Разработка диагностических категорий

Используемая в настоящее время обширная диагностическая система зародилась в работах немецкого психиатра Эмиля Крепелина, к-рый проводил детальные наблюдения за больными. Он разделил диагностические единицы раннего и позднего слабоумия и предложил 4 формы первой: простая, гебефренная, кататоническая и параноидная. Выделенная нозологическая единица — раннее слабоумие — подвергалась критике на протяжении почти 50 лет. Критики отмечали, что предполагавшееся необратимое снижение поведенческого функционирования при этом состоянии в действительности обратимо. Вскоре Эйген Блейлер принял 4 диагностических подтипа Крепелина, предложив для обозначения раннего слабоумия термин «шизофрения», ставший сейчас общепринятым. Однако 4 подтипа Крепелина (и Блейлера) подверглись критике, и во время Второй мировой войты в мед. службе армии США был разраб. пересмотренный вариант классификационной системы, в к-рой больных шизофренией уже не нужно было укладывать в прокрустово ложе «подтипов» Крепелина.

Работа, проделанная во время Второй мировой войны Меннингером и др., привела к созданию «Руководства по диагностике и статистической классиф. психич. расстройств» (DSM-I), опубликованного Американской психиатрической ассоц. в 1952 г. Эта классификационная схема подверглась дальнейшему совершенствованию, став DSM-II. После обширной проверки на широком контингенте больных по всем США появились новые версии — DSM-III и DSM-IV, что привело к повышению надежности Д. благодаря использованию четких операционально определяемых критериев.

Валидность диагноза

Валидность Д. определяется тем, насколько его точность подтверждается независимыми критериями.

При установлении валидности психиатрического Д. возникают сложные проблемы. Напр., трудно определить «правильные» критерии для шизофрении, по к-рым можно было бы судить о точности Д. Эти проблемы можно решать разными способами. Общепринятым подходом является сравнение Д. при поступлении с Д. при выписке. Но такое сравнение — сомнительный критерий валидности. Оно представляет собой определение того, насколько согласовываются между собой мнения двух психиатров, высказанные в разное время и предположительно на основе различной информ. Даже если оба эксперта высказываются в пользу одного Д., все еще остается важным вопрос — является ли Д. верным (валидным с т. зр. внешних критериев).

Др. способ оценки валидности Д. — использование операциональных определений, напр. тщательно разраб. критериев DSM-IV или таких систем, как симптомы первого ранга Шнайдера (Schneiderian first-rank symptoms). После установления, что шизофрения в действительности м. б. диагностирована по этим критериям, вторым шагом будет оценка того, до какой степени оказываются согласованными между собой суждения экспертов при их независимом обследовании больного. Валидность может тж устанавливаться на основе сравнения течения и исхода заболевания.

При разраб. психол. тестов их авторы используют различные типы валидности. Однако при диагностике, осн. на беседе с больным, наиболее важна прогностическая валидность (возможность предсказать различные типы течения, исхода и реакции на терапевтическое вмешательство).

Диагностика в ходе беседы с больным усовершенствована структурированием задаваемых вопросов. Диагностическое интервью Ренарда (Renard Diagnostic Interview [RDI])и Программа диагностического интервью (Diagnostic Interview Schedule [DIS])представляют собой инструменты, предназначенные для использования профессиональным клиницистом или лицом без мед. образования с последующим подсчетом шкальных показателей, в т. ч. с помощью компьютера, для определения диагностических категорий. Шкалу аффективных расстройств и шизофрении (Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia [SADS])Эндикотт и Спитцер разраб. специально для использования клиницистами.

Использование стандартизованных интервью важно для повышения уровня надежности и валидности диагностики. Эти инструменты позволяют затронуть широкий ряд важных вопросов. Диагностические интервью предоставляют хорошо выверенную форму задавания потенциально сложных или смущающих больного вопросов. Важность тщательной, полной диагностической беседы, предопределяемой использованием структурированного инструмента, трудно переоценить.

