Вторичные нарушения при миелопатии.

К основным вторичным нарушениям, развивающимся у большинства пациентов с поражением СМ, относят высокую спастичность мышц, формирование контрактур в суставах, развитие остеопороза и возникновение пролежней. У парализованных пациентов возможно возникновение тромбоза глубоких вен и гипертоническая оссификация; при поражении выше Т6 тяжелым осложнением является вегетативная дизрефлексия, проявляющаяся мощными симпатическими реакциями с резким подъемом артериального давления в ответ на болевые или иные стимулы.

Спастичность мышцпроявляется высоким динамическим тонусом, мышечными спазмами, непроизвольными движениями парализованных конечностей (реже — туловища) и их клонической активностью (низкоамплитудные ритмические движения) Она наблюдается как при полном поперечном поражении СМ, так и при частичном поражении нисходящих трактов. Единого мнения о природе спастичности при миелопатиях не выработано, наиболее популярно представление о ней как проявлении патологически усиленного стреч-рефлекса (рефлекс на растяжение). Нейроны, лишенные в результате поражения нисходящих проводящих путей супраспинальных влияний, а из-за снижения двигательной активности — сенсорной стимуляции, становятся гиперчувствительны к любым стимулам Стимулами, провоцирующими спастичность, являются: прикосновение к коже (сенсорное раздражение), изменение положения конечности (длины мышц), эмоциональное возбуждение (гуморальные влияния). Спастичность повышается также при обострении мочевой инфекции и пролежнях, некоторые пациенты научаются расценивать проявления спастичности как сигнал неблагополучия, аналогичный боли, в зоне отсутствия чувствительности. Умеренная спастичность при миелопатиях предотвращает атрофию мышц, позволяет поддерживать вертикальную позу при дополнительной внешней поддержке. В отношении роли спастичности в предотвращении остеопороза мнения специалистов противоречивы.

Негативной стороной спастичности является формирование порочного положения в суставах. Неконтролируемые насильственные движения спастического характера создают риск потери равновесия при поддержании вертикальной позы, при неполных плегиях спастическая активность затрудняет произвольные движения, в том числе ходьбу.

Спастичность считается чрезмерной и требует специального лечения, если она вызывает боль, систематически нарушает ночной сон, является причиной переломов костей, препятствует произвольным движениям. Контроль уровня спастической активности оценивается в баллах по шкале спастичности Ashworth (AshworthScaleofGradingSpasticity) или ее модифицированной версии.

Модифицированная шкала спастичности Ashworth

Баллы

0 Нет повышения

1 Легкое повышение тонуса в виде небольшого сопротивления при сгибании и разгибании сегмента конечности

2 Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения

не менее половины движения

3 Умеренное повышение тонуса на протяжении всего движения, не затрудняющее пассивных движений

4 Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений

5 Сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания

5.Лечение спастичности.

Существенное снижение спастичности достигается регулярными занятиями физическими упражнениями. Начало интенсивных физических тренировок (например, при тредмил-терапии) может сопровождаться временным возрастанием спастической активности с последующим снижением в течение 1—2 тренировочных недель. Эффект снижения спастичности при тренировках на тредмиле может быть усилен дополнительной медикаментозной терапией. Для медикаментозного лечения спастичности используют баклофен, валиум, дантриум, сирдалуд, мелликтин, мидокалм. Наибольшее распространение получил баклофен . Назначение препарата и подбор дозировок проводит врач невролог. При неэффективности перорального приема баклофен может внедряться интратекально самим больным с помощью имплатнируемой подкожно помпы-дозатора. Эффективность интратекального введения баклофена существенно выше, однако высокая стоимость метода ограничивает его использование в нашей стране, в то время как его применение изменило качество жизни сотням пациентов, обеспечив полное самообслуживание, управление автомобилем и т.д.

Методы хирургического лечения спастичности, разработанные в 1960—1980-х гг. (гипотермия СМ, миелотомия, радикотомия, ризотомия и др.), в настоящее время не используются из-за большого числа осложнений. Высокоэффективным средством снижения спастической активности является эпидуральная электростимуляция СМ с помощью имплантируемого на постоянной основе радиочастотного стимулятора.

