Систематика, типология и патоморфоз 4 страница

Больна с 1969 г. после получения писем и телефонных разговоров с предупреждением, что муж ей изменяет. Состоялось бурное объяс­нение с ним, но тот категорически отрицал неверность. В последую­щие дни оставалась взвинченной, подавленной, «душила обида на мужа», отплатившего неблагодарностью за совместно прожитую жизнь, «опоганившего все идеалы», было стыдно взрослых детей. На работе умела мгновенно переключаться и забывать о своих подо­зрениях и обидах, но возвращаясь домой, вновь погружалась в раз­мышления о разрушенной жизни, красочно, в деталях представляла сцены измены; в такие моменты «вся цепенела, перехватывало горло, не могла говорить, ноги отнимались и холодели», возникал страх надвигающейся смерти. Постепенно нарастала раздражительность, конфликтность, капризничала по любому поводу, не выносила мужа, настраивала против него детей, «умоляла отречься от отца, опозо­рившего всю семью».

Соматическое состояние: питание несколько повышено, бледность кожных покровов, наклонность к гипотонии (АД 90/60 мм рт. ст.). Спастический колит. Неврологический статус: сухожильные рефлексы равномерно оживлены, умеренный гипергидроз, тремор вытяну­тых рук.

Психическое состояние: ухожена, приветлива, легко вступает в контакт, говорит быстро, сбивчиво, очень волнуется, временами не может подобрать нужное слово. Красочно описывает жалобы на тя­жесть в груди, состояние одиночества и покинутости, ощущение не­нужности, заброшенности и безысходности. Рассказ об измене мужа прерывает бурными рыданиями, заламывает руки. С ее слов, по но­чам не может заснуть от наплыва прошлых воспоминаний, начинает жалеть себя и нагнетать ненависть к мужу. Иногда появляется па­ническая мысль о возможности заражения сифилисом, сразу рису­ются картины «мучительного разложения всего организма и обезо­браживания лица». В беседе легко успокаивается, охотно говорит на отвлеченные темы, подчеркивает утонченность своих вкусов, сожале­ет, что не может отреагировать проще. С горечью говорит о потере жизненного тонуса, присущего ей юмора и оптимизма, желании нра­виться. При волнении возникают головокружение, слабость, чувство удушья, подергивания век, онемение кончика языка. Внушаема, ве­рит в возможность выздоровления, намерена целиком посвятить себя детям, которым прежде из-за увлеченности работой не могла уделять должного внимания и заботы.

Проведено 8 сеансов гипносуггестивной терапии, 10 амитал-кофеиновых вливаний, назначен элениум по 40 мг в сутки. Постепенно стала бодрей, активней, исчезла слезливость, нормализовался сон и) аппетит, «притупилась обида, поняла, что еще не все потеряла как женщина». После многократных бесед с мужем в присутствии врача отношения улучшились, однако категорически отказывается от ин­тимной близости, несмотря на усилившееся в последнее время влече­ние. Настроение выровнялось, вновь с головой ушла в любимую ра­боту. Около 2 мес. принимала небольшие дозы сиднокарба (утром) и элениума (вечером).

Катамнез; через полгода по совету друзей уехала на курорт. Чув­ствовала «огромный душевный подъем», была весела, кокетлива. Са­мочувствие улучшилось до мая 1974 г; затем появились частые при­ливы, незначительная капризность, раздражительность; климакс пре­кратился через l ½ г года. При обследовании в сентябре 1980 г. свое душевное состояние оценивает как «превосходное», благодарна врачу за прежние советы и лечение, охотно занимается аутотренингом: «он тонизирует волю, снимает любое эмоциональное напряжение, созда­ет умиротворение».

Таким образом, мы видим личность, отличающуюся с детских лет впечатлительностью, чрезмерной восторжен­ностью, мечтательностью и капризностью. Как основное качество ее характера формируется яркое стремление быть в центре внимания, которое удовлетворяется в се­мейной и производственной жизни. Длительное время она остается хорошо адаптированной. Начало невроза непосредственно связано с угрозой семейному благопо­лучию. В этих условиях становятся более выпуклыми характерологические черты истерического круга (обид­чивость, капризность, эгоцентризм, театральность), на фоне которых развертывается пышная невротическая симптоматика: вазовегетативные реакции, чувство уду­шья, спазмы в горле, навязчивый страх смерти, сифилофобия, расстройства сна и аппетита, аффективные нару­шения, астения. Истерическое невротическое реагирова­ние проявляется в основном в домашней обстановке. Комплексное медикаментозное и психотерапевтическое воздействие способствовало регредиентной динамике невротических явлений и лишь на фоне климакса отме­чалось нерезкое обострение прежней невротической и патохарактерологической симптоматики.