Клинический диагностический процесс обычно начинается в диадной обстановке отношений врача и больного. Пациент — главный источник информ. Клинические данные, доступные на этом этапе, заключаются гл. обр. в сообщениях больного о своих ощущениях, эмоциях и мыслях. Больной может не испытывать симптомы (поведенческие или эмоциональные) непосредственно в момент беседы, в этом случае они воспроизводятся по памяти.

Диагностические суждения часто ограничены информ., получаемой в процессе беседы. Здесь есть много возможностей для потенциальной ошибки вследствие как сложностей взаимодействия, так и вероятности неверного выбора Д.

К сожалению, мн. пациенты искаженно воспринимают действительность. Такие искажения очевидны в случаях симуляции, ипохондрии и у больных с синдромом Мюнхгаузена. Во мн. др. случаях пациенты тж отрицают имеющиеся заболевания или признают наличие несуществующих.

Повысить валидность Д. часто позволяет использование независимой оценки данных самоотчета больного лицами его ближайшего окружения, чаще всего родственниками. Получение такого рода данных часто экономически эффективно, поскольку ведет к более точному соответствию нуждам больного.

Использование дополнительных источников информ. о больном для валидизации Д. имеет свои ограничения. Не всегда очевидно, какое лицо дает самые правильные сведения в тех случаях, когда возникают разногласия относительно полученной информ.

Возможности классификации

Зубин считает, что назначением Д. является предоставление информ. об этиологии (причине), прогнозе (течении и исходе) и терапии (лечении). Цели Зубина трудно достижимы. Принятие системы, дающей выигрыш в одной области, обычно приводит к потерям в др. Проблемы возникают на каждом шагу. Возьмем, напр., цель определения этиологии. Были идентифицированы этиологические факторы для таких расстройств, как психозы при пеллагре, фенилкетонурия, синдром Дауна и болезнь Паркинсона. Однако наше понимание расстройств может измениться. Поэтому Эшер считает, что диагностические обозначения должны быть описательными (напр., фобии), а не указывать на этиологию или лечение.

Большинство патологических состояний в действительности более сложное, чем это когда-то предполагалось. Монокаузальные модели обычно оказываются недостаточными, для большинства расстройств в настоящее время принята полиэтиологическая модель. Эти сложности дали толчок к развитию «биопсихосоциальной модели», концепций поведенческой медицины и поведенческого здоровья.

Зубин, Блэшфилд, Драгунс и др. предложили признаки идеальной психодиагностической системы, но жизнеспособной альтернативы используемой на настоящий момент классиф. пока не появилось.

Нек-рые бихевиоральные психотерапевты считают, что диагностический процесс должен включать глубокий анализ поведения и обстановки, в к-рой оно происходит. В рамках такой системы традиционный диагностический ярлык может не оказаться необходимым. В статье Канфера и Заслоу описано, как знание о поведенческих отклонениях, дефиците, помехах и резервных возможностях поведения может помочь лечению пациентов в традиционном психиатрическом учреждении.

В ходе дальнейших исслед. мн. диагностические категории получат более четко очерченные параметры. Об этом свидетельствует прогресс в нейропсихологических исслед. Нейропсихологические тесты в руках высококвалифицированного клинициста могут дать детализированную и клинически значимую информ. о резервных возможностях и препятствиях на пути их осуществления у больных с органическим поражением головного мозга.

Нек-рые психологи не придают важности диагностическому обследованию, считая, что не должно быть дифференциального диагноза без дифференцированного лечения. Сейчас существует много различных методов лечения, включая эффективные психофармакологические и психотерапевтические подходы.

См. также Клиническая оценка, Клиническое суждение, Надежность диагнозов

Дж. Д. Матараццо, Л. Д. Панкрац

Диалектика (dialectic)

«Д.» — обобщающий термин, охватывающий неск. различных значений, причем все они имеют отношение к противоположности, противоречию и двойственности смысла.

