Лекарственные средства, использующиеся для успокоения детей в стоматологии.

Наиболее распространенными средствами, использующимися для успокоения взволнованных детей, проходящих стоматологическое лечение при премедекации, являются местная анестезия и закись азота.

Успокоительные ингаляции с закисью азота

Свойства закиси азота

Закись азота обладает небольшим седативным эффектом, поэтому при операции

использование её в успокоительных ингаляциях более удобно, чем использование

других седативных способов. С её помощью врач не только расслабляет пациента, но и

может разговаривать с ним во время операции. В этом смысле успокоительные

ингаляции усиливают другие способы управления поведением, а не заменяют их (Рис.

10.2).

управление поведением

Рис. 10.2. Отношения между местной анестезией, премедикацией и управлением поведения.

Газ закиси азота:

• обладает сладковатым ароматом, который приятно вдыхать

• не раздражает ни легкие, ни носовые пазухи

Плохая растворимость в тканях организма обеспечивает быстрое действие и восстановление. Помните, что у детей кислородное голодание наступает быстрее, чем у взрослых, поэтому, если поступает мало кислорода, дети быстро теряют сознание.

Насколько хорошо работают успокоительные ингаляции с закисью азота? Последние 15 лет проводилось много исследований эффективности успокоения с помощью закиси азота. Независимые исследования, предпринятые различными учеными над различными детьми, пришли к выводам, что закись азота:

• является очень эффективным методом премедикации, когда используется в
сочетании с терапией управления поведением

• помогает снизить небольшое и среднее беспокойство у детей

• помогает справиться с последовательными посещениями

• снижает рефлекс закрытия рта

• НО менее эффективна в управлении с пациентами, у которых наблюдается очень
высокий уровень волнения, и которые вообще отказываются идти на какой-либо
контакт (Рис. 10.3).

Рис. 10.3. Успокоительные ингаляции с закисью азота наиболее эффективны при использовании на умеренно взволнованных детях.

Показания и противопоказания к применению успокоительных ингаляций с закисью азота в стоматологической практике.

Применение успокоительных ингаляций требует от пациента умеренной общительности и понимания того, что происходит. Пациенты, которые слишком малы, чтобы понимать, что происходит, а также пациенты с задержкой умственного развития не должны лечиться этим способом. Хотя не существует абсолютных возрастных ограничений, исследования показали, что пациенты младше четырех лет, как правило, не способны справиться и понять этот метод.

Очень сильное беспокойство может также повлиять на способность ребенка общаться; если Вам не удаться произвести исследование ротовой полости пациента при первом осмотре, вряд ли Вы сможете договориться с пациентом во время применения успокоительных ингаляций.

Сложность процедуры, которую Вы собираетесь выполнить, также должна быть Вами обдумана. Травматические или долгие, или сложные процедуры лучше всего проводить для некоторых детей под общим наркозом - например, удаление первых четырех коренных зубов.

По причине того, что использование успокоительных ингаляций полностью зависит от носовых проходов, наличие любых искривлений носовой перегородки и других преград в носу является противопоказанием. В случае временных преград (простуда или сенная лихорадка, например) лечение может быть отложено, но если преграда постоянная, следует выбрать альтернативные формы успокоения.

Существуют и другие противопоказания к применению успокоительных ингаляций, которые указаны в таблице 10.1.

Таблица 10.1. Показания и противопоказания к применению успокоительных ингаляций.

Показание	Противопоказание
• Небольшое или умеренное волнение	• Сильное беспокойство
• Выраженный рефлекс закрытия рта	• Неспособность понимать (слишком юный возраст или задержка умственного развития)
• Травматическая процедура у общительного пациента	• Нарушение проходимости верхних дыхательных путей
• Боязнь иголок	• Сильные психические расстройства
• Брекеты у взволнованных пациентов	• Первый триместр беременности
• Множественная стоматология у детей	• Хронический бронхит
	• Клаустрофобия
	• Множественный склероз

Побочные действия закиси азота

Успокоительные ингаляции с закисью азота наиболее исследованы и представляют наименьшую опасность относительно каких-либо осложнений, чем другие седативные средства, использующиеся в детской стоматологии. Тем не менее, как и у любого лекарственного средства, у закиси азота есть побочные действия.

Некоторые из (редко) замеченных побочных действий перечислены ниже:

• гипоксия

• злокачественная гиперпирексия (спорный вопрос)

• потеря защитных рефлексов

• тошнота и рвота

• подавление костного мозга (Б-12)

• проникающая гипоксия

• закладывание ушей/звон в ушах

• психологические эффекты:

- эйфория,

- галлюцинации,

- клаустрофобия

• жар.