В целом истерические личностные нарушения в дан­ном случае отличаются парциальностью, критически осо­знаются, окончательно сглаживаются в улучшившейся микросоциальной обстановке. Некоторые демонстратив­ные характерологические качества, их акцентуация (способность к состраданию, увлеченность работой в ущерб воспитанию детей, склонность к преувеличениям) облегчают интерперсональные контакты и содействуют дости­жению стремления к признанию со стороны окружающих.

Наиболее примечательными преморбидными личност­ными качествами больных истерическими психозами яв­лялась гиперконформность, чрезмерная склонность слепо следовать чужому мнению, признанному авторитету, пол­ная подчиненность первичной группе. В силу необычай­ной способности к подражанию, низкого уровня самосознания они охотно следуют за «сильной личностью», что зачастую приводит к асоциальным и антисоциальным действиям. Отмечаются нестойкость самооценки, подмена трезвого учета действительности «интуицией», смещение в мир фантазий.

Некоторая конституциональная или органически обу­словленная интеллектуальная обедненнесть, субъективизм и «эмоциональная логика» мышления ухудшали социальное «впечатывание» личности: при всякой ситуации, отклонявшейся от привычного шаблона, или изме­нениях микросоциальной обстановки легко возникали состояние растерянности и острые шоковые реакции. Уст­ранение из ближайшего окружения авторитетного лица, под влиянием которого они обычно находились, приводи­ло к выраженной и продолжительной дезадаптации. На­конец, из-за постоянного стремления «быть на виду» эти лица не выдерживали даже кратковременного пребыва­ния в изоляции от привычного, непосредственного окру­жения, позволявшего выполнять заданную роль «незау­рядной личности», имеющей множество поклонников, по­следователей и почитателей.

Типологическое изучение истерической психопатиче­ской личности к моменту ее окончательного сформирова­ния позволило выделить два ряда симптомов, один из ко­торых как бы характеризовал данную форму психопатии и составлял «облигатный» симптомокомплекс, второй же был представлен психопатическими радикалами, являв­шимися для нее дополнительными, необязательными («факультативный» симптомокомплекс).

Применение статистического анализа [Семке В. Я., 1965, 1971а] с учетом данных О. В. Кербикова и В. Я. Гиндикина, касающихся других групп психопатий, позволило отнести к облигатному истерическому симптомокомплексу сочетание следующих личностных ка­честв: живость воображения со склонностью к визуализации представлений, избыточному фантазированию и псевдологии; чрезмерная впечатлительность и эмоцио­нальная раздражительность; выраженные вегетативные и вазомоторные реакции, повышенная внушаемость и самовнушаемость, неуемное стремление быть в центре внимания окружающих, эгоизм и эгоцентризм; склон­ность к колебаниям настроения; художественный тип мышления; преобладание низших чувств над высшими; определенная «бесплановость» воли1. Остальные поли­морфные психопатические черты относились к факульта­тивному симптомокомплексу: возбудимость, конфликт­ность (чаще в кругу семьи, реже на производстве), по­зерство, паранойяльная настроенность и др.

Ниже мы приводим данные семиологического анализа отдельных наиболее ярких патохарактерологических проявлений, составляющих своеобразие истерической личности.

1. Живое воображение с наклонностью к визуализа­ции представлений, когда, по образному выражению П. Б. Ганнушкина, «некоторые мысленные образы на­столько ярки, что превращаются в ощущения», состав­ляет важное качество истерического характера. Жажда величественного, мечтательность, питающиеся особенно­стями восприятия истерической личности, обусловливают искаженную, субъективную оценку и подмену окружаю­щей реальности искусно расцвеченными картинами вооб­ражаемой красивой и интересной жизни, содействуя и облегчая переход в мир фантастических представлений. При неспособности «держать в узде свое воображение» обнаруживаются различные варианты почти насильст­венно возникавшей тяги к фантазированию и псевдо­логии.

