Систематическая десенситизация

Зачастую в область внимания правоохранительных органов, психиатров и психологов попадают случаи проявления сексуального садизма, представляющие угрозу для жизни и здоровья окружающих людей.

Тем не менее, согласно современным исследованиям, мазохистское влечение также может стать серьезным фактором, угрожающим здоровью и жизни индивида.

В этом случае речь идет о несоблюдении индивидом техники безопасности при проведении так называемых „игр“ или самостоятельных манипуляций, призванных доставить мазохистское удовольствие. В первую очередь, опасность возникает при неосторожном обращении с электричеством, а также с удушающими средствами при искусственном вызывании асфиксии с целью получения сексуального удовлетворения

Таким образом, психологическая и психиатрическая помощь имеет место в случаях, представляющих серьезную угрозу для жизни и здоровья индивида или его окружающих и зачастую носит принудительный характер.

В иных случаях терапия возможна при личном обращении за помощью к специалисту человека, которому доставляют дискомфорт его садомазохистские влечения.

Зачастую, если психиатрическое вмешательство не контролируется законом, индивид прибегает к помощи специалиста по просьбе своих сексуальных партнеров или членов семьи, а также в случаях, когда парафильные побуждения сопровождаются сексуальными дисфункциями.

Вследствие этого, в большинстве случаев собственная мотивация пациента на достижение терапевтического успеха бывает достаточно низкой, что влияет на ход терапии

В вопросе выбора терапевтического подхода к лечению садомазохистских влечений и их поведенческих проявлений существует ряд разногласий.

В основном эти разногласия основаны на неоднозначности исследовательских представлений о причинах возникновения садомазохистских влечений в психике человека и, таким образом, терапевтическая тактика определяется выбранной специалистом парадигмой, объясняющей возникновение расстройства.

В объяснении этиологии садомазохизма существует большое количество теорий.

Широко распространено его психоаналитическое толкование, важное место занимают биологические и дизонтогенетические концепции, а также концепции в рамках теорий бихевиоризма и социального научения. В последнее время феномен садомазохизма пытаются осмыслять с позиций феминизма и герменевтического подхода

Таким образом, помимо широко представленных в психиатрической среде методов фармакологического лечения проявлений, имеющих в своей основе садомазохистское влечение, можно выделить такие группы методов, как группа бихевиоральных и группа когнитивных методов.

В отдельную группу, ввиду специфичности теоретических оснований и применяемых терапевтических методов, можно отнести психоаналитические методы.

Остановимся на подробном рассмотрении основных подходов к лечению садомазохизма, а также на рассмотрении некоторых отдельных терапевтических техник в рамках названных подходов.

Фармакологическая терапия
Фармакологическая терапия относится к группе методов, которые направлены на устранение патологических симптомов и их косвенных проявлений, наблюдающихся в картине сексуальных девиаций.

В вопросе лечения сексуального садомазохизма такой подход видится вполне обоснованным ввиду сообщаемой многими специалистами устойчивости садомазохистских влечений, а также часто наблюдаемой коморбидности различных типов парафилий (садомазохизма, фетишизма, трасвестизма и др.)

Последним фактом обусловлено широкое применение неспецифических методов терапии, направленных на редукцию девиантных компонентов сексуального поведения в общем, в не зависимости от характера девиации.
В практике лечения парафилий в рамках фармакологической терапии описывается два основных направления: применение антиандрогенных препаратов и применение антидепрессантов.

Антиандрогенные препараты
В основе действия антиандрогенных препаратов лежит уменьшение выработки тестостерона, что приводит к снижению полового влечения у мужчин, а также уменьшению частоты возникновения в воображении эротических сцен, вызывающих половое возбуждение

Тестостерон считается наиболее важным андрогеном, влияющим на сексуальное поведение мужчин. Однако роль тестостерона как важнейшего регулятора физической и сексуальной агрессии мужчин остается неясной.

Большинство исследований содержания тестостерона у сексуальных преступников показали, что общее количество тестостерона (то есть, связанный и не связанный белок) находится в пределах нормы у всех испытуемых, за исключением особо жестоких парафиликов. Существуют также сведения о парафилиях среди мужчин с низким базовым уровнем тестостерона.

Вопреки этим данным, большинство мужчин, которым назначались антиандрогены, отмечали их успокаивающий эффект как в области сексуальной агрессии, так и общей раздражительности, и эти препараты стали стандартным фармакологическим способом, применяемым при лечении сексуально-агрессивных парафилий.

Преимуществом использования антиандрогенов является возможность их применения в принудительной терапии сексуальных преступников.

Кроме того, возможность варьирования доз препарата позволяет снижать его концентрацию после стабилизации симптомов с целью более избирательного уменьшения девиантного влечения на фоне нормального сексуального поведения [12].

Антидепрессанты
По сообщениям специалистов, у индивидов с сексуальными парафилиями и у сексуальных преступников нередко наблюдаются проявления тревожных и депрессивных симптомов

В американском диагностическом руководстве DSM-IV отмечается, что „симптомы депрессии могут развиваться при парафилиях и могут сопровождаться увеличением частоты и интенсивности парафильных действий“

Обоснованность применения антидепрессантов при лечении парафилий и агрессивного сексуального поведения подтверждается данными исследований, согласно которым существует определенная связь между повышением уровня содержания серотонина и уменьшением сексуальной активности и возбуждения у млекопитающих

Кроме того, в литературе сообщается, что серотонинэргические антидепрессанты, в частности, ингибиторы обратного захвата серотонина (SRI), способны оказывать положительный эффект на парафилии и парафилоподобные расстройства, даже при отсутствии сопутствующих расстройств настроения

Кроме того, фармакотерапия антидепрессантами может уменьшить чувствительность к „негативным аффективным состояниям“ (например, раздражительность, подавленное настроение) которые, как часто сообщается, предшествуют агрессивному сексуальному поведению.

