Коррекция дисгармоничного сексуального

Взаимодействия в паре

Неадекватное сексуальное поведение одного или обоих партнеров может быть устранено путем повышения их ин­формированности о психофизиологических и технических нюансах сексуальных отношений. В необходимых случаях специалист должен разъяснить паре, что гармоничные ин­тимные отношения определяются умением понимать же­лания партнера и адекватно выражать собственные сексу­альные потребности в общении с ним. Гармония в половой жизни зависит от хорошей психологической совместимости и возникает при взаимной сексуальной адаптации партнеров, часто требующей обоюдной гибкости и своеобразной «при­тирки», ибо далеко не всегда то, что очень нравится одному, изначально вызывает такой же восторг у другого. Вместе с тем если пара стремится к взаимоудовлетворяющим сексу­альным отношениям, партнеры могут попеременно «соли­ровать»: быть то дающей, то принимающей ласки стороной. Кроме того, при регулярном позитивном подкреплении те эротические ласки или позиции коитуса, которые поначалу казались малопривлекательными, со временем нередко на­чинают вызывать все больший чувственный отклик. Таким образом, при наличии в паре взаимных претензий к техни­ческим нюансам половых контактов очень важно прояснить индивидуальные сексуальные предпочтения партнеров, об­судить с ними о бою до приемлемые варианты интимных от-

ношений и выработать наиболее подходящую в данном слу­чае модель сексуального взаимодействия.

Важную роль в повышении сексуальной адаптации пары играет библиотерапия. Партнерам предлагается спе­циально подобранная литература, откуда они могут по­черпнуть недостающие сведения, получить более полные и адекватные представления о человеческой сексуальности, найти для себя наиболее приемлемую модель поведения в ситуациях интимной близости. Следует подчеркнуть, что среди имеющихся в настоящее время на книжном рынке многочисленных популярных изданий, посвященных раз­личным аспектам сексуальных отношений, далеко не все формируют у читателя реалистичную картину половой жизни людей, навязывая подчас весьма субъективные и ис­каженные представления об оптимальном интимном взаи­модействии. Обычно мы рекомендуем пациентам следую­щие книги: К. Имелинский «Психогигиена половой жизни» (1972); М. Яффе, Э. Фенвик «Секс в жизни мужчины» и «Секс в жизни женщины» (1990); У. Мастерс, В. Джонсон, Р. Колодны «Мастерс и Джонсон о любви и сексе» в двух частях (1991); А. Комфорт «Радости секса» (1992); С. Квиллиам «Секс в вашей жизни» (1998). Специальные обучаю­щие видеофильмы также позволяют супругам расширить репертуар интимного взаимодействия. В частности, паре можно порекомендовать совместный просмотр видеопро­граммы, разработанной сексологами X. Ликинс и М. Пэри «Секс - удовольствие на всю жизнь» в двух частях (1998). Данная программа предлагает ряд технических приемов и упражнений, которые способствуют повышению взаимной удовлетворенности партнеров половой близостью.

Совместное выполнение сексотерапевтических упраж­нений является важным фактором развития у пары способ­ности открыто говорить о своих сексуальных желаниях и реализовывать их в интимном контакте (J. Bancroft, 1985; K. Hawton, 1993). Для улучшения сексуальной адаптации супружеской пары применяются приемы поведенческой терапии, объединенные в единую программу, которая со­стоит из ряда последовательных ступеней (C. Kelly, 2000):

1. Научение тому, как при несексуальных прикоснове­ниях и массаже получать наслаждение от тела парт­нера и расслабляться.

2. Легкая генитальная стимуляция, которая должна быть для партнера приятной, но не вызывать у него сильного полового возбуждения и оргазма.

3. Обучение тому, как объяснить друг другу, какие формы стимуляции являются для каждого из парт­неров наиболее эффективными и выработка умения физически помогать при их осуществлении.

4. Использование специальных упражнений, на­правленных на устранение дисфункциональных привычек и выработку модели сексуального взаи­модействия, которая приятна обоим партнерам и удовлетворяет их.

Для осуществления первых трех из перечисленных выше задач паре рекомендуются различные виды упражне­ний, нацеленные на то, чтобы партнеры научились достав­лять друг Другу физическое удовольствие. Это - приемы чувственного фокусирования, которые позволяют парам выработать с помощью партнера и оценить ощущения, при­вносящие в интимные отношения чувство физического на­слаждения (H. S. Kaplan, 1987). Первая фаза чувственного фокусирования включает негенитальные прикосновения в виде массажа и поглаживаний, которые поочередно совер­шают партнеры. Иногда это дает возможность паре впервые по-настоящему насладиться физической близостью, не ис­пытывая напряжения, возникавшего ранее при сексуальных контактах. Во второй фазе допускается легкая генитальная стимуляция и ласки, не переходящие в прелюдию полово­го акта. Партнеры должны просто получать наслаждение, а в случае возникновения сексуального возбуждения дать ему возможность незаметно исчезнуть. Заключительная фаза обычно состоит из каких-то направляющих дейст­вий, при помощи которых один партнер показывает друго­му, какой вид стимуляции является для него оптимальным. Партнеры принимают обоюдоудобную позу, и один из них помещает свою руку поверх руки другого, мягко направляя ее во время генитальной стимуляции.