В первом из этих вариантов наклонность к фантази­рованию, поначалу обусловленная ситуацией, постепенно целиком захватывала личность и давала ей глубокую внутреннюю убежденность в правоте своих вымыслов: остроумные, меткие замечания и реплики чередовались со скоропалительными, легковесными измышлениями, вдохновенным сочинительством. В безудержном фантазировании просматривалось горячее стремление завоевать признание окружающих, хоть ненадолго, но властвовать в наспех созданном коллективе слушателей. Обычно чем меньше знакома этим лицам микрогруппа, тем больший эффект достигался при этом (тип Мюнхаузена).

Во втором варианте обнаруживался несколько иной характер псевдологии, утилитарной и заземленной, при­сущий натурам, представляющим обобщенный тип само­довольного хвастуна и вруна с довольно низкими интел­лектуальными способностями. Им свойственна экспрес­сивность, политематическая лживость, с большим пафо­сом, стремлением утвердиться в глазах окружающих, извлечь определенную выгоду. При разоблачениях они поразительно легко и быстро находили выход из создав­шегося положения (тип Хлестакова).

От приведенных вариантов отличался тип бесплодно­го мечтателя и фантазера, лишенного упорства в осуще­ствлении своих мечтаний и подменявшего трезвое пред­видение будущего надуманными схемами и проектами. Обычно ими оказывались слабые, аутовнушаемые, ищу­щие признания натуры со сниженной способностью к фрустрации. К фантазированию прибегали чаще всего наедине с собой: видели себя в различных заманчивых ситуациях, представляли себя известными учеными, зна­менитыми артистами, певцами, почитаемыми героями (тип Манилова).

Наклонность к фантазированию в известной мере яв­лялась компенсаторной чертой, позволявшей поддержать слабые надежды, смягчить чувство неполноценности, уйти от унылого существования, серой повседневности, дефицита ярких жизненных впечатлений. Однако закреп­ление этой тенденции «жить в мечтах» обнаруживало все нараставшую слабость воли, ее «бесплановость». С возрастом необузданная игра фантазии заметно уме­рялась, оживая вновь в инволюционном периоде.

2. Патологическая эффективность, ее необычайная лабильность составляют центральный симптом истерии. Истерическим психопатам свойственны высокоразвитая эмотивность, экспрессивное выражение чувств, непосред­ственность и яркость переживаний, наобдуманность и быстрота аффективного реагирования, вытекающие из стремления немедленно, мгновенно снять эмоциональное напряжение. Длительное кумулирование эмоций приво­дило к тому, что даже повседневные раздражители ока­зывались сверхсильными, действуя по механизму «второго удара». Дисгармоничное развитие аффекта давало пышную гамму эмоциональных проявлений в виде слез­ливости, обидчивости, капризности, мелочного недоволь­ства, ворчливости, требовательности, претенциозности, демонстративно преподносимых суицидальных высказы­ваний и намерений. В целом эмоции носили на себе от­печаток искусственности, сделанности: эти люди посто­янно играли какую-нибудь роль, проявляли мнимые чув­ства возмущения, восторженной влюбленности или отвращения, безутешного отчаяния.

3. Чрезмерная внушаемость и самовнушаемость, от­четливая наклонность к подражанию, гиперконформ­ность составляют важную сторону социально-психологи­ческой характеристики истерической личности. Нередко среди авторитетов, на которые ориентировался больной, оказывались лица с уже сформировавшимся истеричес­ким складом. Под их влиянием в еще большей мере раз­вивались ложные установки, расцветало горячее стрем­ление выделиться, добиться признания, одобрения и под­держки.

В ряде случаев у истерических личностей имело ме­сто усвоение болезненной линии поведения больных, с которыми они общались в период пребывания в лечеб­ных учреждениях; в последующем усвоенный шаблон реагирования ими использовался в затруднительных жизненных ситуациях. В основе этого лежала повышен­ная способность истерической личности к подражательному акту, когда действие довольно быстро превраща­ется в ритуал. По этим механизмам формировались так­же клинические проявления, как кликушество, индуци­рованные психозы, имитация судорожных припадков и т. д.

