Распространенность и сопутствующие расстройства. Обсессивно-компульсивное расстройство встречается у 2-3% детей и подростков (также часто, как и среди взрослых) (Piacentini & Graae
Обсессивно-компульсивное расстройство встречается у 2-3% детей и подростков (также часто, как и среди взрослых) (Piacentini & Graae, 1997). Клинические исследования младших школьников свидетельствуют о том, что мальчики страдают обсессивно-компульсивным расстройством в два раза чаще, чем девочки. Однако эта пропорция не наблюдалась в подростковых выборках, возможно, из-за статистических искажений и возникающих в этом возрасте гендерных различий, или из-за того и другого (Albano et al., 1996). Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются другие тревожные расстройства; депрессивные расстройства, особенно у старших детей с обсессивно-компульсивным расстройством, и деструктивные поведенческие расстройства (С. G. Last & Strauss, 1989a; Piacentini & Graae, 1997). У детей с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, расстройства научения, расстройства приема пищи, а также речевые и моторные тики (Piacentini & Graae, 1997).
Возникновение, течение и последствия обсессивно-компульсивного расстройства.
Обсессивно-компульсивное расстройство чаще всего возникает у детей в возрасте 9-12 лет, при этом наблюдаются два статистических пика: в раннем детстве и в раннем подростковом возрасте (Hanna, 1995). У детей с ранним возникновением обсессивно-компульсивного расстройства (6-10 лет) чаще имеются случаи обсессивно-компульсивного расстройства в семье, чем у детей с поздним появлением этого расстройства, что говорит о большой роли генетических влияний в подобных случаях (Swedo, Rapport, Leonard, Lenane & Cheslow, 1989). У этих детей наблюдаются ярко выраженные моторные паттерны, связанные с компульсиями без обсессий и нетипичными формами поведения, выражающимися, например, в облизывании пальца или компульсивной ходьбе по траектории с четким геометрическим рисунком.
Наблюдая за развитием обсессивно-компульсивного расстройства у маленьких детей, можно прийти к выводу о том, что у них, как правило, симптомы обсессий выражаются в менее острой форме, чем у подростков. Кроме того, младшие дети менее склонны осознавать болезненность своего состояния. Часто маленькие дети с обсессивно-компульсивным расстройством задают своим родителям навязчивые вопросы и не делают никаких попыток скрыть симптомы расстройства. Большинство детей с обсессивно-компульсивным расстройством старше восьми лет осознают неадекватность своих мыслей и действий, и им обычно неприятно говорить об этом.
Старшие дети зачастую пытаются скрывать или ослаблять проявление симптомов или же вовсе отрицают их существование, что затрудняет попытки родителей помочь своим детям.
От 30 до 50% детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, продолжают проявлять симптомы этого расстройства по прошествии от 2 до 14 лет после постановки диагноза. Хотя у большинства детей, включая тех, кто проходил медикаментозную терапию (например с применением препарата SSRI*), наблюдается некоторое ослабление симптоматики, однако полной ремиссии достигает менее 10%. Причинами неблагоприятных последствий этого заболевания являются: слабая инициальная реакция на терапию, тиковые расстройства в анамнезе и психопатология одного из родителей. Таким образом, обсессивно-компульсивное расстройство является для значительного числа детей серьезным и хроническим заболеванием (Albano, Knox & Barlow, 1995).
Итоги раздела.
— У детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, возникают повторяющиеся, навязчивые и нежелательные мысли, или обсессии, вызывающие тревогу. Зачастую обсессии сопровождаются ритуальными действиями, или компульсиями, направленными на то, чтобы ослабить тревогу.
— Наиболее распространенными обсессиями у детей являются страх заражения и боязнь причинить вред себе или другим людям. Среди наиболее распространенных компульсий — умывание и принятие ванны, а также повторение специфических действий, проверка и упорядочивание предметов.
— Чаще всего обсессивно-компульсивное расстройство возникает у детей в возрасте 9-12 лет. Оно встречается у 2-3% детей. У детей с ранним возникновением обсессивно-компульсивного расстройства чаще наблюдаются случаи обсессивно-компульсивного расстройства в семье, чем у детей с поздним появлением этого расстройства.
— Обсессивно-компульсивное расстройство является серьезным и хроническим заболеванием. Более 60% детей, страдающих им, не излечиваются по прошествии 2-14 лет после постановки диагноза.
Паника.
Приступы паники.
— «Когда мое сердце начинает сильно биться, мне кажется, что я вот-вот умру».
— «Когда со мной происходят приступы, никто не может понять, почему я так перепуган».
— «Я ничего не могу поделать со своим страхом. Мой папа сказал, что я должен от него избавиться. Мне так хотелось бы!»