Длительность прохождения парами различных фаз чувственного фокусирования зависит от того, насколько успешно и быстро они продвигаются вперед. Следует своевременно выявлять потенциальные помехи или иные трудности в процессе терапии и стремится к тому, чтобы

на каждой ступени были достигнуты позитивные результа­ты прежде чем упражнения перейдут в следующую фазу. Важно, чтобы пара выработала модель позитивного сексу­ального опыта, преодолев неудачи, которые были вызваны непонимание» потребностей друг друга или половым рас­стройством. Поэтому на ранних этапах лечения пациен­там предлагается избегать коитуса или иных видов сексу­альных контактов, которые были отягощены проблемами. Постепенно, по мере того как будут вновь обретаться уве­ренность и способность расслабляться на каждой последо­вательной ступени, пара может снова начать практиковать половые сношения.

Основанный на предположении, что большинство ге­теросексуальных пар используют (и, вероятно, предпочи­тают) в ходе коитуса позицию, когда мужчина находится сверху, а женщина снизу, типовой сексотерапевтический подход рекомендует поэтапный переход к привычному варианту интимной близости. Вначале женщине предлага­ется занимать во время полового акта верхнее положение, что дает ей больше возможностей регулировать протекание коитуса, а мужчине позволяет легче расслабиться. Про­межуточным шагом, помогающим сформировать у мужчи­ны чувство уверенности при сношениях, является боковая позиция «лицом к лицу», которая обеспечивает партне­рам наибольшую физическую релаксацию. Никому из них не приходится выдерживать вес другого. Когда партне­ры лежат на боку, они оба принимают участие в контроле фрикционных движений, а их руки остаются свободными для взаимных прикосновений и ласк. Считается, что эта позиция доставляет многим парам такое наслаждение, что они начинают практиковать ее при половых актах чаще, чем позицию, когда мужчина находится сверху. Заключи­тельный терапевтический шаг, при условии, что он является для партнеров желанной целью, - достижение успеха в их привычной позиции, когда все сексуальные действия про­исходят так, как хочется им обоим, и партнеры испытыва­ют обоюдное удовольствие от полового акта.

В табл. 5.3 в систематизированном порядке (с учетом основных точек приложения) представлены психотера­певтические приемы и методы, используемыемые нами для коррекции сексуальных дисфункций у мужчин.

Таблица 5.3

Тактика психотерапевтической коррекции ключевых психологических факторов сексуальной дезадаптации мужчины

Психологические факторы	Тактика психотерапевтического воздействия и используемые методы психотерапии
Задержки психосексу­ального развития	1. Формирование у пациента адекватных представлений о выборе сексуального парт­нера и гармоничных интимных отношениях. 2. Использование гипнотических техник для выработки новых установок и поведен­ческой роли с закреплением последней в воображении в ходе выполнения «домашних заданий». 3. Поэтапная практическая реализация модели интимного сближения с постоянной партнершей (от первого знакомства и пла­тонического ухаживания до эротических ласк, петтинга и коитуса)
Фобические факто­ры: тревожное ожи­дание сексуальной неудачи и конто фобия	1. Нейтрализация негативного сексуального опыта мужчины с использованием техник НЛП (различные варианты интеграции яко­рей, БКД, взмах); ДПДГ; возрастная регрес­сия в гипнотическом трансе с последующей нейтрализацией травматического опыта. 2. Разрушение триггеров (мыслей, образов и ощущений), запускающих дисфункцио­нальные сексуальные реакции. С помощью «процедуры отслеживания» определяют последовательность включения различных модальностей триггеров, а затем воздействуют на них в том же порядке: а) на мысли - «раскрутка негативных мыс­лей» или бихевиоральная техника «оста­новки мыслей», техника Сандерса; б) на образы - взмах, сокращенная версия ДПДГ; в) на ощущения - техника светового пото­ка, визуализация дискомфортных ощуще­ний в трансе с последующей трансформацией полученного пациентом образа.

	3. Устранение гиперконтроля коитуса и обучение пациента ассоциированному восприятию половой близости: тактика мнимого запрета; сексотерапия в виде 5 последовательных этапов (эротическое наслаждение без эрекции, эрекция без оргазма, экстравагинальный оргазм, интроитус без оргазма, коитус); техника «ассоциирование в переживание»; ЛД с визуализацией пациентом ситуации коитуса; гипнотические техники (погружение в ресурсное воспоминание, метафорические трансы с заданной фабулой, левитация руки); наркопсихотерапия с использованием закиси азота; мысленная тренировка по Лазарусу. 4. Активизация внутренних ресурсов пациента через обращение в гипнотическом трансе к позитивному опыту прошлого (как сексуальному, так и иному опыту, связанному с уверенностью и спокойствием)
Неадекватные убеждения и уста­новки в отношении половой жизни, дисфункциональные схемы мышления	Применяются техники когнитивной терапии: коррекция автоматических мыслей; обнару­жение и последовательная коррекция ког­нитивных ошибок, опровержение иррацио­нальных убеждений, эмпирическая провер­ка реалистичности. Когнитивное переструктурирование с помо­щью ДПДГ. Работа с неадекватными убеждениями в мо­дели НЛП. Лингвистический рефрейминт (переопреде­ление). Смена ярлыка (релейбинг)
Интрапсихические конфликты, затраги­вающие сексуальную сферу	1. Устранение внутренних противоречий, глубинных страхов перед проявлениями сексуальности и чувства вины: работа с полярными частями личности в эриксоновском гипно­зе; использование стратегий гипноанализа, а также приемов символдрамы (мотивы «луг», «куст розы»); техника 2-х стульев. 2. Работа с глубинной тревогой в экзистенциальной модели (исследование проблем конечности бытия, свободы, одиночества и бессмысленности существования)