Д. не ограничивается ни терминологией Сократа, ни терминологией Гегеля и Маркса, поскольку она имеет длинную и запутанную историю, уходящую вглубь веков. Как отмечал Фрейд в работе «Антитетическое значение первобытных слов» (Antithetical meaning of primal words), антропологическое и филологическое изучение таких древних языков, как египетский, показывает, что мн. слова в употреблении имели два диаметрально противоположных значения. Складывается такое впечатление, что «Д. пришла в челов. мышление» через осознание того факта, что нечто одновременно и яв-ся, и не яв-ся чем-то. Значения взаимосвязаны, и во мн. случаях эта связь яв-ся связью противоположностей. Вторым ист. подтверждением значимости диалектического мышления — мышления, осн. на категориях Д., — яв-ся школа диалектического мышления, созданная в Древнем Китае Мо Ди (Mo Ti) (ок. 470— ок. 391 до н. э.). Этот философ был современником Сократа (ок. 470 — ок. 399 до н. э.) — замечательная параллель в истории философии, поскольку ни о каких культурных контактах в то время не могло быть и речи.

В то время как восточная философия отнеслась к диалектике благосклонно, о чем свидетельствует проникновение последней в буддизм, ее судьба на Западе сложилась явно неудачно. Диалектические махинации становятся опорой софистских диспутов — вовсе не неизбежное последствие, от к-рого предостерегал Сократ, предлагавший для получения точного знания использовать вместо этого доказательную (demonstrative)форму мышления. Доказательное мышление исходит из «первичных и истинных» предпосылок, т. е. из таких предпосылок, к-рые не подлежат исслед. через диалектическое противопоставление.

Доказательное мышление укрепилось в зап. философии, в к-рую оно проникло через английский эмпиризм. Совр. кибернетические или информационные модели познания опираются исключительно на доказательные концепции значения (meaning)и рассуждения (reasoning). Развитие математики в новое время привело к тому, что мат. объяснения оттеснили Д. на задний план. Математика наживает капитал на сингулярности, линейности, однонаправленности и непротиворечивости, предлагаемых доказательным рассуждением. Но даже и в этих условиях философы континентальной Европы, прежде всего в лице Гегеля и особенно Канта, обеспечили условия для выживания диалектических концепций разума. По Канту, чел. способен путем рассуждения прийти к противоположности нек-рых данностей, достигая тем самым трансцендентальной способности и «рефлектирующего» интеллекта, к-рые придают активности действующему организму. В известном смысле, каждый конкретный человек «разрешает» противоречия жизни путем подтверждения одного значения из множества открывающихся перед ним возможных значений.

Именно на этот последний тип объяснения и опирались сторонники психоан. при конструировании своих теорий, хотя сам Фрейд не считал себя диалектиком. Юнг, напротив, признавал состоятельность Д. в том, что касается понимания природы чел. Более совр. теории в экзистенциальной традиции, напр. теории Л. Бинсвангера и Р. Д. Лэйнга, тж проникнуты духом Д. Ж. Пиаже в своих поздних работах (напр. «Структурализм») подчеркивал важность Д. в его понятии формальных операций.

Ричлак полагает, что совр. психология должна воскресить Д., если хочет создать действительно полную картину челов. опыта. Ригель в значительной степени опирается на диалектические концепции в своих оригинальных теориях развития. Тж отмечается быстрый рост числа эмпирических исслед. социально-исторических аналитических работ, опирающихся на диалектические концепции. Диалектические теории и полученные на их основе данные заставляют психологов задуматься а том, что составляет основу челов. природы.

См. также Усвоение понятий и развитие, Эпистемология, Галилеево и аристотелевское мышление, Обработка информации

Дж. Ф. Ричлак

Диахронные модели в сравнении с синхронными (diachronic versus synchronic models)

Психол. теории различаются в отношении продолжительности объясняемых ими периодов активности. Теории, ограничивающиеся объяснением коротких временных циклов, называют синхронными; они фокусируются на кратковременных действиях, происходящих в данный момент времени. Теории, охватывающие более продолжительные последовательности действий, называются диахронными. В строгом формальном смысле такое различие между типами теорий может проводиться скорее по степени, нежели по существу. Поскольку о любой челов. активности можно сказать, что она обладает длительностью, теории различаются в отношении пределов расширения рассматриваемой длительности. Не существует какой-то фиксированной точки, относительно к-рой теорию можно было бы однозначно классифицировать как синхронную или диахронную. Однако вследствие особого интеллектуального контекста (ethos), в к-ром это разграничение приобрело широкое употребление в психологии, этими терминами стали обозначать широко расходящиеся ориентации в отношении характера челов. активности и в отношении самой науки.

