Нейропсихологическая диагностика
И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
| То, что вы можете сказать о том, что увидели, зависит от ваших инструментов, вашего мозга и вашего символизма — описываете ли вы это на английском, персидском, китайском, на языке евклидовой или неевклидовой геометрии, дифференциального исчисления или кватернионов. Р.А. Уилсон Не понимаю всеобщего восторга по поводу открытия Колумбом Америки. Было бы странно, если он не нашел бы ее на своем месте. М. Твен |
То, что вы можете сказать о том, что увидели, зависит от ваших инструментов, вашего мозга и вашего символизма — описываете ли вы это на английском, персидском, китайском, на языке евклидовой или неевклидовой геометрии, дифференциального исчисления или кватернионов.
Р.А. Уилсон
Не понимаю всеобщего восторга по поводу открытия Колумбом Америки. Было бы странно, если он не нашел бы ее на своем месте.
М. Твен
Клинико-психологические исследования отклоняющегося развития позволяют утверждать, что за последние 10 лет наряду с присутствием традиционных нейропсихологических проявлений в современной детской популяции (в норме) наблюдается резкая перестройка патогенетических церебральных механизмов, обусловливающих актуализацию дизонтогенетических процессов. Этот факт обозначен нами как «дрейф популяционного нейропсихологического синдрома отклоняющегося развития» и отражает определенную тенденцию к качественному изменению мозговых механизмов, лежащих в основе психической дизадаптации детей, составляющих, как уже было сказано, нижненормативную часть детской популяции.
В настоящем издании представлены результаты нейропсихологического исследования детей 4—10 лет (более 4500 человек), проведенного на базе ряда медико-психолого-социальных центров реабилитации детей и подростков, интернатов, детских садов и школ г. Москвы в 1989—2004 гг. Клинические модели, которые позволяли подтвердить полученные выводы, были получены на базе ИНХ им. Н.Н. Бурденко РАМН.
Отметим сразу, что подавляющее большинство обследованных составили мальчики, и это неудивительно, поскольку широко известно, что именно мальчики составляют группу риска по наступлению различных вариантов психического дизонтогенеза средней степени тяжести. Вместе с тем аналогичные проблемы у девочек актуализировались несравнимо более грубо.
Обычно родители, педагоги, школьные психологи или логопеды обращались за помощью в связи с оправданными сомнениями отно-
146 Введение в нейропсихологию детского возраста
сительно готовности ребенка к школе либо из-за очевидной школьной дизадаптации вследствие неуспеваемости и плохого поведения, которые не поддавались коррекции, несмотря на все усилия. Как правило, эксцессы обнаруживали себя в связи с поступлением в детский сад или школу, хотя до тех пор, «казалось бы», все текло в рамках возрастной нормы.
Остановимся на этом феномене, который можно обозначить как феномен «вдруг». Этот момент — один из ключевых в работе нейропси-холога: первым шагом на пути коррекции ребенка должно стать развенчание мифа «вдруг». Именно нейропсихолог (с его профессиональными навыками) в состоянии объяснить, что те проблемы, которые сейчас обнажились, на самом деле были всегда, если, конечно, вчера ребенок не перенес черепно-мозговую травму и т.п. Корень зла следует искать в раннем младенчестве, а то и во внутриутробном периоде его развития. В совместном с мамой (школьным психологом) анализе наследственных родовых заболеваний происходит констатация того факта, что это ее ребенок и многое из его сегодняшнего состояния унаследовано им от нее.
Необходимо дать четкие объяснения, каким образом, например, позднее поднесение к груди и недолгое кормление или тот факт, что у ребенка был гипертонус, он не ползал, а сразу встал, — являются этапами его пути к нынешней недостаточности речи, письма, чтения. Эта предварительная работа по созданию в сознании взрослого «геш-тальта» отклоняющегося развития является необходимым условием, предваряющим разъяснение хода и смысла корригирующих и формирующих занятий. По сути, эта «культуртрегерская» работа доступна только нейропсихологу, так как в самой его диагностике уже содержится вся необходимая информация.
Нейропсихологический подход предполагает раритетный анализ актуального психического статуса ребенка вне проекций взрослых на его трудности. Ведь не секрет, что взрослые, как правило, не в состоянии ответить на вопрос: «Что вас волнует?», когда приводят ребенка на консультацию. Это особая проблема, на которой необходимо остановиться. Ответ обычно звучит: «Врач сказал, что у него энцефалопатия...» и т.п. Вопрос повторяется: «Что вас (ударение на слове "вас") волнует?» Ответы: «Учитель говорит, что он невнимателен на уроках, а на переменах ведет себя как бешеный... А школьный психолог сказал, что у него синдром гиперактивности... А на ЭЭГ...» и т.д. Такой диалог может вестись до бесконечности, по той прежде всего причине, что истоки проблемы не видны ни учителю, ни родителям. И это понятно, так как они не могут и не должны знать специфики формирования психических процессов в онтогенезе.