Нарушения межлич­ностных отно-шений в паре

Используются техники семейной и супру­жеской терапии для решения следующих задач: 1) прояснение и видоизменение характера коммуникаций между супругами (техники «незаконченные предложения », «полноцен­ное слушание», «три положительных отве­та», «прояснение коммуникаций», «инсце­нировка»); 2) исследование и сопоставление взаимных ожиданий и разногласий в паре (техники «сравнение ценностей», «прояснение взаимных ожиданий», «конструктивный спор»; 3) сосредоточение супругов на наиболее значимых проблемах в отношениях и воз­можных путях их решения (техники «супружеская хореография», «вечеринка частей», «создание аналогичных ситуаций); 4) изменение стиля поведения, т. е. обучение партнеров более эффективному взаимодействию (дебрифинг, техники «тройного увеличения», «семи основных правил», «дни заботы», парадоксальные интервенции)

Дисгармоничное сексуальное взаимо­действие партнеров

Выяснение индивидуальных сексуальных предпочтений партнеров, совместное об­суждение, планирование и последующая реализация оптимальных для них вариантов сексуального взаимодействия. Библиоте­рапия и использование обучающих видео­фильмов. Сексотерапевтические приемы (по У. Мастерсу и В. Джонсон, X. Каплан), на­правленные на повышение физического удо­вольствия от сексуальных контактов

В психотерапии сексуальных расстройств мы выделяем три уровня, на которых может осуществляться основная ра­бота. Первый уровень - феноменологический (симптома­тический), предполагающий целенаправленное устранение симптомов половой дисфункции. Используются прямые суггестии в гипнотическом трансе, аутогенная тренировка, рациональная психотерапия, Сексотерапевтические про­граммы и т. п. При отсутствии серьезных личностных и партнерских проблем психотерапия на этом уровне может

быть вполне эффективной. Второй уровень - проблемообразующий. Работа на этом уровне требует выявления и коррекции психологических механизмов, лежащих в осно­ве дисфункциональных сексуальных реакций индивида. Все психотерапевтические интервенции на данном уровне осуществляются с учетом конкретной психологической проблематики пациента, непосредственным результатом которой и является возникновение и углубление первично-психогенных половых расстройств, присоединение нару­шений в сексуальной сфере к имеющимся психопатологи­ческим расстройствам либо невротическое реагирование с усилением симптомов сексуальных дисфункций у пациен­тов с органической патологией. Поэтому максимально индивидуализированное применение психотерапевтической стратегии, ориентированной на разрешение психологиче­ских проблем пациентов, не только создает условия для восстановления их сексуальной активности, но и оказыва­ет коррегирующее воздействие на имеющуюся психопато­логическую симптоматику. Третий уровень - сущностный (экзистенциальный), связанный с внутренним динамиче­ским конфликтом, порождаемым конфронтацией инди­вида с конечными данностями существования. В практике психотерапевта-сексолога необходимость в работе на этом уровне возникает не столь уж часто.

Как следует из вышеизложенного, психотерапевтическая работа врамках предложенной стратегии осуществляется преимущественно на «проблемообразующем» уровне, поэто­му данная модель является проблемно-ориентирован-ной. Вместе с тем в необходимых случаях она позволяет исполь­зовать симптоматические методы психотерапии, а также об­ращаться к некоторым экзистенциальным аспектам человече­ского бытия.

Итак, практическое использование разработанной нами стратегии интегративной психотерапии сексологиче­ских пациентов предполагает определение ключевых пси­хологических факторов сексуальной дезадаптации мужчи­ны с последующей их прицельной коррекцией при помощи наиболее адекватных для этого методов психотерапии. Так, если пациент страдает психогенно обусловленной эрекционной дисфункцией (F52.2), в основе которой лежат тревожное ожидание неудачи при коитусе, неадекватные

убеждения и установки, создающие у мужчины искажен­ные представления о нормальной половой жизни, а также нарушения взаимоотношений с партнершей, психотера­певтическая стратегия строится с учетом всех выявленных психологических механизмов полового расстройства. На первых индивидуальных сессиях могут применяться тех­ники когнитивной терапии для коррекции у пациента дис­функциональных схем мышления и когнитивных ошибок. Параллельно, для нейтрализации навязчивых воспомина­ний о предшествующих срывах и устранения страха перед новыми неудачами при половой близости, используется метод ДПДГ либо приемы из арсенала НЛП (трехместная ВКД с последующим выполнением техники взмаха). В даль­нейшем индивидуальные сессии с применением техник для последовательного разрущения триггеров, тормозящих генитальные реакции мужчины в ситуациях интимной бли­зости, чередуются с работой с парой, в ходе которой осу­ществляется супружеская психотерапия, направленная на повышение уровня коммуникации партнеров и улучшение взаимоотношений между ними.

