет­ворение, не возникали бы психосоматические симптомы. Толерантность к неблагоприятным взаимоотношениям и природу психосоматических симптомов можно объяснить подавлением враждебности, агрессивности, злобы. Если обычно озлобленность побуждает людей к прекращению от­ношений, то психосоматическая личность подавляет злобу и продолжает отношения. Внешне такой человек даже не ка­жется страдающим, однако консультант может с полной очевидностью убедиться в страдании его тела. Непонятно, почему происходит подавление злобы, но известно, что психосоматические клиенты очень чувствительны к любым проявлениям озлобленности в себе и других.

Важнейшая задача консультанта в беседе с психосомати­ческим клиентом — помочь ему выявить, хотя бы частично, скрытую озлобленность. Но как это сделать? Некоторые консультанты начинают с вопросов: "Нервный ли Вы?", "Чувствительный ли Вы?". Возможные ответы на эти вопро­сы, увы, дают мало сведений. Но можно спросить и о конк­ретных проблемах и постараться вникнуть в жизнь клиента: "Похоже, что-то в жизни вызывает у Вас озабоченность; не расскажете ли об этом?" или "Что происходит в Вашей жиз­ни, что в ней изменилось, что стало иначе, нежели было раньше?". Вопросы направлены на повседневную жизнь кли­ента, на перемены в его семье, работе, в отношениях с близкими и друзьями. Порой на такие вопросы консультант слышит ничего не значащий ответ: "Все хорошо". Это всего лишь отговорка, поскольку в жизни каждого человека все­гда что-то происходит. Однако консультант должен не про­тиворечить, а продолжать спрашивать клиента о различных аспектах его жизни: чем он занимается на работе, с кем работает, каков его личный вклад в общую работу, как он проводит свободное время, каковы взаимоотношения у него в семье? Не (следует настоятельно требовать рассказа о конф­ликтах, отрицательных чувствах, поскольку из словаря кли­ента исключены соответствующие понятия.

Консультант должен не только помочь клиенту осознать свою озлобленность, но и указать, как она сказывается на поведении. Одни психосоматические клиенты слащавы и приятны, со всем соглашаются, и трудно поверить в их враждебность. Другие не способны почувствовать, да и не чувствуют недоброжелательности вокруг себя. При возник­новении хотя бы малейшего спора они отступают. Если не могут устраниться из ситуации, прибегают к рационализа­ции и говорят себе, что спорящие шутят. Иные склонны выражать свою злость, тем не менее изменяют ее действи­тельный объект.

Беседа с психосоматическим клиентом об озлобленности обычно трудна и далеко не всегда успешна, хотя позволяет показать клиенту, какова его жизненная ситуация, как он подавляет свою враждебность и как это связано с его сома­тическими симптомами. Консультант должен не только по­мочь клиенту распознать в себе злобу, но и побуждать его к отреагированию в процессе консультирования. Поэтому не удивительно, если в случае успешной работы заменителем действительного объекта враждебности клиента временно становится консультант.

Еще одна существенная причина трудности консультиро­вания психосоматической личности состоит в ее "эмоцио­нальной безграмотности", неспособности вербализовать свои внутренние переживания, нехватке символического мышле­ния. Эти свойства в 1972 г. американский психиатр Р. Silneos приписал "алекситимной личности". Комплекс сходных ка­честв наряду с симптомами маскированной депрессии был также обнаружен у лиц, перенесших посттравматический стресс, и даже у некоторых здоровых.

Черты алекситимной (психосоматической) личности слу­жат серьезным препятствием в консультировании и психо­терапии. Больше всего консультанта фрустрирует отказ этих клиентов связывать свои соматические жалобы с конфлик­тами в эмоциональной сфере, хотя часто психологический контекст жалоб очевиден. Очень трудно помочь человеку психологическими методами, когда он свои эмоциональные проблемы понимает как соматические. Такой клиент говорит о разнообразных болях, много молчит, не проявляет ника­кой мотивации к сотрудничеству, явно ориентирован на ме­дикаментозное лечение, постоянно принуждает консультан­та к инициативе. Монотонный, эмоционально бесцветный стиль клиента вызывает у консультанта раздражение, пото­му что он чувствует себя загнанным в угол. Попытка актив­но вовлечь клиента в эмоциональные отношения только увеличивает у того тревожность из-за неумения вербализо­вать чувства. Соответствующий всплеск физиологических реакций позволяет клиенту еще больше жаловаться на сома­тическое недомогание.

Если клиент яркий алекситимик, следует применять про­цедуры консультирования, направленные не на конфронта­цию, а на поддержку. Клиента также следует подготавливать к вербализации своих переживаний. Для этого можно ис­пользовать примеры эмоциональных слов и фантазий, ана­лиз различных эмоциональных ситуаций, перевод умозак­лючений клиента на дифференцированный язык эмоций. Хотя такая подготовка далеко не во всех случаях бывает эффективной, она в определенной степени помогает осоз­нать эмоциональные проблемы и вербализовать их.