Контрактура— ограничение нормальной амплитуды движений в суставе, с формированием его устойчивого порочного положения. В соответствии с положением, в котором находится конечность, различают сгибательные (ограничение разгибания), разгибательные (ограничение сгибания), приводящие и отводящие (ограничение отведения и приведения), ротационные (ограничение ротации) и комбинированные контрактуры. Контрактура количественно характеризуется углами в суставе, при этом с функциональной точки зрения контрактура может быть выгодной или невыгодной. Например, сгибательно - разгибательная контрактура в локтевом суставе в пределах "разгибание 5°, сгибание 60" при объеме движений 55° функционально является невыгодной. Большее по объему ограничение (40°) при "сгибании 100° и разгибании 60°" для больного более выгодно. Контрактуры могут вызывать функциональное укорочение (сгибательная контрактура в тазобедренном суставе) или удлинение (конская стопа) конечностей. В соответствии с преимущественной локализацией первичных изменений контрактуры, развивающиеся при параличах и парезах, относят к тендогенным и миогенным, поскольку они являются следствием развития рубцового процесса вокруг сухожилий и в мышечной ткани.

По этиологическому признаку при миелопатиях контрактуры носят нейрогенный характер, основной причиной их формирования являются: патологическое перераспределение тонуса и длин мышц-антагонистов одного или нескольких суставов конечности. При вялых плегиях формирование порочного положения в суставе с дальнейшим формированием контрактуры происходит в случае "выпадения" функции мышцы-агониста при сохранной функции антагонистической группы. Паретичная мышца при этом растягивается, а мышца с сохранной иннервацией сокращается и укорачивается, формируя порочное положение звена в суставе.

При нижних спастических параплегиях преобладание в нижних конечностях тонуса мышц-сгибателей создает условия для формирования сгибательных контрактур в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, при преобладании тонуса разгибателей существует вероятность формирования разгибательных контрактур в голеностопных суставах (формирование "конской стопы"). Контрактуры могут формироваться уже на второй-третьей неделях после поражения СМ, одновременно с перераспределением мышечного тонуса и появлением спастичности. Профилактикой контрактур является лечение положением, причем правильное положение конечностей должно обеспечиваться постоянно, как в положении лежа, так и сидя. При преобладании разгибательного тонуса в ногах в положении лежа используется кровать со щитом для упора стоп, обеспечивающая угол в голеностопных суставах около 90°, и валик под коленные суставы для обеспечения среднефизиологического положения. В положении сидя рекомендуется использовать упор ног о поверхность. При сгибательном тонусе мышц ног используют продолжительное положение лежа на животе с дополнительным отягощением на ягодицах, фиксацией голени к постели эластичным бинтом и валиком под голеностопными суставами. В положении лежа на спине используют фиксаторы коленных и голеностопных суставов. Для восстановления баланса мышечного тонуса показана многоканальная электростимуляция антигравитационных мышц. Профилактикой контрактур обоих типов является ранняя вертикализация и продолжительное поддержание вертикальной позы.

Лечение контрактур:лечение положением; пассивные и пассивно-активные движения в суставах, в том числе на фоне обезболивающих блокад; парафиновые или озокеритовые аппликации; механотерапия, в том числе с использованием эффекта маятника; вибростимуляция. При стойких контрактурах тактику лечения определяет ортопед, однако традиционно используемые для лечения контрактур этапное гипсование, гипсовые кроватки и лонгеты у парализованных пациентов имеют ограниченное применение из-за риска пролежней и ограничения в проведении других реабилитационных мероприятий. При их использовании иммобилизируемой конечности придают возвышенное положение для уменьшения отека. При неэффективности консервативной терапии применяют оперативное лечение (миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз и др.)