При наличии органической, в частности сосудистой патологии, приводящей к нарушению гемодинамических механизмов эрекции, мужчина также может испытывать тревогу и неуверенность в своих силах, а супружеские от­ношения нередко все больше ухудшаются. В этом случае лечебные мероприятия, направленные на улучшение генитального кровотока (вазоактивные препараты общего и локального действия, процедуры ЛД), сочетаются с психо­терапией, которая фокусируется на тревожном ожидании сексуальной неудачи пациента и проблемах неадекватного супружеского взаимодействия.

Таким образом, разработанная нами интегративная модель психотерапевтической коррекции сексуальных дис­функций у мужчин исходит из прагматического эклектиз­ма, обращаясь для решения конкретных сексологических проблем к различным методам психотерапии, и использует многочисленные приемы и техники, объединенные общей идеей восстановления сексуальной активности пациентов и улучшения их качества жизни. Объем и последователь­ность психотерапевтического воздействия определяются строго индивидуально, а предложенные методики легко

могут быть дополнены другими, адекватными основной задаче психотерапии - прицельной коррекции всех вы­явленных у пациента психологических механизмов сек­суальной дисфункции. В силу полисиндромности и полиэтиоло-гичности большинства половых дисфункций у мужчин их лечение, как правило, является комплексным. При этом психотерапевтические мероприятия сочетаются с иными способами лечебного воздействия, в частности с фармакотерапией. Подчеркнем, что основные принципы и техники предложенной модели могут использоваться при психотерапевтической коррекции половых дисфункций у женщин, безусловно, с поправкой на особенности женской сексуальности.

Заключение

Помощь лицам, испытывающим серьезные проблемы и трудности в интимной жизни, представляет собой сложную и многоплановую задачу. Эффективное лечение сексуаль­ных дисфункций невозможно осуществить исключительно пошаговым, механистическим путем, следуя стандартным терапевтическим схемам и шаблонам. Методы лечебного воздействия, включая конкретные формы психотерапии, фармакотерапии и другие способы коррекции половых расстройств, должны подбираться и комбинироваться между собой на основе индивидуального подхода к каждо­му пациенту, обратившемуся за сексологической помощью. При определении лечебной тактики следует принимать во внимание личностные особенности пациентов, характер партнерских отношений или причины отсутствия таковых, выраженность нарушений половой сферы и степень уча­стия в их развитии как органической патологии, так и пси­хологических механизмов. По мнению R. Rosen и S. Leiblum (1995), терапия половых расстройств - «это своего рода искусство, которое требует как профессиональных навы­ков, так и творческого подхода».

Огромный диапазон индивидуальных различий в че­ловеческой сексуальности предполагает такое же много­образие возможных подходов к оказанию помощи людям, испытывающим затруднения в интимной жизни. В данной книге приведены лишь некоторые важные, на наш взгляд, стратегии оказания помощи пациентам сексологического профиля. Автор выражает надежду, что они окажутся по­лезными для практикующих специалистов-

Приложение 1. Опросники

Сексуальная формула женская (СФЖ)

Специальный вопросник, применяемый в практиче­ской работе врачей-сексологов для предварительной оцен­ки сексуальных проявлений женщины. Вопросник состоит из 8 основных разделов (обозначены римскими цифрами), 9 раздел указывает на длительность полового расстройст­ва. Ответы пациентки обозначаются цифрами от 0 до 4. По­сле прочтения вопросника женщина подчеркивает цифру, которая стоит против утверждения, наиболее отвечающего ее состоянию на момент обращения за помощью.

I. Менструация:

0 - кровянистых выделений из половых путей никогда не было;

1 - нерегулярные кровя­нистые выделения из половых путей или регулярные из других мест (например, носовые);

2 - менструации ста­ли нерегулярными или полностью прекратились в течение последних лет;

3 - менструации утрачивали свою регу­лярность только под влиянием неблагоприятных условий, при нервно-психических состояниях, в летний период или при смене места жительства;

4 - менструации всегда со­храняли свою периодичность, даже в самых неблагопри­ятных условиях.

II. Отношение к половой активности:

0 - половой акт всегда вызывал непреодолимое отвращение (или боль);

1 - половой акт с некоторых пор вызывает отвращение, что заставляет искать предлог, чтобы от него уклониться;

2 - половой акт безразличен и участие в нем проходит без внутреннего побуждения (из чувства долга или чтобы из­бежать конфликта);

3 - половой акт доставляет удоволь­ствие, но степень наслаждения находится в явной зави­симости от фазы менструального цикла;

4 - половой акт вызывает глубокое наслаждение всегда, вне зависимости от фазы менструального цикла.

III. Выделение влагалищной слизи к началу полового акта:

0 -никогда не было;

1 - происходит не всегда и находится в зависимости от фазы менструального цикла (в «неблагоприятные» периоды не происходит даже при
длительных предварительных ласках;

2 - происходит со значительным постоянством (вне зависимости от фазы менструального цикла), но при условии достаточной длительности предварительных ласк;

3 - происходит во всех случаях при условии, что половой акт совершается по внут­реннему побуждению;

4 - происходит всегда и очень быст­ро, даже при самых поверхностных ласках (поверхностные беглые объятия и поцелуи), а иногда и просто при разговоре, принимающем интимный характер.