Токсичность закиси азота для стоматологов и их ассистентов

Длительная утечка или множественные небольшие утечки закиси азота могут привести к подавлению усвоения витамина Bi2. Стоматологи находятся в особой группе риска, так как они подвергаются высоким концентрациям в замкнутом пространстве стоматологического кабинета, особенно когда удаление отработанных газов производится неверным путем. Это имеет некоторое число побочных эффектов, включая высокий риск выкидыша. Наиболее значительным открытием при исследовании данного метода является важность удаления отработанных газов, так как все упомянутые побочные эффекты наблюдались в группах, работающих без удаления отработанных газов. Мы говорили о своевременно и правильном удалении отработанных газов (Рис. 10.4) в главе 9.

Техника использования успокоительных ингаляций с закисью азота.

В детской стоматологии концентрации закиси азота в количестве 30 % (на 70 % кислорода) наиболее распространенно используются для достижения желаемого седативного эффекта, но окончательная концентрация должна подбираться индивидуально (Рис. 10.5).

Рис. 10.4. Рис. 10.5.

Рис. 10.4. Стоматолог больше всех подвергается опасности отравления закисью азота.

Рис 10.5. Переносной аппарат для успокоительных ингаляций.

Смесь закиси азота добавляется к 100 % кислорода, а количество поступающей закиси азота регулируется в зависимости от состояния пациента. Как правило, анестезия начинается с подачи 10 % закиси азота в минуту. При необходимости Вы можете увеличить дозу закиси азота до 20 % в минуту. Если и этого недостаточно, Вы можете

увеличить дозу ещё на 5 %. Возможно увеличивать дозу до 50 %, но обычно доза составляет не более 35 %.

Во время процедуры необходимо давать пациенту указания. Ведь когда пациент находится под действием закиси азота, он способен воспринимать указания врача. Указания, которые врачи дают пациенту, у разных врачей различны: одни описывают приятные ощущения, которые возникают под действием закиси азота; другие рассказывают пациенту разные истории и предлагают им закрыть глаза и помечтать об их любимом прекрасном местечке, в котором они бы хотели оказаться.

Когда достигнут соответствующий уровень успокоения, Вы можете приступить к лечению. Убедитесь в том, что пациент продолжает дышать через нос, а не через рот во время лечения, для того, чтобы получать необходимую дозу анестезии и не превышать количество потребляемой закиси азота. Если увеличить дозу кислорода до 100 %, то через две минуты пациент начнет приходить в себя. Такой процесс дает гарантию того, что отработанные газы удаляются верно и не происходит их выброса в атмосферу. Вы должны разрешить пациенту подышать в течение пяти минут без носовой трубочки, затем отдохнуть в течение 15 минут. После этого пациент в состоянии покинуть стоматологический кабинет. Технология успокоения с помощью закиси азота описана в таблице 10.2.

Таблица 10.2. Как проводить успокоительные ингаляции с закисью азота.

Титрация концентрации закиси азота

• Содержание кислорода в проветренной комнате составляет 21% • Некоторые дети начинают терять сознание, когда концентрация закиси азота составляет 40 % • Титруйте 5 % концентрации через 3-5-ти минутные интервалы • Вряд ли Вам понадобится увеличивать дозу закиси азота больше, чем на 30 %

Метод успокоительных ингаляций: наблюдайте за тем, что ребенок воспринимает происходящее.

• ПОДДЕРЖИВАЙТЕ БЕСЕДУ • Убедитесь в том, что ребенок не дышит ртом • Продолжайте управление поведением, например: - Говори-показывай-делай - Положительная стимуляция Адаптация • ПЕРЕСТАНЬТЕ УВЕЛИЧИВАТЬ ПОДАЧУ ЗАКИСИ АЗОТА, если у ребенка начинает испытывать покалывание в ушах, или если он начинает хихикать/становится перевозбужден. • ОСТАНОВИТЕСЬ, если у ребенка начинает звенеть в ушах, или тяжелеет голова.

Бензодиазепин

Бензодиазепин широко используется как стоматологами, так и простыми врачами. Он обладает следующими свойствами:

• снижает беспокойство

• гипнотический

• противосудорожный

• расслабляет мышцы.

ВАЖНО

• Бензодиазепин может привести к частичной амнезии

• Хотя специфический механизм, вызывающий данное побочное действие неясен,
считается, что бензодиазепин выполняет функцию снижения беспокойства за счет
увеличения медиаторов глициновых ингибиторов. Способность бензодиазепина
выполнять гипнотическую функцию связывается со способностью его рецепторов
проникать в центральную нервную систему, результатом чего является накопление
у-аминобутурической кислоты.

