Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті

Практичні навички

Засоби навчання

1. Вивчити анатомо-фізіологічні особливості органів дихання: а)носової частини глотки; б) гортані, трахеї; бронхів в). будови грудної клітки, тип дихання; г) будови легеневої тканини, плеври. Розібрати фізіологічні особливості органів дихання: а) регулювального впливу дихального центру та кіркової речовини великого мозку; б) дренажної функції бронхів; в) газообмін у легенях 1. 2. Оволодіти методикою дослідження органів дихання а) огляд шкіри і слизових оболонок; форми носа, грудної клітки; б) антропометрія (зріст, маса тіла, обвід грудей, розміри обох половин грудної клітки); в) пальпація (резистентність, болючість грудної клітки); г) перкусія (порівняльна, топографічна, безпосередня); д) аускультація.

Муляжі, підручники, посібники, довідники, методичні рекомендації, атласи Хворі діти та їхні батьки, історії хвороби, підручники, посібники, довідники, методичні рекомендації, атласи

5. Зміст теми:

Анатомофізіологічні особливості органів дихання в дітей

Дихальні шляхи поділяють на три відділи: верхній (ніс, глотка), се­редній (гортань, трахея, бронхи), нижній (бронхіоли, альвеоли). До моменту народження дитини їх няморфологічна будова ще недосконала, з чим пов'язані й функціональні особливості дихання. Формування органів дихання закінчується в середньому до 7-річного віку, а в по­дальшому збільшуються лише їхні розміри. Усі дихальні шляхи в дітей мають значно менші розміри та вужчий просвіт, ніж у дорослих. Сли­зова оболонка більш тонка, ніжна, легко ушкоджується. Залози недо­статньо розвинуті, вироблення ІgА та сурфактанту- незначне. Підслизо­вий шар пухкий, містить незначну кількість еластичних і сполучно­тканинних елементів, багато васкуляризований. Хрящовий каркас дихальних шляхів м'який та податливий. Це сприяє зниженню бар'єр­ної функції слизової оболонки, легшому проникненню інфекційних та атопічних агентів у кров'яне русло, виникненню передумов до звужен­ня дихальних шляхів за рахунок набряку.

Ніс і носоглотковий простір у дітей раннього віку мають малі роз­міри. Носові ходи вузькі, раковини товсті (нижні розвиваються до 4-річного віку), тому навіть незначні гіперемія та набряк слизової обо­лонки зумовлюють непрохідність носових ходів, спричинюють задишку, утруднюють ссання. З приносових пазух до моменту народження сформовані лише гайморові (розвиваються до 7 років життя). Етмоїдальна, сфеноїдальна та дві фронтальні пазухи закінчують свій роз­виток до віку 12, 15 та 20 років відповідно.

Носослізна протока коротка, розташована близько до кута ока, клапани її недорозвинені, тому інфекція легко проникає з носа в кон'юнктивальний мішок.

Глотка відносно широка та мала. Євстахієві (слухові) труби, що з'єднують носоглотку та барабанну порожнину, короткі, широкі, прямі й розташовані горизонтально, що полегшує проникнення інфекції з носа до середнього вуха. У глотці розташоване лімфатичне кільце (Вальдеєра—Пирогова), до складу якого входять 6 мигдаликів: 2 піднебінні, 2 трубні, 1 носоглотковий і 1 язиковий. При обстеженні ротоглотки за­стосовується термін «зів». Зів — це анатомічне утворення, оточене внизу коренем язика, з боків — піднебінними мигдаликами та дужками, вгорі — м'яким піднебінням та язичком, ззаду — задньою стінкою ро­тоглотки, спереду — ротовою порожниною.

Надгортанник у новонароджених відносно короткий та широкий, може бути причиною функціонального звуження входу в гортань та виникнення стридорозного дихання.

Гортань у дітей розташована вище і довша, ніж у дорослих, має лійкоподібну форму з чітким звуженням у ділянці підзв'язкового про­стору (у новонародженого 4 мм), яке поступово розширюється (у 14-річному віці до 1 см). Голосова щілина вузька, м'язи її легко стомлю­ються. Голосові зв'язки товсті, короткі, слизова оболонка дуже ніжна, пухка, значно васкуляризована, багата на лімфоїдну тканину, що лег­ко призводить до набряку підслизової оболонки при респіраторній інфекції та виникнення синдрому крупу.

