Расстройство в виде периодического возбуждения (применение насилия), или периодическое эксплозивное расстройство

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ДИАГНОЗ

Согласно DSM-III-R, расстройством в виде периодического возбуждения страдают субъекты, у которых отмечаются отдельные повторяющиеся эпизоды потери контроля над агрессивными импульсами, в результате они осуществляют жестокое насилие или ломают чужие вещи. Степень агрессивности, которую они обнаруживают, значительно превосходит ту, которая могла сформироваться в результате стрессов, спровоцировавших данный эпизод. Симптомы, которые больной описывает как «колдовство» или «приступы», возникают в течение нескольких минут или часов и независимо от продолжительности заканчиваются спонтанно и быстро. За каждым эпизодом обычно следует искреннее раскаяние или самообвинение. Признаки генерализованной импульсивности или агрессивности между приступами отсутствуют. Диагноз расстройства в виде периодического возбуждения не ставится, если потеря контроля имеет место у больных шизофренией, при пограничных или антисоциальных расстройствах личности или в состоянии интоксикации, обусловленном психоактивным веществом.

Ниже приводятся диагностические критерии для расстройства в виде периодического возбуждения:

А. Несколько отдельных эпизодов потери контроля над агрессивными импульсами, в результате чего субъект совершает жестокое насилие или ломает чужие вещи.

Б. Степень агрессивности, выявляющаяся во время данного эпизода, сильно превосходит ту, которая формируется во время провоцирующих эпизодов психосоциальных стрессов.

В. Признаки генерализованной импульсивности или агрессивности между приступами отсутствуют.

Г. Эпизоды потери контроля не появляются во время психоза, синдрома расстройства личности органического характера, пограничного или антисоциального расстройства личности, или интоксикации психоактивными веществами. Термин «эпилептоидная личность» используется для выражения качественных особенностей личностей, страдающих расстройствами, подобными припадкам, с их характерными вспышками, что не является типичным для данной личности, а также для того, чтобы подчеркнуть подозрение на органическую природу заболевания. На возможность эпилепсии указывает также целый ряд проявлений: могут иметь место аура, изменения сенсорики, подобные постиктальным, включая частичную или «пеструю» амнезию, а также гиперсенситивность к световым, акустическим или слуховым стимулам. У этих лиц более часто наблюдаются гиперактивность, легкие неврологические нарушения, неспецифические нарушения на ЭКГ; кроме того, с ними часто приключаются какие-либо неприятности.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Расстройство в виде периодического возбуждения является, очевидно, очень редким и наиболее часто встречается у мужчин, чем у женщин. Мужчины обычно находятся в исправительных учреждениях, а женщины — в психиатрических.

Имеются факты, что периодические расстройства в виде возбуждения наблюдаются часто у родственников первой степени

-569-

родства с больными, страдающими данным расстройством. Однако в этом расстройстве принимает участие ряд факторов, и простое генетическое объяснение здесь не подходит.

ЭТИОЛОГИЯ

Некоторые исследователи считают, что периодическое применение насилия может быть обусловлено нарушением физиологических особенностей структур мозга, особенно лимбической системы. Обычно, однако, полагают, что основной причиной является неблагоприятная ситуация в детстве. Предрасполагающими факторами, оказывающими влияние в детстве, являются перинатальная травма, припадки в младенческом возрасте, травма головы, энцефалопатия и гиперактивность. Часто в детстве больной был окружен родителями-алкоголиками, иногда неразборчивыми в связях, его били, жизнь иногда подвергалась опасности.

Исследователи, занимающиеся психогенетическим фактором в этиологии расстройств в виде периодического применения насилия, подчеркивают идентификацию с родителями, угнетавшими больного, или символизацию цели насилия. Ранняя фрустрация, угнетенность и враждебность также являются предрасполагающими факторами. Ситуации, которые прямо или символически напоминают о перенесенных в детстве лишениях (например, лица, которые прямо или непрямо пробуждают воспоминание о родителе, вызывающем фрустрацию), становятся мишенью для деструктивной враждебности.