4. Эгоизм и эгоцентризм являются преимущественно последствиями неблагополучного микросоциального ок­ружения, в первую очередь семейного. В условиях, когда поддерживалась и культивировалась жажда признания (воспитание по типу «кумира семьи» и т. п.), при отсут­ствии сдерживающего начала пышно расцветала брава­да, самолюбование, игра в страдальца и мученика. Де­кларируемая потребность в общении с людьми оказыва­лась чисто внешней: не было глубокой эмоциональной привязанности (любят себя в других), отмечалось оби­лие показного в поведении, желание подчеркнуть свою особую чувствительность («вся как натянутая струна», чувства обнажены, обострены»). Неустойчивость интерперсональных отношений проявлялась в трудностях социальной адаптации. Эти затруднения начинались еще в детские годы, в кругу семьи (так называемые домаш­ние психопаты) и переходили затем на школьный период (имели любимых и нелюбимых учителей, которым от­крыто, демонстративно высказывали свое обожание или неприязнь), достигая апогея к моменту выхода в само­стоятельную жизнь. Особенно ярко это проявлялось в супружестве: эти лица были изменчиво-капризны, тре­бовательны, склонны к постоянным упрекам в невнима­тельности, обвинениям в побоях и истязаниях.

Окружающие описывали психопатических личностей как скандальных, высокомерных и самолюбивых людей, не брезговавших наушничаньем, стремившихся поссорить родственников друг с другом. Все их поведение опреде­лялось стремлением играть командную роль, диктовать свои условия близким, знакомым. При наличии чрез­мерной претенциозности и склонности эгоистически раз­решать жизненные проблемы социально определяемое побуждение «я хочу» сталкивалось с малыми биологиче­скими возможностями и возникшее противоречие разре­шалось в виде псевдокомпенсаторных реакций по типу «хочу казаться больше, чем есть на самом деле».

5. Художественный тип мышления характеризуется значительной образностью, конкретностью мышления, эмоциональностью и незрелостью суждений, субъекти­визмом и «эмансипацией от фактов» (П. Б. Ганнушкин). В умозаключениях истерической личности формальное превалирует над внутренним содержанием: по Н. Петриловичу (I960), «для нее меньше значит, что она гово­рит, чем как она говорит». Зачастую обнаруживалась своеобразная «психологическая слепота» — категорич­ность утверждений и довольно легкий, быстрый отказ от собственных суждений, их «вытеснение». Наблюдались непостоянство оценок объективной действительности и своего «Я», противоречивость высказываний и поступ­ков: объявляя себя врагами «серого, однообразного су­ществования», они сами в повседневном общении оказы­вались скучными н надоедливыми из-за неуемной хваст­ливости, крикливости, капризности, постоянных претен­зий на оригинальность.

6. «Бесплановость воли» (Э. Крепелин) определяла чрезвычайно противоречивую линию поведения истери­ческой личности. По клиническим особенностям взаимо­действия с окружающей средой нами выделено два варианта типологического склада — экспрессивный (74 че­ловека, или 54,4%) и импрессивный (62, или 45,6%).

Для представителей первого из них была свойственна инициативность, предприимчивость, способность извле­кать пользу из своей претенциозности. Ухудшения со­стояния возникали вследствие затруднительных микро­социальных отношений, причем декомпенсации развер­тывались по типу психопатического цикла. Разновидно­стью данного варианта являлась подгруппа (9 человек), где в клинической структуре выступал эпилептоидиый радикал, повышенная готовность к аффективным и дви­гательным разрядам, психогенным дисфориям, некото­рая вязкость психических процессов, в силу этого эти лица отнесены к полиморфной, «мозаичной» истеричес­кой психопатии.

Во втором варианте больше страдала адаптация, чем компенсация. Робкие, ранимые, с узким диапазоном приспособительных реакций представители этого типа не выдерживали эмоциональных встрясок, перенапряже­ний, легко отвечали на ситуационные трудности избыточ­ным фантазированием и псевдологией. Подвидом его следует рассматривать так называемых шизоидных исте­риков (13 человек), имевших «мозаичную» личностную структуру. С детских лет их отличали чрезмерная меч­тательность, экзальтированность, потребность в новых впечатлениях, стремление к безграничной жертвенности и постоянному исканию подвига, развитая любознатель­ность, готовность поделиться своими переживаниями с первым встречным наряду с некоторой аутистической окраской эмоциональных переживаний, легкой обидчи­востью и капризностью. Окружающие характеризовали их как тонко и остро чувствующих, «мимозоподобных» натур, однако иногда у них выявлялась поражавшая близких душевная черствость, равнодушие к происходя­щим значительным событиям, парадоксальные увлече­ния и избирательные привязанности. Длительное катамнестическое наблюдение (в среднем по всей подгруппе в течение 17 лет) показало непроцессуальный характер личностной аномалии.