IV. Наступление глубокой острой нервной разрядки (оргазма):

0 - никогда ни при каких обстоятельствах не испытывала оргазма;

1 - испытывала оргазм только при сновидениях эротического содержания;

2 - испытывала единичные случаи оргазма при исключительных обстоятельствах (сексуальные «игры», особые формы полового воздействия при общении с изощренным мужчиной) или при самораздражении;

3 - оргазм наступает примерно в 50 % всех половых актов;

4 - оргазм наступает более чем в 80 % всех половых актов; бывают повторные оргастические разрядки при однократном половом акте.

V. Физическое самочувствие после половых актов;

0 - боль или ощущение тяжести в половых органах;

1 - полное физическое безразличие;

2 - ощущение неотреагированного полового возбуждения, долго не исчезающее;

3 - ощущение разрядки полового возбуждения, насту­пающее сразу по окончании полового акта или в процессе заключительных ласк;

4 - удовлетворенность и приятная усталость.

VI. Настроение после сношения:

0 - отвращение или (и) чувство униженности;

1 - чувство избавления от досадной обязанности;

2 - чувство полного безразличия;

3 - удов­летворение от сознания выполненного долга (или удоволь­ствие от сознания доставленной мужчине радости);

4 - чув­ство благодарности мужчине за испытанное удовольствие, радость обоюдно разделяемого взаимного сближения.

VII. Уровень половой активности. Половые акты осу­ществляются со следующей периодичностью:

0 - никогда

не было; 0,5 - с интервалами не менее года;

1 - несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;

2 - несколько раз в ме­сяц, но не чаще раза в неделю;

3 - раза два или несколько чаще в неделю;

4 - ежесуточно один или несколько раз.

VIII. Длительность сношения. Семяизвержение у парт­нера наступает:

0 - еще до введения члена или в момент введения;

0 - не наступает ни при каких обстоятельствах; 0,5 - через несколько секунд после введения; 1 - не при каждом подовом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер;

2 - примерно в пределах 15 - 20 движений;

3-4 - через 1-2 минуты или дольше (указать примерную длительность).

IX. Длительность полового расстройства:

0 - c начала половой жизни;

1 - более полугода;

2 - менее полугода;

3 - в настоящее время нет никаких расстройств, но они случались в прошлом;

4 - не знаю, что значит иметь за­труднения в половой жизни.

Показатель I отражает состояние гормонального фона женщины, индикатором которого является устойчивость менструального цикла. Показатель II указывает на отноше­ние к половой активности, которое определяется состояни­ем психической сферы и эндокринным статусом женщины. Показатель III отражает степень возбуждения на стадии предварительных ласк, свидетельствующую о готовности женщины к половому акту. Показатель IV - характеризует способность женщины к достижению оргазма. Показатели V и VI отражают соответственно физическую и психологи­ческую реакцию женщины после полового акта. Показатели VII и VIII указывают на косвенные предпосылки для нор­мальных сексуальных реакций женщины, которые в решаю­щей степени обеспечиваются партнером: соответственно уровень половой активности и продолжительность коитуса.

Цифры 0, 1, 2 в каждом показателе отражают различ­ные степени снижения половой функции пациентки, 3 - среднестатистическую норму, 4 - сильную половую кон­ституцию женщины.

При проведении анализа полученных данных цифры, соответствующие ответам обследуемой, записывают в виде числового ряда, разделенного наклонными линиями на 4 диады, отдельно проставляется показатель длительности полового расстройства (IX), а затем подсчитывается сум-

марный (прогностический) показатель. Полученная мула отражает состояние сексуальной сферы женщины, поскольку показатели СФЖ зависят от ее конституцион­ных особенностей, наличия или отсутствия половой дис­функции, характера взаимоотношений с партнером, его половой активности и длительности полового акта. Сред­нестатистический (нормативный) образец СФЖ прибли­жается к следующему: 3, 3/3, 3/3, 3/3, 3/3 = 6 / 6 / 6 / 6 / 3 = 27. Реальные показатели могут отличаться как в большую, так и в меньшую стороны, что имеет диагностическое значение при сексологическом обследовании. Клиническая оценка СФЖ важна для экспресс-диагностики сексуальных дис­функций и сравнительного анализа результатов, достигну­тых в ходе сексологического лечения.

Сексуальная формула мужская (СФМ)

Специальный вопросник, применяемый в сексологиче­ской практике для предварительной оценки состояния по­ловой сферы мужчины. Вопросник состоит из 10 разделов (обозначены римскими цифрами), в каждом из разделов ответы пациента обозначаются цифрами от 0 до 4. Пациен­ту до начала обследования предлагается заполнить вопрос­ник, подчеркнув в каждом разделе то утверждение, которое в наибольшей степени соответствует его состоянию на мо­мент обращения к врачу. Использование вопросника СФМ позволяет сексологу получить важную предварительную информацию о половой функции мужчины.

I. Потребность в половых сношениях. Как часто воз­никает настоятельное желание иметь половой акт (вне за­висимости от напряжения полового члена):

0 - вообще никогда или не чаще раза в год;

1 - несколько раз в год, но не чаще раза в месяц;

2 - 2-4 раза в месяц;

3 - раза два или несколько чаще в неделю;

4 - ежесуточно один или несколько раз.