Больные обычно описываются как физически здоровые, но зависимые мужчины со слабым ощущением себя как мужчины. Чувство беспомощности и бесполезности или неспособности изменить что-либо вокруг часто предшествует эпизодам физического насилия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Диагноз периодического расстройства в виде возбуждения и насилия должен ставиться на основании тщательного анализа истории болезни, в которой обнаруживаются повторные эпизоды потери контроля над собой и совершения насилия; на основании одиночного эпизода диагноз не ставится. В последнем случае состояние расценивается как перенесенный в прошлом «кататимный 'кризис». Это характерно для человека, детство которого прошло в ситуации, связанной с алкоголизмом, применением насилия и эмоциональной неустойчивости. На работе они справляются со своими обязанностями плохо. Они часто теряют работу, испытывают трудности в семейной жизни и иногда нарушают закон. Большинство ранее прибегало к помощи психиатра, но без всякой пользы. После каждого эпизода наблюдается высокий уровень тревожности, ощущение вины и депрессии. Исследование неврологического статуса иногда обнаруживает некоторые патологические изменения, например, лево-правая амбивалентность и перцептивные извращения. Электроэнцефалографические исследования часто не обнаруживают патологии, лишь неспецифические изменения. Психологические тесты на органические проявления также часто оказываются нормальными.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Согласно DSM-III-R, периодическое эксплозивное расстройство может начинаться в любом возрасте, но обычно оно возникает на втором или третьем десятке жизни. В большинстве случаев тяжесть расстройства в случае начала в среднем возрасте снижается. Наличие органического фактора, однако, может приводить к более частым и тяжелым эпизодам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз периодического эксплозивного расстройства может быть поставлен только после того, как будут исключены другие расстройства, связанные со случайной потерей контроля над агрессивными импульсами. Эти и другие расстройства включают психозы, расстройство личности органического характера, антисоциальные или пограничные расстройства личности, нарушения поведения (с правонарушениями) или интоксикации психоактивными веществами.

Периодическое эксплозивное расстройство можно отличить от антисоциальных или пограничных расстройств личности, так как при расстройствах личности агрессивность и импульсивность являются частью характера больного и наблюдаются также в периоде между вспышками. При параноидной и кататонической шизофрении также могут иметь место поведение с насилием в ответ на бред и галлюцинации и значительное нарушение оценки реальности. Маниакальные больные, настроенные враждебно, могут быть импульсивно агрессивными, но обусловливающая их причина достаточно ясна из их психического статуса и клинических симптомов. Надо также рассмотреть и исключить органические расстройства, такие как эпилепсия, опухоли мозга, дегенеративные заболевания или эндокринные расстройства, а также состояние острой интоксикации, например, алкоголем, барбитуратами, галлюциногенами или амфетаминами. Расстройство поведения исключается на основании повторяющегося и устойчивого паттерна поведения, а не эпизодически наблюдающегося.

ЛЕЧЕНИЕ

Врачи, интересующиеся лечением больных с периодическим эксплозивным расстройством, предпочитают комбинированный фармакологический и психотерапевтический подход с большим удельным весом фармакологического. Психотерапия у больных с насилием затруднена, опасна и часто бесполезна, так же как затруднен

-571-

перенос и ограничение. Групповая психотерапия с амбулаторными больными, склонными к насилию, может принести пользу, так же как семейная терапия, особенно если эксплозивный больной—подросток или взрослый человек молодого возраста.

Длительное время для лечения эксплозивных больных применялись антиконвульсивные средства; результаты лечения противоречивы. В некоторых случаях эффективны фенотиазины и антидепрессанты, но в этом случае надо подумать о шизофрении или расстройствах настроения, как истинных причинах расстройства. Если причиной является нарушение функции подкорковых структур, выражающееся в активности, подобной судорожной, эти вещества вызывают ухудшение. Бензодиазенины в некоторых случаях вызывают парадоксальные реакции нарушения контроля. Иногда хороший эффект в снижении агрессивности вызывают литий или карбамазепин (òåãðåòîë).

Оперативное лечение больных, совершающих насилие и проявляющих агрессию, осуществляется некоторыми нейрохирургами в тех случаях, когда другие методы неэффективны; однако такое вмешательство также не приносит пользы, и сейчас этот метод не применяется.