Трахея відносно більшої довжини і ширини, лійкоподібної форми, містить 15—20 хрящових кілець, дуже рухлива. Стінки трахеї м'які, легко спадаються. Слизова оболонка ніжна, суха, добре васкуляризована.

До моменту народження дитини бронхіальне дерево сформоване. Розміри бронхів інтенсивно збільшуються на 1-му році життя та в підлітковий період, їх також утворюють хрящові півкільця, які в ранньому дитинстві не мають замикальних пластинок, з'єднані фіброз­ною перетинкою. Хрящі бронхів дуже еластичні, м'які, легко зміщу­ються. Бронхи в дітей відносно широкі, правий головний бронх є май­же прямим продовженням трахеї, тому саме в ньому найчастіше виявляють сторонні предмети. Для найдрібніших бронхів характер­на абсолютна вузькість, чим пояснюється виникнення обструктивно­го синдрому саме в дітей раннього віку. Слизова оболонка великих бронхів вкрита миготливим війчастим епітелієм, який виконує фун­кцію очищення бронхів (мукоциліарний кліренс). Незавершеність мієлінізації блукаючого нерва та недорозвинення дихальних м'язів сприяють відсутності кашльового рефлексу в маленьких дітей або дуже слабким кашльовим поштовхам. Накопичений у дрібних брон­хах слиз легко закупорює їх і призводить до виникнення ателектазів та інфікування легеневої тканини.

Легені в дітей, як і в дорослих, мають сегментарну будову. Сег­менти розділені між собою тонкими сполучнотканинними перетин­ками. Основна структурна одиниця легені — ацинус, але термінальні його бронхіоли закінчуються не китицею альвеол, як у дорослих, а мішечком , з «мереживних» країв якого поступово форму­ються нові альвеоли, кількість яких у новонароджених у 3 рази мен­ша, ніж у дорослих. З віком збільшується і діаметр кожної альвеоли. Паралельно наростає життєва ємність легень. Інтерстиціальна тканина легень пухка, багата на судини, клітковину, містить мало сполучнотканинних та еластичних волокон. У зв'язку з цим легенева тканина в дітей перших років життя більш насичена кров'ю, менш повітроносна. Недорозвинення еластичного каркасу призводить до виникнення емфіземи та ателектазів. Схильність до ателектазів ви­никає також внаслідок дефіциту сурфактанту — плівки, яка регу­лює поверхневий альвеолярний натяг і стабілізує об'єм терміналь­них повітроносних просторів, тобто альвеол. Синтезується сурфактант альвеолоцитами II типу і з'являється у плода масою не менше ніж 500—1000 г. Чим менший гестаційний вік дитини, тим більший дефіцит сурфактанту. Саме дефіцит сурфактанту лежить в основі не­достатнього розправлення легень у недоношених дітей та виникнен­ня респіраторного дистрес-синдрому.

Основні функціональні фізіологічні особливості органів дихання в дітей такі. Дихання в дітей часте (що компенсує малий об'єм дихан­ня) і поверхневе. Частота тим більша, чим молодша дитина (фізіоло­гічна задишка). Новонароджений дихає 40—50 разів за 1 хв, дитина у віці 1 року — 35—30 разів за 1 хв, 3 років — 30—25 разів за 1 хв, 7 років — 20—25 разів за 1 хв, у 12 років — 18—20 разів за 1 хв, дорослі — 12—14 разів за 1 хв. Прискорення чи уповільнення дихання конста­тують при відхиленнях частоти дихання від середніх показників на 30—40 % і більше. У новонароджених дихання неритмічне з корот­кими зупинками (апное). Переважає діафрагмальний тип дихання, з 1 — 2-річного віку він змішаний, з 7—8-річного — у дівчаток — груд­ний, у хлопчиків — черевний. Дихальний об'єм легень тим менший, чим молодша дитина. Хвилинний об'єм дихання також з віком збіль­шується. Однак цей показник відносно маси тіла в немовлят у 2— 3 рази більший, ніж у дорослих. Життєва ємність легень у дітей знач­но нижча, ніж у дорослих. Газообмін у дітей більш інтенсивний зав­дяки багатій васкуляризації легень, великій швидкості кровообігу, високим дифузійним можливостям.