(При заполнении этого раздела муж­чины часто неправильно отождествляют желание половой близости с наличием эрекции, достаточной для проведения коитуса. Однако при ряде эректильных дисфункций жела­ние иметь половой акт возникает довольно часто, но его реализация затруднена из-за слабой эрекции.)

II. Настроение перед сношением:

0 - сильный страх неудачи, поэтому попыток никогда не предпринимал;

1 - выраженная неуверенность, заставляющая искать предлог, чтобы уклониться от попытки;

2 - некоторая неуверен­ность, но от попытки не уклоняюсь (или провожу коитус в угоду партнерше без внутреннего побуждения; или прово­жу сношение, чтобы испытать себя);

3 - главным образом желание наслаждения, овладения женщиной, к сношению приступаю без опасений;

4 - всегда только жажда наслаж­дения женщиной, никогда не испытываю ни малейших со­мнений.

III. Половая предприимчивость. Провожу действия, направленные к непосредственному осуществлению поло­вого акта:

0 - вообще не провожу или провожу с интер­валом не менее года;

1 - несколько раз в год, но не чаще 1 раза в месяц;

2 - несколько раз в месяц, но не чаще 1 раза в неделю;

3 - 2-3 раза (или несколько чаще) в неделю;

4 - ежесуточно один или несколько раз. (В этом разделе при заполнении вопросника довольно частая ошибка - указа­ние количества удавшихся половых актов, хотя речь идет о сексуальных действиях, направленных на осуществление полового сношения, то есть попытках вступить в интимную близость, которые могут и не совпадать с числом успешно завершенных половых актов. Таким образом, в этом раз­деле учитывается общее количество попыток совершить коитус [как удачных, так и неудачных].)

IV. Частота осуществления полового акта. Мне удается провести половое сношение (хотя бы и не совсем полноцен­ное по форме, то есть кратковременное или при неполном напряжении полового члена): 0 - вообще никогда не уда­валось; 1 - очень редко; 2 - в большинстве случаев; 3 - в обычных условиях - всегда; 4 - в любых условиях и все­гда, даже если обстоятельства этому не благоприятствуют.

V. Напряжение полового члена (эрекция):

0 - эрекция не наступает ни при каких обстоятельствах;

1 - вне обста­новки полового акта эрекция достаточная, однако к момен­
ту сношения ослабевает и введение члена не удается;

2 - приходится применять усилия или местные манипуляции, чтобы вызвать достаточную для введения эрекцию (или же эрекция ослабевает после введения, но до семяизверже­ния);

3 - эрекция неполная, но введение удается без труда;

4 - эрекция наступает в любых условиях, даже самых не­благоприятных.

VI. Длительность сношения. Семяизвержение наступает: 0 - не наступает ни при каких обстоятельствах; 0,5 - насту­пает не при каждом половом акте, сношение носит затяжной, подчас изнурительный характер; 1 - еще до введения члена или в момент введения; 2 - через несколько секунд после вве­дения; 2,5 - примерно в пределах 15-20 движений; 3-4 - через 1-2 минуты или дольше (указать примерную длительность).

VII. Частота половых отправлений. Семяизвержение про­исходит при сношениях (или ночных поллюциях, онанизме и др.) в среднем: 0 - вообще не происходит или происходит не чаще раза в год; 1 - несколько раз в год, но не чаще раза в месяц; 2 - несколько раз в месяц, но не чаще раза в неделю; 3 - 2 раза или несколько чаще в неделю; 4 - ежесуточно один или несколько раз. (При заполнении этого раздела паци­енты иногда указывают только семяизвержения при половых сношениях. Здесь, однако, следует отметить все эякуляции, происходящие у мужчин при мастурбаторных актах, ночных поллюциях, половых актах, так как именно общая частота по­ловых отправлений [количество семяизвержений] является важным объективным показателем мужской сексуальности.)

VIII. Настроение после сношения (или неудавшейся попытки):0 - крайняя подавленность, ощущение катаст­рофы (либо отвращение к партнерше); 1 - разочарование, досада; 2 - безразличие (или некоторый осадок от созна­ния, что женщина чувствует себя неудовлетворенной); 3 - удовлетворенность и приятная усталость; 4 - полная удов­летворенность, душевный подъем.

IX. Оценка успешности половой жизни:0 - женщина не хочет иметь со мной близость; 1 - женщина высказы­вает упреки; 2 - половая жизнь происходит с переменным успехом; 3 - половая жизнь происходит в общем успешно; 4 - способен в любых условиях удовлетворить женщину.

X. Длительность полового расстройства:0 - с начала половой жизни; 1 - более полугода; 2 - менее полугода; 3 - в настоящее время нет никаких расстройств, но они случа­лись в прошлом (в особенности в начале половой жизни); 4 - не знаю, что значит иметь затруднения в половой жизни.

Если какие-то индивидуальные проявления сексуаль­ности мужчины варьируют очень широко (например, про-

должительность половых актов), то ему предлагается са­мому обозначить крайние пределы колебаний. В каждом из разделов вопросника СФМ стандартные ответы нумеру­ются цифрами от 0 до 4. Цифры 0, 1, 2 в каждом из десяти показателей отражают различную степень снижения поло­вых функций, 3 - среднестатистическую норму для муж­чины средних лет, 4 - сильную половую конституцию либо период юношеской гиперсексуальности.