Мидазолам

По использованию в стоматологии мидазолам превзошел диазепам. Но мидазолам широко использовался внутривенно на взрослых, и его использование в детской стоматологии мало изучено.

Мидазолам орально

Исследования данного метода применения мидазолама пришли к противоречивым результатам и касались совместного использования подавляющих и седативных средств. Мидазолам, применяемый орально, попадает в кровь через портальный обмен. Это требует больших доз, чем при использовании его внутривенно. Мидазолам сейчас доступен в больницах как раствор с ароматом черной смородины, хотя не очень распространен в пределах Объединенного Королевства. Мы можем сделать вывод о том, что мидазолам, используемый орально представляет собой раствор для внутривенного введения, смешанный с фруктовым соком, чтобы скрыть его отвратительный вкус.

Мидозалам внутриназально

Седативное действие мидазолама наступает через пять минут после его введения внутриназально. Существует мало исследований в области внутриназального применения мидазолама в стоматологической практике, но эти исследования показывают, что такое употребление мидазолама может вызвать амнезию. Мидазолам используется в ограниченных дозах, в растворе, так как большие дозы мидазолама могут привести к кашлю, чиханию и, как следствие потери части лекарства. Редко наблюдалось подавление дыхательной функции и жжение в носу.

Средство, нейтрализующее бензодиазепин: флюмазенил

Флюмазенил нейтрализует действие бензодиазепина, но может использоваться и отдельно как средство для анестезии, премедикации и внутривенного введения. Некоторые исследователи сравнивают его с налоксоном, антагонистом опиатов: продолжительность действия от 15 до 140 минут (все зависит от дозы). Внутривенные дозы вводятся до тех пор, пока препарат не начнет действовать, но было также продемонстрировано его оральное применение. Однако продолжительность действия флюмазенила в 2 раза короче, чем у бензодиазепина, поэтому он не подходит для длительных процедур. Послеоперационное беспокойство может сниматься с помощью правильно титрованных доз.

Разрешение использования продуктов на детях

Ни мидазолам, ни флюмазенил не разрешены использоваться на детях. Более того, исследования использования мидазолама в педиатрической стоматологической практике обнаружили, что мидазолам всегда использовался либо в сочетании с другими лекарственными средствами, либо в сочетании с другими методами. Поэтому побочные эффекты использования мидазолама непредсказуемы, и мидазолам вместе с другими бензодиазепинами не пригоден к применению в детской стоматологической практике обезболивания.

Другие лекарственные средства, использующиеся в детской стоматологической практике.

Другие группы лекарственных средств, использующихся в детской стоматологической анестезиологии включают в себя седативные гипнотические и психоседативные средства и наркотики. Специалистами по детской стоматологии из Северной Америки было проведено исследование их использования. Эти средства включают в себя хлор-гидрат, гидроксизина гидрохлорид, петидин и анестетические средства, такие как пропофол и кетамин. Книга этих ученых посвящена облегчению управлением детьми во время оказания первой стоматологической помощи, и поэтому мы не будем уделять внимание этим лекарственным средствам в нашей книге.

Поли фармация: не очень хорошая идея

Следует избегать комбинирования лекарственных средств, чтобы предотвратить возникновение побочных эффектов. Подавление дыхательной функции наиболее часто встречается при использовании более одного седативного средства.

Практические советы

• Анестезиологи Объединенного Королевства всегда должны быть в курсе
современных методов премедикации.

• Во время использования успокоительных ингаляций с закисью азота жизненно
необходимо разговаривать с пациентом.

• Помните о том, что местная анестезия это тоже лекарство!

ГЛАВА 11

Общая анестезия

Цель

В этой главе мы рассмотрим использование общей анестезии относительно законодательства Объединенного Королевства и рассмотрим роль общей анестезии в детской стоматологической практике.

Результат

После прочтения данной главы врачи должны будут уметь:

• верно определять, какой вид лечения требуется ребенку

• понимать причины, по которым требуется использование общей анестезии

• правильно обратиться в необходимый специализированный центр

• понимать важность следования профилактическим рекомендациям для
предотвращения использования общей анестезии в будущем.

Вступление

Пациенты, которые боятся лечиться у стоматолога с применением одной местной анестезии, могут проходить лечение при правильном сочетании местной анестезии и успокоения. В действительности, ингаляции с закисью азота являются сильной альтернативой к общей анестезии, но не всегда достаточно сильной для того, чтобы лечить непослушного ребенка. Иногда общая анестезия является необходимой: при лечении ребенка, отказывающего идти на контакт, в случае острой инфекции или обширного поражения зубов, а также при нарушении умственных и других способностей у ребенка (Рис. 11.1).