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 147
Задача нейропсихолога — объяснить взрослому окружению данного ребенка, что особенности поведения ребенка связаны с закономерными процессами его развития, а различные дезадаптивные эксцессы свидетельствуют (помимо социокультурных причин и характерологических особенностей) о незрелости тех или иных систем психической деятельности, что, в свою очередь, связано с индивидуальными особенностями работы его мозга.
Сама по себе констатация этого факта наряду с подробной демонстрацией и объяснением взрослым, как и почему выявленные в обследовании дефекты приводят к учебной и поведенческой несостоятельности, — первый шаг в коррекционной и абилитационной работе. Ведь тем самым принципиально меняется образ собственного ребенка в картине мира взрослого. Суть проблемы начинает рефлек-сироваться, выстраивается ее гештальт с акцентом на центральном дефекте и его многократных отражениях во всех формах целостного поведения. Формулировка нейропсихологом ядра проблем ребенка должна быть настолько прозрачной, чтобы в результате вместо жалобы: «Моего ребенка выгоняют из школы, потому что он необучаем» — возникла кардинально иная: «У моего ребенка есть определенные особенности развития, в том числе — развития мозга. Они проявляются в том, что у него не сформированы пространственные представления, что видно из... В тетрадях по русскому это видно в... по математике в... Для того чтобы этого не было, необходимо ежедневно делать следующие упражнения... Это мой ребенок, и, кроме меня, ему никто не поможет, даже если вокруг соберутся все светила медицины и психологии».
Как бы идеалистически ни выглядел предложенный сценарий, многолетний опыт показывает: только такая родительская установка в альянсе с грамотным психолого-педагогическим сопровождением приносит щедрые плоды. Любой другой вариант является существенно (вплоть до полной невозможности закрепления результатов кор-рекционного воздействия) менее эффективным.
Нередко к моменту консультации конфликт между ребенком и педагогом достигал таких масштабов, что вставал вопрос о переводе ребенка во вспомогательные детские учреждения или на индивидуальное обучение.
Внешне проблемы этих детей выглядят примерно одинаково. Им с трудом дается освоение чтения, письма, счета. Они попадают в разряд «ленивых», «вздорных», «гиперактивных», «бестолковых». При этом какие-либо видимые причины такого положения дел отсутствуют: заключения невропатолога или психиатра, равно как и паракли-
148 Введение в нейропсихологию детского возраста
нические методы, констатируют соответствие — в целом — психического статуса и ЦНС нормативному.
Традиционное нейропсихологическое обследование включает: сбор анамнестических данных, оценку моторных и сенсорных латеральных предпочтений; исследование двигательных (кинестетических, кинетических, пространственных), тактильных и соматогности-ческих функций; зрительного, слухового гнозиса и пространственных представлений; рисунка, копирования; зрительной и слухо-речевой памяти, речевых функций, письма, чтения, интеллектуальных и эмоционально-личностных процессов. Оценивается уровень сформированное™ произвольной и непроизвольных программ саморегуляции и их взаимодействия. Клиническая и параклиническая верификация производится благодаря комплексному неврологическому обследованию в сочетании с рядом психофизиологических методов; если это необходимо, привлекаются иные специалисты.
Многочисленный материал позволяет говорить о том, что истинная картина дизонтогенеза мозговой организации психических процессов выявляется у многих детей лишь при обязательном внедрении в обследование сенсибилизированных условий. Таковыми являются: «глухая инструкция», динамические нагрузки в виде увеличения времени и темпа выполнения экспериментальных проб, исключение зрительного и речевого самоконтроля (закрытые глаза, прикушенный язык), применение мономануального (отдельно правой и левой рукой) выполнения графических проб актуально и на следах памяти. Обязательность последней тестовой процедуры при работе с ребенком обусловливается тем, что в детском возрасте (когда еще пластичны и относительно автономны системы межполу-шарного взаимодействия) информативность монолатеральных мануальных проб приближается к таковой при проведении дихотическо-го прослушивания.