Методика обстеження органів дихання в дітей

Під час дослідження органів дихання в дитини треба звернути особ­ливу увагу на такі моменти:

1.Збираючи анамнез — на початок захворювання, появу перших патологічних симптомів, їх розвиток та послідовність (нежить, задиш­ка, кашель, виділення мокротиння, загальна слабкість, біль у горлі та в грудній клітці, підвищення температури тіла, млявість, знижен­ня апетиту, головний біль та н..), провести деталізацію скарг, оціни­ти анамнез захворювання та життя.

2.Під час огляду — оцінити положення хворої дитини, стан шкіри та зіва, наявність ціанозу, форму грудної клітки (діжкоподібна, спло­щення однієї половини, згладженість міжребрових проміжків тощо), дихання (тип, частоту, ритм, глибину, характер), наявність і характер задишки (інспіраторна, експіраторна, змішана), голос (осиплий, хриплий, гуг­нявий, афонія), кашель (характер, його частота, глибина, ритм, у який час доби переважає та ін.).

3.Під час пальпації — на болючість при її проведенні, характер голосового тремтіння, деформації грудної клітки, симетричність тов­щини шкірної складки, набряк і вибухання міжребрових проміжків, наявність шуму тертя плеври.

4.Під час перкусії — на характер легеневого звуку та його зміни (вкорочення, притуплення, абсолютна тупість, тимпаніт, коробковий), наявність патологічних симптомів (Кораньї, чаші Філософова, Аркавіна, Філатова, Маслова, лінії Елліса—Дамуазо—Соколова, трикутників Гарлянда, Грокко—Раухфуса), зміни меж легень.

5.Під час аускультації — на вид дихання (везикулярне, пуерильне, бронхіальне), появу патологічних типів дихання (жорстке, ослаблене, бронхіальне, амфоричне, сакадоване), на наявність і характер додаткових патологічних шумів (хрипи, крепітація, шум тертя плев­ри, бронхофонія).

Студенти повинні зосередитися на особливостях дослідження органів дихання у дітей а) підрахунок дихальних рухів через фонендоскоп за дихальними шумами, під час сну (за 1 хв); б) застосування „тихої” безпосередньої перкусії; в) аускультація дитячим фонендоскопом.

6. Матеріали для самоконтролю:

Тести:

1. Яку характерну особливість має слизова оболонка носа дітей?

А. Не вкрита миготливим епітелієм.

В. Тонка, ніжна, суха

С. Підслизовий шар погано васкуляризований

Д. Кавернозна тканина добре розвинена

Е. Волога

2. Коли завершується формування всіх приносових пазух?

А. На 3-6–му місяці внутрішньоутробного розвитку

В. До 3 років після народження

С. У новонародженої дитини вони сформовані

Д. До 10-річного віку

3. Яку патологію може супроводжувати експіраторна задишка?

А. Ураження зіва

В. Патологію мигдаликів

С. Трахеїт

Д. Патологію бронхів

Е. Пневмонію

4. Як характеризується глибина дихання здорової дитини?

А. Поверхневе

В. Глибоке

С. Помірне глибоке

Д. Помірне поверхневе

Е. Нормальне

5. При якому захворюванні посилюється голосове тремтіння?

А. При пневмонії

В. При ексудативному плевриті

С. При бронхіальної астмі

Д. При емфіземі

Е. При пневмотораксі

Задачі

1.У дитини 12 років з перших днів розвитку пневмонії виникло ускладнення плевритом.

Які анатомічні особливості плеври сприяють переходу запалення з легеневої тканини на плевральні листки?

2. У дитини з правобічною пневмонією вислуховується локально крепітація.

Що нагадує при звуковому порівненні крепітація: „рипіння снігу”, „ лопання пухирців”, „тертя волосся”?

Які методи дослідження є найінформативнішими для диференційної діагностики?

Рекомендована література

Основна

1. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія .- Київ,-1999.- С. 162-170
2. Педіатрія. Навчальний посібник. За ред.. О.В.Тяжкої. К., 2005. С.82-91.
3. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. СПб.: „Фолиант”, 2001.С. 327- 382.
4. Матеріали лекцій.

Додаткова