Слово «паника» происходит от имени Пана, древнегреческого лесного демона, которого изображали в виде получеловека с козлиными копытами, бородкой и рогами. Как рассказывают мифы, Пан пугал путешественников, осмелившихся потревожить его полуденный сон, издавая пронзительный вопль, от которого кровь стыла в жилах. Так страшен был этот вопль, что иногда незваные гости пугались до смерти. Неожиданное и невыносимое чувство ужаса теперь называют паникой.
Приступ паники— это внезапный ошеломляющий эпизод сильного страха или ощущения дискомфорта, сопровождающийся четырьмя или более характерными соматическими и когнитивными симптомами реакции «борьбы и бегства» (см. табл. 7.9). Обычно приступ паники непродолжителен, его симптомы достигают наибольшей интенсивности в течение 10 минут или менее, а затем медленно ослабевают в течение получаса или нескольких часов. Приступам паники сопутствует переполняющее ощущение неминуемой опасности или приближающегося рокового конца и настойчивое желание спастись. Хотя приступы паники непродолжительны по времени, они могут возникать несколько раз в неделю или в месяц. Важно помнить, что при всей драматичности симптомов, они не причиняют тому, кто испытывает их, физического вреда и не представляют для него опасности.
Таблица 7.9. Основные диагностические критерии приступа паники, согласно Руководству DSM-IV-TR
Дискретный период сильного страха или дискомфорта, в котором резко развиваются и достигают пика в течение 10 минут четыре или более из следующих симптомов:
(1) Учащенный пульс или сердцебиение
(2) Усиленное потоотделение
(3) Слабая или сильная дрожь
(4) Ощущение нехватки воздуха
(5) Чувство удушья
(6) Боль или неприятные ощущения в груди
(7) Тошнота или расстройство желудка
(8) Головокружение, ощущение слабости в ногах, обморок
(9) Ощущение нереальности происходящего или ощущение отделенности от собственного тела
(10) Страх потери контроля над собой или страх сумасшествия
(11) Страх смерти
(12) Парестезии (оцепенение или чувство зажатости)
(13) Жар или озноб
Примечание: Приступ паники как таковой не является диагностируемым расстройством.
(Источник: DSM-IV-TR copyright 2000 АРА.)
Приступы паники достаточно легко распознаются у взрослых, но существуют некоторые разногласия по поводу того, как часто они встречаются у детей и подростков (Kearney & Allan, 1995). Хотя приступы паники у маленьких детей чрезвычайно редки, они распространены у подростков (Ollendick, 1998; Ollendick, Mattis & King, 1994). В связи с этим было выдвинуто предположение о том, что у маленьких детей еще недостаточно развиты когнитивные навыки, которые позволили бы им неверно интерпретировать сигналы как ведущие к катастрофе, что обычно происходит в эпизодах паники (например, учащенные удары сердца зачастую интерпретируются как начало сердечного приступа) (Nelles & Barlow, 1988). Однако результаты исследований говорят о том, что на самом деле маленькие дети способны на такие неверные истолкования (Mattis & Ollendick, 1997а).
Если ограниченные когнитивные способности не препятствуют приступам паники у маленьких детей, то почему в таком случае они возникают у них реже, чем у подростков? В результате проведенного исследования была обнаружена связь между возникновением приступов паники и пубертатным статусом у 754 девочек шестых и седьмых классов. Важным моментом является то, что увеличение числа случаев паники было связано с пубертатным развитием, а не с увеличением возраста (Hayward et al., 1992). Влияние пубертатного развития на тревожные расстройства у женщин в общем подтверждается тем, что у девочек 6-8 классов, имеющих симптомы этих расстройств, пубертатный период начался, в среднем, на 5 месяцев раньше, чем у их сверстниц (Hayward, Killen, Wilson & Hammer, 1997). Спонтанные приступы паники редко возникают до наступления периода пубертатного развития, в основном они связаны с ним. Поскольку на подростковый возраст приходится пик возникновения этого расстройства, можно предположить, что физические изменения, сопутствующие пубертатному периоду, оказывают критическое влияние на возникновение паники.
Каким образом появляются физические симптомы реакции «борьбы и бегства», если подросток до начала приступа паники не испытывает страха? Согласно одной из гипотез, эти симптомы могут быть вызваны другим состоянием, отличным от страха. Ребенок может испытывать дистресс по какой-либо причине, что увеличивает выработку адреналина и иных соединений, которые могут продуцировать симптомы паники. Повышенный уровень адреналина может химическим образом удерживаться в крови даже после того, как стрессовая ситуация завершилась. Согласно другой гипотезе, ребенок может иметь несколько учащенное дыхание, которое приводит к легкой гипервентиляции, что также может вызывать симптомы реакции «борьбы и бегства». Поскольку учащение дыхания практически незаметно, ребенок привыкает к нему и не осознает, что гипервентиляция связана с приступами паники.
Согласно третьей гипотезе, некоторые дети, особенно подростки, которые постоянно следят за своим телом, придают слишком большое значение нормальным физическим изменениям, происходящим в их организме (Barlow, 1988).
Паническое расстройство.