Таким образом, благодаря такому эффекту, оказываемому серотонинэргическими препаратами на несексуальные симптомы и синдромы, эти препараты обладают дополнительными терапевтическими преимуществами по сравнению с антиандрогенами

Несмотря на легкость и универсальность применения фармакологии при лечении сексуальных девиаций разных типов и разной выраженности, фармакологический подход подвергается серьезной критике.

Так, без учета этических разногласий и споров насчет обоснованности медикаментозного вмешательства, основным аргументом в критике применения психофармакологии при лечении сексуальных парафилий выступает мнение о том, что медикаменты уменьшают напряженность сексуального влечения, но не изменяют его направленности

В связи с этим применение психофармакологии рекомендуется на ранних стадиях когнитивной, бихевиоральной и групповой терапии как способ усиления эффективности изменений в поведенческом и когнитивном аспектах проявления садомазохистских тенденций

Бихевиоральная терапия

При обсуждении терапии садомазохизма большое внимание уделяется анализу эффективности методик в рамках бихевиорального подхода, где работа ведется с поведенческими проявлениями садомазохистского компонента.

В рамках бихевиорального подхода можно выделить терапевтические методы, направленные на устранение нежелательных девиантных реакций и методы, направленные на развитие нормальных, социально приемлемых реакций и тренировку соответствующего поведения.

В целях повышения эффективности терапии и предотвращения рецидивов целесообразно совместное использование методов из обеих групп.

Бихевиоральные методы, направленные на устранение нежелательных девиантных реакций

Аверсивная терапия

Аверсивная терапия направлена на создание отрицательной условной реакции на нежелательные стимулы, вызывающие у пациента сексуальное возбуждение.

Принцип действия аверсивной терапии заключается в условном связывании отклоняющихся сексуальных фантазий или возникающего вследствие них сексуального возбуждения с негативными переживаниями индивида.

Способы, которыми вызывается отрицательная реакция, могут варьировать от ударов током и приема медикаментов, вызывающих рвоту до фантазийных представлений об отрицательных последствиях нежелательного поведения.

Уровень сложности терапевтического воздействия в этом случае может зависеть как от степени выраженности парафильных тенденций в поведении и личности пациента, так и от его мотивации и осознанности участия в терапевтическом взаимодействии.

Аверсивная терапия, согласно сообщениям специалистов, применялась достаточно успешно не только для устранения садомазохистского компонента в поведении и фантазиях людей, но также при лечении других сексуальных девиаций, в частности, фетишизма, трансфестизма и др., однако, согласно исследованиям И. Маркс с соавт., оказалась бессильной в лечении транссексуализма

Пресыщение

Принцип действия процедуры пресыщения во многом схож с методом аверсии. Он также заключается в создании негативных условных связей со стимулами, вызывающими сексуальное возбуждение.

Отличием является то, что негативное подкрепление достигается за счет стимулов, вызывавших ранее у субъекта сексуальное возбуждение.

Условием для превращения ранее приятных и сексуально возбуждающих стимулов в негативные выступает их чрезмерное или несвоевременное предъявление, что вызывает у субъекта неприятные или значительно ослабленные по интенсивности ощущения.

Зачастую чрезмерное или несвоевременное использование девиантных стимулов осуществляется посредством сексуальных фантазий пациента во время мастурбации.

Так, пациенту предлагается мастурбировать с использованием недевиантных фантазий и, по достижении сексуальной разрядки, продолжать мастурбацию на протяжении достаточно длительного времени с использованием привычных девиантных фантазий

Другим вариантом пресыщения является вербализация девиантных фантазий при мастурбации, намеренно продолжающейся необычно долго, что в конечном счете вызывает условную связь между девиантными фантазиями и неприятными ощущениями пресыщения

Тренинг фантазий

Тренинг фантазий является достаточно редкой техникой в рамках бихевиоральной терапии садомазохизма, однако его пременение обосновано спецификой терапевтических задач в изменении девиантного поведения пациента.

Как известно, большая доля девиантных действий зачастую проигрывается в фантазиях индивида, что в значительной мере определяет его поведение, причем, учеными отмечается большая склонность к фантазированию у агрессивных, импульсивных и социально-девиантных лиц

В рамках терапевтической работы с фантазиями возможны различные направления, среди которых выделяется изменение содержания фантазий, направленное на поведенческие изменения индивида, и направленное на когнитивные изменения, касающиеся существующих аттитюдов и установок по отношению к сексуальным объектам и действиям

Систематическая десенситизация

Применение систематической десенситизации может быть альтернативой аверсивной терапии и терапии пресыщением и применяться для работы со стрессом и тревогой, вызываемыми нормальными сексуальными стимулами у пациентов с сексуальной девиацией

В последнем случае нормальные сексуальные стимулы предъявляются по возрастанию в соответствии с уровнем эмоционального напряжения, которое они вызывают у пациента

Систематическая десенситизация является более щадящим методом, но предполагает сознательное и высокомотивированное участие пациента в терапевтическом процессе.

Высокая мотивация пациента на достижение положительного терапевтического эффекта позволяет порой переносить бихевиоральные процедуры в домашние условия и полностью доверять их выполнение пациенту, усвоившему алгоритм лечения