Вне применения такого комплекса существенно снижается, а подчас и полностью элиминируется информация относительно сформированное™ и автоматизации целого ряда операциональных и регу-ляторных аспектов протекания психических процессов. Маскируется та часть познавательного дефицита, которая связана с недостаточностью межполушарных и подкорково-корковых отношений, поскольку с возрастом многие из таких проблем компенсируются за счет речевого опосредствования, исконно оставаясь несформированными. Иными словами, «фасад» и ядро синдрома в таких случаях оказываются настолько противоречивыми, что становится понятно, почему традиционные, общепринятые психологические и логопедические
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 149
методы, организованные по принципу «симптом—мишень», оказываются неэффективными и малопродуктивными.
* * .*
Нейропсихология детского возраста — наука о формировании мозговой организации психических процессов. В последнее время она приобретает все большую популярность как метод синдромного психологического анализа дефицита психической деятельности у детей, связанного с той или иной мозговой недостаточностью (органической или функциональной) либо несформированностью. Широкое внедрение нейропсихологического луриевского анализа в практику установления причин детской дезадаптации «в норме» доказало его валидность и эффективность как дифференциально-диагностического, прогностического, профилактического и коррекционного инструмента. Правомерность такого утверждения подтверждается той популярностью, которой пользуются у психологов, логопедов, детских невропатологов и учителей разработки Э.Г. Симерницкой, Л.С. Цветковой, Т.В. Ахутиной и Н.М. Пылаевой, А.А. Цыганок, Н.К. Корсаковой и др.
Нейропсихологический метод действительно занимает особое место в ряду научных дисциплин, обращенных к проблеме онтогенеза в норме и патологии. Только он позволяет оценить и описать те системно-динамические перестройки, которые сопровождают психическое развитие ребенка с точки зрения его мозгового обеспечения. Но описать — это значит сделать первый шаг к пониманию глубинных механизмов его психического статуса и спланировать адекватную именно этому конкретному ребенку программу.
Нейропсихологический метод является единственным на сегодняшний день валидным аппаратом для оценки и описания всей этой многоликой реальности, он адекватен и информативен применительно к данному контингенту. Благодаря его внедрению практически однозначно решается дифференциально-диагностическая задача: в результате обследования выявляются базисные патогенные факторы, а не актуальный уровень знаний и умений. Ведь внешне и патохаракте-рологические особенности ребенка, и педагогическая запущенность, и первичная несостоятельность пространственных представлений, фонематического слуха или избирательности памяти могут проявляться одинаково. С другой стороны, Нейропсихологический анализ такой недостаточности вскрывает первичные, синдромообразующие па-томеханизмы и стремится к разработке соответствующих им, специфических, особым образом ориентированных и смоделированных коррек-
150 Введение в нейропсихологию детского возраста
ционных (абилитационных) мер. Подчеркнем еще раз это непременное условие: важен именно синдромный подход (и в диагностике, и в коррекции, и в профилактике или прогнозе). Иначе, как показывает опыт, неизбежны искажения, односторонность результатов, обилие артефактов.
Первая часть данной главы посвящена 1) проблеме сбора анамнестических данных, 2) описанию наиболее валидных методов исследования латеральных предпочтений (Лурия, 1969; Брагина, Доброхотова, 1988; Семенович, 1991; Хомская, 1997 и др.) и — 3) методов нейропсихологического обследования в детской популяции. При этом классические тестовые программы, которые традиционно применяются в нейропсихологии и широко известны по соответствующим публикациям, выходившим под редакцией А.Р. Лурия, Е.Д. Хомской, Л.С. Цветковой, дополнены рядом сенсибилизированных «детских» проб. Вся совокупность предлагаемых методов многократно апробирована на моделях нормального, субпатологического и патологического развития.
Менее подробно представлены тесты, заимствованные из патопсихологического репертуара. Они являются необходимой дополняющей процедурой и подробно изложены в соответствующей учебно-методической литературе (Б.В. Зейгарник, С.Я. Рубинштейн, В.В. Лебединский, В.В. Николаева, Е.Т. Соколова, А.С. Спиваков-ская и др.).
Перед тем как приступить к описанию схемы нейропсихологического обследования, отметим в самом общем виде несколько моментов, принципиальных для квалификации имеющейся у ребенка недостаточности.