Традиционная эксперим. психология обычно пользовалась теориями синхронного ряда. Т. е., преимущественная задача заключалась в том, чтобы уложить протекание явлений в сравнительно короткие промежутки времени. Наиболее известным примером здесь может служить рефлекторная дуга.

Во-первых, такое изучение обычно, хотя и не с необходимостью, приводит к использованию механистических объяснительных понятий. Т. е. для объяснения отношений между наблюдаемыми паттернами стимулов и реакций используются устойчивые психол. структуры (напр. сети ассоциаций, схемы, аттитюды) или процессы (напр. ассимиляция и контраст, уменьшение диссонанса, поиск равновесия). Во-вторых, преимущественной методологией в традиционном синхронном исслед. яв-ся экспериментирование. Считается, что идеальным методологическим инструментом для прослеживания точных связей между стимулом и реакцией яв-ся контролируемый эксперимент. Наконец, для традиционного синхронного исслед. характерна тенденция к усвоению взгляда на науку, согласно к-рому челов. активность должна объясняться путем установления причинно-следственных отношений. Считается, что челов. активность эквивалентна предмету любой др. науки и поэтому поддается исчерпывающему объяснению в терминах необходимых и достаточных условий, в к-рых появляются разнообразные виды активности.

Понятие диахронной теории стало служить в качестве своего рода интеллектуального пароля. Оно в первую очередь сигнализирует об интересе исследователя к кросс-временным паттернам активности. Однако эта позиция обычно сопровождается критикой традиционных S—R и S—O—R ориентации. Как утверждается, для индивидуума неестественно реагировать на стимулы, вырываемые на время из их ист. контекста; само поведение тж нельзя правильно понять без учета его прошлой истории. То, почему индивидуум реагирует на данный стимул улыбкой, невозможно, с этой т. зр., надлежащим образом понять вне рамок той культурной истории, в к-рую вплетены такие события. Эта форма критики часто сопровождается отрицанием механистических форм объяснения, экспериментирования как оптимальной методологии и т. зр., что наука должна опираться на логику установления причинно-следственных отношений.

К наиболее активным защитникам синхронной теории относятся представители психологии развития — в особенности исповедующие эпигенетический подход к когнитивному развитию. В качестве альтернативы этим механистическим формам объяснения Овертон и Риз выдвинули концепцию организмической (organismic)теории, к-рая рассматривает траектории развития не просто как историю стимульных условий, в к-рые попадал индивидуум в ходе своей жизни, но скорее как результат внутренних, генетически обусловленных индивидуальных предрасположенностей к развитию. Поскольку изменения в различные периоды жизни носят качественный характер, предпочитаются скорее обсервационные, чем эксперим. методы. Еще более радикальный взгляд выражается мн. соц. психологами и сторонниками идеи развития на протяжении всей жизни (life-span development). В частности, К. Герген утверждал, что большинство индивидуальных траекторий не определяются генетикой. Происходящие со временем изменения целиком зависят от тех правил и планов, к-рым следуют люди, и от таких правил и планов можно отказаться в любое время. Это мнение, т. о., восстанавливает возможность волюнтаристских объяснений.