Пролежни(decubiti) — язвенно-некротические и дистрофические изменения тканей, возникающие вследствие нейротрофических нарушений на участках тела, подвергающихся давлению. Частота развития пролежней у больных с поражением спинного мозга составляет 40—60%, риск летального исхода при наличии пролежней возрастает в 4—5 раз. Тяжесть пролежня определяется обширностью и глубиной поражения кожи, мягких тканей и костной ткани, при тяжелых пролежнях возможно развитие угрожающего жизни сепсиса. Основным фактором, вызывающим пролежни, является давление; фактором риска является как продолжительное незначительное давление, так и кратковременное интенсивное. Из-за отсутствия чувствительности парализованные пациенты не ощущают дискомфорта при длительном нахождении в одном и том же положении, при этом ограничение либо отсутствие самостоятельной двигательной активности не позволяет изменять положение тела самостоятельно. Время от начала воспалительной реакции до развития некроза тканей на значительную глубину составляет от одного до шести часов (Рак А.В. с соавт., 2002). Наиболее часто пролежни появляются на костных выступах и в кожных складках: на крестце, над седалищными буграми, в области большого вертела, в паховой области, на медиальных поверхностях коленных суставов, в области пяточной кости. Появлению пролежня предшествует ряд признаков: отечность тканей, изменение цвета кожи, появление пузырей.

Профилактикой пролежней является хороший уход за больным, включая:

1) частую смену положения тела больного: при возможности самостоятельного изменения положения — каждые 15 мин; при отсутствии самостоятельных движений: в положении сидя — каждый час, в положении лежа — каждые 1—2 ч, в том числе в ночное время;

2) использование противопролежневых пневматических, водяных и иных матрасов; применение подкладных резиновых либо ватномарлевых кругов, гелевых подушек и прокладок из овчины и других мягких материалов, предотвращающих давление на потенциально опасные зоны в положениях лежа и сидя;

3) содержание кожи сухой и чистой; при недержании мочи необходимо не только регулярно менять памперсы, но и обеспечивать влажную обработку тела;

4) уход за кожей с использованием специальных средств, в том числе чередование смягчающих мазей (кремов) и дубящих растворов

5) общегигиенические мероприятия: частая смена постельного и нательного белья, отсутствие на нем грубых швов и травмирующих деталей;

6) полноценное питание с соблюдением норм белка и витамина С.

Пролежни подлежат хирургическому консервативному, а при значительном распространении — оперативному лечению, при необходимости выполняется пластика мышечно-кожным лоскутом. Показано физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, озонотерапия). Наличие тяжелых пролежней является противопоказанием для активных занятий физическими упражнениями. Небольшие пролежни, а также пролежни в стадии заживления ограничением в занятиях лечебной гимнастикою не являются, напротив, двигательная активность, усиливая микроциркуляцию, ускоряет процесс их заживления.

Остеопороз— системное метаболическое заболевание, для которого характерно снижение плотности костной ткани, создающее высокий риск переломов. Среди пациентов со спинномозговой травмой частота переломов костей в 10 раз выше, чем среди здоровых. Частота переломов коррелирует с продолжительностью заболевания. Потеря кальция (калциурия) наблюдается уже на десятый день и достигает максимума через 1—6 месяцев после травмы.

Причинами остеопороза при плегиях являются:

1) отсутствие нагрузки на костную ткань из-за иммобилизации;

2) дисбаланс между формированием костной ткани и ее резорбцией после спинномозговой травмы (небольшое возрастание активности остеобластов при десятикратном увеличении активности остеокластов) (WeissD., 2002). Доказана эффективность интенсивных физических нагрузок (поддержание вертикальной позы в специальных приспособлениях, силовая гимнастика, занятий на велотренажере, функциональная электростимуляция мышц) для предотвращения остеопороза при начале занятий в течение 6 недель после спинномозговой травмы. Занятия по той же программе с хронически парализованными пациентами для предотвращения остеопороза либо восстановления плотности костной ткани были неэффективны.

Гетеротопическая оссификация— образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма. По данным разных авторов, гетеротопическая оссификация выявляется у 11—76% больных с травмой СМ, з 10—20% случаев она приводит к ограничению движений. Причины гетеротопнческой оссификации связывают с локальными нарушениям метаболизма и микроциркуляции, а также нарушением нейрогенного контроля над превращением мезенхимальных клеток в остеобласты (Stover S. с соавт., 1991).