1. Психологу необходимо констатировать наличие или отсутствие у ребенка таких явлений, как:
— гипо- или гипертонус, мышечные зажимы, синкинезии, тики,
навязчивые движения, вычурные позы и ригидные телесные
установки; полноценность глазодвигательных функций (кон
вергенции и амплитуды движения глаз);
- пластичность (или, напротив, ригидность) в ходе выполнения любого действия и при переходе от одного задания к другому, истощаемость, утомляемость; колебания внимания и эмоционального фона, аффективные эксцессы;
— наличие выраженных вегетативных реакций, аллергий, эну
реза; сбои дыхания вплоть до его очевидных задержек или
шумных «преддыханий»; соматические дизритмии, нарушение
формулы сна, дизэмбриогенетические стигмы и т.п.
w
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 151
Различные патофеномены такого круга, как и ряд иных, аналогичных, всегда свидетельствуют о препатологическом состоянии подкорковых образований мозга, что с необходимостью требует направленной коррекции. Ведь перечисленное, по сути, является отражением базального, непроизвольного уровня саморегуляции человека. Причем уровня во многом жестко генетически запрограммированного, то есть функционирующего помимо воли и желания ребенка. Между тем полноценный его статус предопределяет во многом весь последующий путь развития высших психических функций. Это обусловлено тем, что к концу первого года жизни названные структуры практически достигают своего «взрослого» уровня и становятся точкой опоры для онтогенеза в целом.
2. Психологу необходимо отмечать, насколько склонен ребенок к упрощению программы, заданной извне; легко ли переключается от одной программы к другой или инертно воспроизводит предыдущую. Выслушивает ли до конца инструкцию или импульсивно принимается за работу, не пытаясь понять, что же от него требуется? Как часто отвлекается на побочные ассоциации и соскальзывает на регрессивные формы реагирования? Способен ли он к самостоятельному планомерному выполнению требуемого, или задание доступно ему только после наводящих вопросов и развернутых подсказок экспериментатора — то есть после того, как изначальная задача будет раздроблена на подпрограммы.
Наконец, может ли он сам дать себе или другим внятно сформулированное задание, проверить ход и итог его выполнения; оттормо-зить свои неадекватные данной ситуации эмоциональные реакции?
Положительные ответы на эти вопросы наряду со способностью ребенка оценить и проконтролировать эффективность собственной деятельности (например, найти свои ошибки и самостоятельно попытаться их исправить) свидетельствуют об уровне сформированное™ его произвольной саморегуляции, то есть в максимальной степени отражают степень его социализации, в отличие от тех базальных процессов, о которых говорилось выше.
Достаточность перечисленных параметров психической деятельности свидетельствует о функциональной активности префронталь-ных (лобных) отделов мозга, прежде всего его левого полушария. И хотя окончательное созревание этих мозговых структур растягивается по нейробиологическим законам до 12—15 лет, к 7—8 годам в норме уже имеются все необходимые предпосылки для их оптимального в соответствующих возрастных рамках статуса.
Говоря о понимании ребенком инструкций и их выполнении, необходимо подчеркнуть, что первоочередной задачей является диф-
152 Введение в нейропсихологию детского возраста
ференциация первичных трудностей от тех (вторичных), которые связаны у него, например, с недостаточностью памяти или фонематического слуха. Иными словами, вы должны быть абсолютно убеждены, что ребенок не только понял, но и запомнил все вами сказанное относительно предстоящего задания.
3. Как известно, развитие психических функций и отдельных их составляющих (факторов) протекает по законам гетерохронии и асинхронии. В этой связи в настоящем описании предлагается краткий обзор возрастной динамики («коэффициентов развития») наиболее важных психологических факторов. Опора на этот материал поможет исследователю оценить состояние того или иного функционального звена не вообще, а в соответствии с возрастными нормативами, которые были получены в ходе нейропсихологического обследования хорошо успевающих учеников массовых школ и дошкольных учреждений: обследовались дети от 4 до 12 лет. Обследование проводилось по тестовым программам «Альбома», представленного в приложении к данной книге.
При исследовании двигательных функций было установлено, что различные виды кинестетического праксиса полностью доступны детям уже в 4—5 лет, а кинетического лишь в 7 (причем проба на реципрокную координацию рук полностью автоматизируется лишь к 8 годам).
Тактильные функции достигают своей зрелости к 4—5 годам, в то время как соматогностические — к 6. Различные виды предметного зрительного гнозиса не вызывают затруднений к 4—5 годам; здесь необходимо подчеркнуть, что возникающее иногда замешательство связано не с первичным дефицитом зрительного восприятия, а с медленным подбором слов. Это обстоятельство может обнаружить себя и в других пробах, поэтому крайне важно разделять эти две причины. До 6—7 лет дети демонстрируют затруднения при восприятии и интерпретации сюжетных (особенно серийных) картин.
В сфере пространственных представлений раньше всех созревают структурно-топологические и координатные факторы (6—7 лет), в то время как метрические представления и стратегия оптико-конструктивной деятельности — к 8 и 9 годам соответственно.
Объем как зрительной, так и слухо-речевой памяти (то есть удерг( жание всех шести эталонных слов или фигурок после трех предъявлений) достаточен у детей уже в 5 лет; к 6 годам достигает зрелости фактор прочности хранения необходимого количества элементов, вне зависимости от ее модальности. Однако избирательность мнестичес-кой деятельности достигает оптимального статуса лишь к 7—8 годам.