В целом с помощью социально-психологического (внутриличностного и межличностного) анализа нами были установлены две формы истерического (невротического, психопатического, психотического) реагирова­ния—экспрессивная (209 больных; 56,3±2,60%) и импрессивная (162 больных; 43,7±2,63%). Для первой формы характерны наклонность к бурному, яркому выражению Чувств, повышенная требовательность, тяга к самопоказу и самовосхвалению, «игра на публику», неискрен­ность и высокомерие, упорство в отстаивании узкоэгоистических интересов, вычурность, крикливость, каприз­ность. При второй форме реагирования наблюдались избыточная впечатлительность, ранимость, обидчивость, наклонность к переоценке жизненных трудностей.

Обе формы реагирования различались не только по клиническим признакам, но и по генезу, динамике. Экс­прессивные проявления возникали, как правило, быстро, иногда взрывообразно, под влиянием острых психотравмирующих обстоятельств и исчезали вскоре после устра­нения психогенной вредности, не оставляя существенных соматовегетативных сдвигов. Импрессивная форма реа­гирования развивалась при действии подострых или хро­нических психогений, имела ползучее, медленное начало и постепенную обратную динамику с тенденцией к вол­нообразному ухудшению.

Таким образом, на материале клинико-динамического исследования были установлены общие для всей истери­ческой патологии клинические, типологические проявле­ния: впечатлительность, живость воображения, демонстративность, несоответствие внешнего выражения эмоций глубине переживаний, их инфантильная окраска и гро­тескность, слабоволие, особая личностная реакция на, болезнь в виде жажды чужого внимания, умения из­влечь пользу из играемой роли при сохранении много­плановости взаимоотношений с людьми.

Обнаружены единые, специфические для истерии пси­хофизиологические механизмы реагирования на средовые вредности: гиперэмотивности, суггестии и аутосуг­гестии, «бегства в болезнь», «вытеснения» и аффектив­ной логики в мышлении, склонности к выраженным ва-зовегетативным реакциям, фиксация отдельных симпто­мов, желания произвести впечатление на окружающих. Наряду с общеспецифическими формами реагирования, свойственными всей нозологической группе, истериче­ским невротическим расстройствам более присущи меха­низмы внушаемости и самовнушаемости, «нозофилии»; психотическим — «ухода из действительности», «вытес­нения» неблагоприятной ситуации, диссоциации созна­ния; психопатическим— имитации шаблонов окружаю­щей среды, стремления «казаться лучше, чем есть на самом деле».

Представленное типологическое рассмотрение основ истерической личности оказало влияние на оценку кли­нической динамики и прогноза истерических состояний. Предрасположенность к истерическому неврозу и психо­зам имела не только количественную, но и качественную зависимость: если факторы социальной среды в значи­тельной мере играли роль механизма, непосредственно вызывавшего заболевание, то его форма во многом оп­ределялась генотипом. Различия между невротической и психопатической истерической личностью выражались не только в парциальности и обратимости возникших личностных нарушений, но и в степени реагирования на ситуационные трудности: у истерических психопатов с их более значительной конституционально-биологической недостаточностью был резко сужен диапазон социальной адаптации и возрастало число индивидуально неперено­симых микросоциальных конфликтов.

Патоморфоз

Динамизм истерических расстройств убедительно прослеживается при их анализе в историко-социологическом аспекте: в средние века преобладали «монашес­кие истерики», «эпидемии ведьм» и бесоодержимости; позднее — картины месмеризма и спиритизма; в прош­лом веке — кликушества и сектантских радений; в нача­ле текущего столетия — обилие функциональных невро­логических симптомов. Современная картина истерии лишь отдаленно напоминает проявления «большой исте­рии»: она становится более рафинированной, «интеллек­туализированной».

Сравнительное клинико-катамнестическое исследова­ние истерии [Семке В. Я., 1979] дало возможность изу­чить ее эволюционную динамику по двум хронологичес­ким периодам, отстоявшим друг от друга на 20 лет,— I — 1951—1961 и II —1971 —1981 гг. (табл. 1). Первый из них включает ретроспективный анализ катамнестического материала, второй — собственные динамические на­блюдения. Основное внимание было уделено выяснению содержания, границ и причин клинического патоморфоза истерии под углом установления общих закономерностей ее эволюции [интранозоморфоз, по Л. К. Хохлову (1977)] и в зависимости от принадлежности к отдельным клинико-патогенетическим группам ее (интрасиндромальный патоморфоз).

Таблица 1