К факторам риска относятся повышение мышечного тонуса, переломы трубчатых костей, гематомы. Эктопическая кость формируется обычно в области крупных суставов снаружи от суставной капсулы либо в области перелома трубчатых костей через 1—3 мес после травмы. Оссификаты локализуются в соединительной ткани между пластами мышц, но не в самих мышцах.

Клиническая картина характеризуется болью, отеком, эритемой и индурацией пораженной области, иногда повышением температуры. При локализации в области сустава может наблюдаться ограничение подвижности вплоть до развития анкилоза. К осложнениям гетеротопическойоссификации относятся компрессия нервных стволов, развитие пролежней, повышение риска развития тромбофлебита глубоких вен.

Лечение включает назначение медикаментозных средств, лечебной гимнастики, по показаниям — оперативное вмешательство, направленное на удаление либо частичную резекцию оссификата.

Тромбозы в системе глубоких венвозникают, по различным данным, у 47—100% больных с травмой CM (MerliG. с соавт.,1988). Патогенез тромбоза глубоких вен описывается как замедление кровотока, повреждение сосудистой стенки и повышение свертывающих свойств крови. У пациентов с травмой спинного мозга парезы или параличи мышц способствуют развитию венозного стаза в сосудах нижних конечностей; изменения в свертывающей системе крови, возникающие как реакция на травму, приводят к гиперкоагуляции; повреждение сосудистой стенки наступает вследствие прямой травмы или сдавления парализованными мышцами. Наиболее высок риск тромбоза глубоких вен впервые 2—3 недели после травмы, но он может развиться и в поздние сроки. Обычно процесс локализуется в венах нижних конечностей из-за склонности венозной системы нижних конечностей к застойным явлениям.

Профилактические мероприятия направлены на улучшение оттока крови по венам нижних конечностей (неспецифическая профилактика) и на коррекцию нарушений свертывающей системы крови при наличии показаний (специфическая профилактика). Неспецифическая профилактика показана всем длительно обездвиженным больным с миелопатиями и включает слегка возвышенное положение конечностей, раннее назначение пассивных и пассивно-активных движений в парализованных конечностях, обеспечение адекватной гидратации, лечение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, бинтование ног, использование эластичных медицинских чулок либо специальных противоэмболических чулок дозированной компрессии.

Тема 2.3 Методы реабилитации детей с поражением спинного мозга.

План:

1.Развитие методов двигательной реабилитации

2.Лечебная электростимуляция

3.Спинальная локомоторная активность как основа восстановления локомоторных возможностей при спастических плегиях.

4. Этапы двигательной реабилитации

1. Развитие методов двигательной реабилитации

Многолетний опыт восстановительного лечения пациентов с травмой спинного мозга Института хирургии А.В.Вишневского, Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и Городской клинической больницы № 19 г. Москвы обобщил В.И.Беляев(2001), предложивший алгоритм лечения для пациентов с поражением СМ.

В качестве цели комплексного восстановительного лечения выдвигается освоение устойчивой ходьбы, в ее достижении последовательно осуществляются три этапа.

На начальном этапе основное внимание уделяется медикаментозному и оздоровительному лечению, включая массаж и использование инструментальных методов — вибрации и гипербарической оксигенации. Двигательный режим ограничен дыхательной гимнастикой и пассивными упражнениями для конечностей; широко используется электростимуляция органов и систем организма (компенсация дыхательной недостаточности, купирование боли, снижение трофических расстройств).

На втором этапе используются пассивные и активные гимнастические упражнения, в том числе со спортивными снарядами; активно применяется электростимуляция мышц конечностей, спины и живота; проводятся ортостатические тренировки и тренировки удержания вертикальной позы.

Содержанием третьего, заключительного, этапа комплексного лечения являются интенсивная силовая тренировка на тренажере с блочной системой, многоканальная электростимуляция, обучение технике ходьбы и ее тренировка с различными опорными приспособлениями. Эту систему реабилитационного лечения пациентов с плегиями на сегодня можно считать официально признанной.