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 153
Так, в ходе зрительного запоминания ребенок, хорошо удерживая нужное количество эталонных фигур, искажает их первоначальный образ, разворачивая его, не соблюдая пропорции, не дорисовывая какие-то детали (то есть демонстрирует массу параграфий и реверсий), путая заданный порядок. То же относится к слухо-рече-вой памяти: вплоть до 7 лет даже четырехкратное предъявление не всегда приводит к полноценному удержанию порядка вербальных элементов, имеет место много парафазии, то есть замен эталонов словами близкими по звучанию или значению.
Наиболее поздно из базовых факторов речевой деятельности созревают у ребенка: фонематический слух (7 лет), квазипространственные вербальные синтезы и программирование самостоятельного речевого высказывания (8—9 лет). Особенно отчетливо это проявляется в тех случаях, когда указанные факторы должны служить опорой для таких комплексных психических функций, как письмо, решение смысловых задач, сочинение и т.п.
4. Отразив некоторые особенности развития нейропсихологи-
ческих факторов в норме, остановимся на традиционной для ней
ропсихологии (разработанной в незапамятные времена в лаборато
рии нейропсихологии ИНХ РАМН им. Бурденко под руководством
А. Р. Лурия) системе оценок продуктивности психической деятель
ности. В онтогенетическом ракурсе она прямо связана с понятием
зоны ближайшего развития:
«О» — выставляется в тех случаях, когда ребенок без дополнительных разъяснений выполняет предложенную экспериментальную программу;
«1» — если отмечается ряд мелких погрешностей, исправляемых самим ребенком практически без участия экспериментатора; по сути «1» — это нижняя нормативная граница;
«2» — ребенок в состоянии выполнить задание после нескольких попыток, развернутых подсказок и наводящих вопросов;
«3» — задание недоступно даже после подробного многократного разъяснения со стороны экспериментатора.
5. Следующее требование связано с необходимостью включения
в нейропсихологическое обследование сенсибилизированных условий
для получения более точной информации о состоянии того или ино
го параметра психической деятельности. К таковым относятся: уве
личение скорости и длительности выполнения задания; исключение
зрительного (закрытые глаза) и речевого (зафиксированный язык)
самоконтроля.
154 Введение в нейропсихологию детского возраста
Успешность выполнения любого задания в сенсибилизированных условиях в первую очередь свидетельствует о том, что изучаемый процесс у ребенка автоматизирован, а следовательно, помимо прочих преимуществ, может быть опорой для ведения коррекционных мероприятий.
Необходимым условием является также выполнение любых мануальных проб (двигательных, рисуночных, письма) обеими руками поочередно. В дальнейшем описании это оговаривается особо, но здесь хотелось бы подчеркнуть, что использование бимануальных проб приближается по информативности к дихотическому прослушиванию, тахистоскопическому эксперименту и т.п., а пренебрежение ими — к неадекватной квалификации имеющейся феноменологии.
6. Во всех экспериментах, требующих участия правой и левой рук
ребенка, не следует оговаривать в инструкции, какой именно рукой
начинать выполнение задания. Спонтанная активность той или иной
руки в начале выполнения задания дает экспериментатору дополни
тельную, косвенную информацию о степени сформированности у ре
бенка мануального предпочтения. Эта же информация содержится в
«языке жестов»: исследователь обязательно должен отмечать, какая
рука «помогает» ребенку обогатить свою речь большей выразитель
ностью.
7. Большинство проб, представленных в «Альбоме», даны в не
скольких вариантах. Это позволяет, с одной стороны, использовать
ряд из них для динамического исследования, а с другой — подобрать
тестовый вариант, адекватный возрасту ребенка.
Задания должны чередоваться так, чтобы два идентичных (например, запоминание двух групп по 3 слова и по 6 слов) не следовали одно за другим.
8. Крайне важно как аксиому воспринимать тот факт, что ребенок
всегда включен в целую систему межличностных и социальных взаимо
отношений (родители, учителя, друзья и т.д.). Поэтому успешность
вашего обследования (и последующей коррекции) однозначно будет
коррелировать с тем, насколько полно представлены в нем соответ
ствующие данные. В первую очередь это означает установление парт
нерского контакта с родителями, особенно с матерью ребенка. Имен
но она способна дать вам важнейшую информацию о его проблемах,
а в последующем — стать одним из центральных участников коррек-
ционного процесса.
Глава 4. Нейропсихологическая диагностика и консультирование 155