Структурные показатели отражают: I - состояние предварительной готовности, связанной с нейроэндокринным обеспечением либидо; II - состояние психической сфе­ры, выражающееся в настроении перед коитусом; III - сек­суальную активность. Показатели IV, V и VI - отражают объективные параметры реализации половой активности: со­ответственно частота коитусов, качество эрекции и длитель­ность сношения. Показатель VII объективно характеризует сексуальные возможности мужчины (частота эякуляций). Показатели VIII и IX отражают субъективную оценку поло­вого акта мужчиной и его партнершей.

При анализе СФМ учитывается каждый из полученных ответов, затем их цифровые выражения объединяются в 3 триады, которые суммируются с показателем X (длитель­ность полового расстройства), после чего подсчитывается общий (прогностический) показатель. Так, в случае среднестатистичеслой нормы СФМ выглядит так: 3, 3, 3 / 3, 3, 3 / 3, 3, 3 / 3 = 9 / 9 / 9 / 3 = 30. У пациентов с сексуальной патологи­ей и при мнимых половых расстройствах показатели СФМ отличаются от среднестатистических в меньшую сторону, а у молодого мужчины, например, в медовый месяц, как правило, их превышают. Числовой ряд СФМ имеет свои особенности, при различных половых нарушениях у муж­чин, которые рассматриваются в руководствах по сексопа­тологии.

Опросник сексуальной удовлетворенности ( по Берг-Кросс, с изменениями и дополнениями)

Каждый из супругов должен ответить на вопросы, далее следует совместное обсуждение.

1. Удовлетворены ли вы частотой свих сексуальных отношений?

2. Удовлетворены ли вы продолжительностью пред­шествующих половому акту прелюдий (предвари­тельных ласк)?

3. Удовлетворяют ли вас эти прелюдии?

4. Удовлетворены ли вы различными типами поведе­ния (собственного и партнера) в ходе сексуального контакта?

5. Удовлетворены ли вы частотой и интенсивностью ваших оргазмов?

6. Удовлетворены ли вы длительностью полового акта?

7. Удовлетворены ли вы тем, что происходит после за­вершения полового акта?

8. Удовлетворены ли вы продолжительностью контак­та после сексуального акта?

9. Удовлетворяет ли вас то, насколько часто у вас возникает желание заниматься сексом?

10. Удовлетворяет ли вас то, насколько часто у вашего партнера возникает желание заниматься сексом?

11. Удовлетворяет ли вас то, насколько уверенно вы себя чувствуете в в сексуальной сфере?

12. Удовлетворяет ли вас то, насколько уверенно чув­ствует себя ваш партнер в сексуальной сфере?

13. Удовлетворяет ли вас то, насколько свободно вы чувст­вуете себя в сексуальных отношениях с партнером?

14. Удовлетворяет ли вас то, насколько свободно чувству­ет себя ваш партнер в сексуальных отношениях?

15. Удовлетворены ли вы степенью самораскрытия меж­ду вами и вашим супругом?

16. Удовлетворены ли вы тем, насколько ваш партнер способен понимать ваши сексуальные потребности и его готовностью удовлетворить их?

17. Удовлетворены ли вы тем, насколько ваш партнер готов чем-то пожертвовать в ваших отношениях?

18. Удовлетворяют ли вас проявления любви (несек­суального характера), которые имеют место между вами и вашим партнером?

19. Удовлетворяет ли вас то, насколько хорошо вы и ваш партнер функционируете как «пара» в различных си­туациях, с друзьями, родственниками, детьми?

20. Удовлетворяет ли вас та частота, с которой вы об­суждаете значимые вопросы (включая интимные) с вашим партнером?

21. Удовлетворяют ли вас те цели, которые вы поставили перед собой вместе со своим супругом?

Супруги должны обменяться друг с другом своими от­ветами. Прежде всего необходимо обсудить все области совместной неудовлетворенности. Затем можно перейти к рассмотрению моментов, вызывающих беспокойство у каждого из них по отдельности. Данный тест не предпо­лагает подсчета суммы баллов. Здесь не ставится задача выявлять пары с сексуальными дисфункцями. Тест направ­лен на то, чтобы люди могли проанализировать уровень удовлетворенности в различных областях их сексуальных отношений.

Индекс сексуальной возбудимости (D. Hulbert, 1988)

Инструкции. Воспользуйтесь следующей шкалой, чтобы оценить каждый вопрос:

Все время - 0

Большую часть времени - 1

Иногда - 2

Редко - 3

Никогда - 4

1. Во время прелюдии я быстро возбуждаюсь. (R)

2. Занятия сексом с моим партнером очень возбужда­ют меня. (R)

3. Когда я занимаюсь сексом со своим партнером, я ис­пытываю оргазм. (R)

4. У меня возникают трудности с сексуальным воз­буждением.

5. Во время полового акта я, кажется, теряю исходный уровень сексуального возбуждения.

6. Для того чтобы испытать сексуальное возбуждение, мне требуется слишком много времени.

7. Мне трудно сохранять сексуальное возбуждение.

8. Секс наводит на меня скуку.

9. Я быстро возбуждаюсь, когда мой партнер занимается со мной оральным сексом. (R)

10. Мысли о сексе действуют на меня возбуждающе. (R)

11. Я нахожу анальный секс очень приятным. (R)

12. Когда я занимаюсь сексом со своим партнером, меня легко возбудить прикосновениями. (R)

13. Я нахожу мастурбацию сексуально стимулирую­щей. (R)

14. Я очень быстро теряю сексуальное возбуждение.