Результатом 25-летнего труда коллектива ЦНИИ протезирования под руководством А.С. Витензонастал метод искусственной коррекции патологической ходьбы. Метод состоит в функциональной электростимуляции мышц ног, осуществляемой во время ходьбы в соответствии с фазами шагового цикла. Программируемая стимуляция подается на ослабленные группы мышц, синхронизация фаз цикла производится с помощью гониометрической системы по углам в коленных суставах. Ежедневные продолжительные (не менее 30 мин) тренировки позволяют увеличить силу сокращения паретичных мышц, корригировать последовательность их включения и продолжительность активности, обеспечивая изменение стереотипа ходьбы. Метод может применяться у пациентов, сохранивших возбудимость мышц и подвижность суставов, достаточную для осуществления шагания, способных к поддержанию вертикальной позы и самостоятельного передвижения с внешней поддержкой на расстояние не менее 15 м.

Метод динамической проприоцептивной коррекции разработан в Институте медико-биологических проблем для компенсации гипокинезии в условиях невесомости Он основан на использовании специально сконструированного костюма («Пингвин»),

создающего осевую нагрузку и компенсирующего дефицит опорной и проприоцептивной информации (Афанасенко и др.,1992). Метод оказался эффективным для коррекции двигательных расстройств при детском церебральном параличе и последствиях спинно-мозговой травмы, его корригирующей эффект обусловлен воздействием потока афферентной информации на центральную нервную систему, в первую очередь на спинной мозг.

В 1989 г. в Канаде для лечения парализованных пациентов был предложен метод тренировки ходьбы в подвесной парашютной системе (BarbeauH.,1989). С помощью частичной вертикальной разгрузки пациентам создавали условия для безопасного поддержания вертикальной позы и облегченные условия для ходьбы. Сходным образом вертикальная разгрузка в парашютной системе создает облегченные условия для шагания обеих ног

Революционным оказалось объединение вертикальной разгрузки в подвесной системе и тренировок на тредмиле (бегущая дорожка), получившее название тредмил- терапии с частичной вертикальной разгрузкой. Тренирующий эффект тредмил-терапии связывают с систематической мотивацией спинальных локомоторных генераторов, осуществляемой через афферентный вход от рецепторов (мышечных, кожных, суставных) ног, совершающих ритмические движения.

Эффект тредмил-терапии может усиливаться дополнительным использованием фармакологической стимуляции локомоторных возможностей.

Другим направлением в лечении параплегии стало развитие методов электростимуляции спинного мозга (ЭССМ). С 1970-х гг. ЭССМ использовалась как противоболевое и противоспастическое средство, с 1984 эпидуральная ЭССМ стала использоваться для восстановления двигательной активности у пациентов с плегиями на базе СпбНИИ фтизиопульмонологии под руководством Ю.Т. Шапковаи А.Е. Гарбуза, с 1993 под патронажем К.Н.Коваленко началось использование ЭССМ у детей. Результатом этих работ стало создание метода ЭССМ с эффектом шагания ног.

Тренирующий эффект метода обусловлен возможностью вызывать продолжительные, интенсивные, максимально приближенные

к естественным, шагоподобные движения ног у пациентов, полностью или частично утративших произвольный контроль движений.

Дополнительным методом стимуляции спинного мозга стала проприоспинальная стимуляция спинальных локомоторных центров. Метод состоит в инициации шагоподобных движений ног энергичными ритмичными движениями рук,

имитирующими движения рук при беге, и осуществляется в положении пациента лежа на спине или в вертикальном положении в подвесной парашютной системе.

Существующие методы можно условно разделить на традиционные, дополнительные технические методы, тренажерные методы, специальные методы стимуляции локомоторной активности, включающие программируемую электростимуляцию мышц в ходьбе, ходьбу в подвесной парашютной системе, тренировку на тредмиле, фармакологическую стимуляцию локомоторных возможностей, инициацию локомоторной активности естественной проприоспинальной стимуляцией и электростимуляцией спинного мозга.