К. Герген

Дилемма заключенного (prisoner's dilemma)

Д. з. — это название интерперсональной игры, широко использовавшейся в исследованиях соц. психологов, интересовавшихся природой и разрешением соц. конфликта. Под «игрой» в этом смысле понимается соц. ситуация с принятием взаимозависимых решений, т. е. ситуация, в к-рой благополучие каждой стороны зависит не столько от того, что делает она сама, сколько от конкретного сочетания реакций обеих сторон. Д. з. — самая известная в психологии игра с разнородными мотивами. На рис. 1 представлен простой вариант дихотомической игры для двух лиц, в к-ром каждая из двух сторон имеет по две альтернативы и благополучие каждой стороны зависит от результирующего сочетания выборов.

Рис. 1. Матрица игры

Буквы внутри матрицы игры (или платежной матрицы) обозначают выплаты двум игрокам за каждое сочетание выборов. Левой буквой в каждой клетке обозначена выплата игроку, чьи варианты выбора отражены на вертикальной оси (Р); правой буквой в каждой клетке обозначена выплата игроку, чьи альтернативы отражены на горизонтальной оси (О). Игра будет отвечать минимальным критериям дилеммы заключенного, если для обеих сторон будут выполняться следующие условия: U < Т < S < R (критерии, используемые в математической теории игр, являются более строгими). Игра имитирует ситуацию, в к-рой оказываются двое заключенных, задержанных полицией за совершенное ими преступление. В полиции их рассадили по разным камерам и сообщили каждому, что если один из них даст показания против др., то будет отпущен на свободу. Заключенные осведомлены о том, что если показания даст лишь один из них, то др. получит макс. срок, напр. 20 лет; но если показания дадут оба, то каждый получит умеренный срок, напр. 10 лет. Если же никто из них не даст показаний, каждый может обойтись наименьшими потерями — денежным штрафом и менее чем 1 годом заключения. Каждый из узников предпочел бы свободу, но если показания дадут оба, и тот и др. окажутся в тюрьме на долгие годы. С др. стороны, выбор наименьшей потери путем отказа от дачи показаний может в действительности повлечь за собой наиболее суровое наказание, если показания даст другой. Отказ давать показания определяется как кооперативная реакция (cooperative response), т. к. именно т. о. должны вести себя и тот, и др. игрок при выборе варианта, влекущего макс. выгодные последствия для обеих сторон. Дачу показаний можно рассматривать либо как конкурентную реакцию (competitive) — попытку достичь наилучших последствий для себя самого за счет другого, либо как оборонительную реакцию (defensive) — попытку воспрепятствовать соперничающему намерению другого. Участники экспериментов, игравшие в эту игру, как правило, принимают конкурирующие решения, несмотря на совокупно низкие выплаты, к-рые дает эта стратегия. Широкое использование соц. психологами Д. з. в качестве эксперим. модели объясняется ее очевидными параллелями с периодически обостряющимися конфликтами, такими как гонка вооружений.

См. также Разрешение конфликта, Сотрудничество/соперничество

У. П. Смит

Динамическая психология (dynamic psychology)

Термин «динамический» относится к воздействующим на систему силам. Эти силы охватывают процессы, происходящие как внутри самой системы, так и внешние по отношению к ней. В психологии под динамикой принято понимать взаимодействие мотивирующих или движущих сил, служащее детерминантой поведения организма. Т. о., этот термин отражает интерес к подробному описанию мотивов и принципов мотивированного функционирования. Этот термин тж часто связывается с определенными теориями, делающими упор на взаимодействии между сознательными и бессознательными силами — драйвами, мотивами, потребностями, инстинктами и желаниями — в направлении поведения. Эти теории известны под названием психоаналитических, или психодинамических, теорий личности.

Теории мотивации касаются, следовательно, конкретизации мотивационных характеристик организмов и принципов действия мотива, к-рые определяют возникновение, поддержание и прекращение поведения.

За прошедшие годы было разраб. большое количество теорий мотивации. Их можно разделить на три широкие категории: а) гедонистические, или теории удовольствия; б) когнитивные, или теории потребности в знании; в) теории роста или актуализации. Можно тж обозначить четвертую категорию, к-рая касается роли мозговых структур в мотивированном поведении и его нервных механизмов. Относящиеся к этой категории исслед. можно встретить в областях, определяемых как психобиология, биопсихология и нейробиология.