15. Меня очень возбуждают поцелуи. (R)

16. Даже когда я нахожусь в соответствующем настрое­нии, у меня возникают трудности с сексуальным возбуждением. (R)

17. Меня возбуждают предварительные игры. (R)

18. Когда я занимаюсь сексом, требуется слишком мно­го времени чтобы меня возбудить.

19. Когда я доставляю удовольствие своему партнеру, меня это сексуально возбуждает. (R)

20. У меня возникают трудности с сохранением сексу­ального возбуждения.

21. Я нахожу сексуальные отношения очень возбуж­дающими. (R)

22. Я считаю, что к началу полового контакта мой уро­вень сексуального возбуждения низкий.

23. Даже когда я хочу заняться сексом, у меня возника­ют трудности с сексуальным возбуждением.

24. Когда я занимаюсь со своим партнером оральным сексом, при этом я возбуждаюсь. (R)

25. В общем, сексуальные отношения удовлетворяют меня. (R)

Пункты, отмеченные злаком R, оцениваются противо­положно, то есть 0 считаетcя как 4;1 считается как 3;2 счи­тается как 2;3 считается как 1 и 4 считается как 0. После того, как это действие выполнено, следует сложить все баллы, чтобы получился показатель сексуальной возбудимости. Низ­кий показатель (25 баллов и менее из 100 возможных) свиде­тельствует о наличии у индивида значительных затруднений в половом возбуждении, показатель 26 -50 баллов - о невысо­кой возбудимости, 51- 75 баллов - о средней, выше 75 баллов - о высокой сексуальной возбудимости. Тест используется в клинической практике свыше 15 лет. Он имеет коэффициент

валидности повторного тестирования (.87) свыше семи дней, а также альфа-коэффициент Кронбаха (.83), что указывает на хорошую внутреннюю последовательность.

Показатели шкалы отражают разную степень возбуди­мости у партнеров и могут использоваться для последующе­го обсуждения, как повысить сексуальное возбуждение од­ного или обоих партнеров до желаемого уровня.

Методика диагностики кроссполовых акцентуаций полоролевого поведения (Б. Е. Алексеев, 2006)

Вариант методики для женского пола

Дайте ответ на следующие утверждения: нет (1), да (2)

	до 7 лет	7-13 лет	13- 18 лет	сейчас
Предпочитали общество девочек (женщин)
Предпочитали общество мальчиков (мужчин)
Общество девочек (женщин) было неинтересным
Играли в куклы, в «дочки-матери » и т. п.			-	-
Играли в машинки, в «войну» и т. п.			-	-
Оценивались как сорванец, а позже как человек решительный
Нравились подвижные игры, спортивные занятия
Нравилось шить, готовить
Были уверены в себе, могли защитить себя, вступались за товарищей (подруг)

В поведении проявлялись повышенная чувствитель­ность и неуверенность в себе
Избегали пользоваться косметикой
Предпочитали одежду типа «унисекс»

Вариант методики для мужского пола

Дайте ответ на следующие утверждения: нет (1), да (2)

	до 7 лет	7- 13 лет	13-18 лет	Сейчас
Предпочитали общество мальчиков (мужчин)
Предпочитали общество девочек (женщин)
Общество мальчиков (мужчин) было за­труд-нительным, неинтересным
Играли а куклы, в «дочки-матери» и т. п.			-	-
Играли в машинки, в «войну» и т. п.			-	-
Оценивались как мягкий, лас­ковый, привязанный к дому
Нравились подвижные игры, спортивные занятия
Нравилось шигь, готовить
Испытывали неприя-тие мальчишеской воз-ни, драк; силовые решения проблем были чужды
В поведении проявлялись повышенная чувствительность и неуве-ренность в себе

14 Медицинская сексология

Случалось пользоваться косметикой
Доводилось надевать женскую одежду и украшения

Обследование по этой методике происходит в два этапа. На первом этапе она используется как опросник. Человек отвечает на поставленные вопросы по принципу «да» иди «нет». На втором этапе перечень тех же вопро­сов служит для структурированного интервью, в резуль­тате которого ранее полученные ответы уточняются и кодируются.

Оба варианта опросника состоят из 12 пунктов, каждый из которых предполагает четыре ответа по принципу да/нет, отражающих четыре возрастных пе­риода (до 7 лет, от 7 лет до 12-13 лет, от 13 до 18 лет и «сейчас»). Исключение составляют пункты, касающие­ся предпочитаемых игрушек и игр, - они оценивались в первых двух возрастных периодах. Показатели для возрастного периода до 7 лет являются одновременно маркерами маскулинного-фемининного (М - Ф) измере­ния. Для квантифицированной оценки поведения харак­теристикам, отражающим поведение, более свойствен­ное противоположному полу, приписывается 2 балла, а характеристикам, подтверждающим поведение своего пола - 1 балл.

Сумма баллов по каждому возрастному периоду позволяет оценивать выраженность кроссполового по­ведения. Сопоставление уровня кроссполового поведе­ния по возрастным периодам дает возможность изучать возрастную динамику данного поведения. С этой целью введен индекс кроссполового поведения (ИКП), кото­рый равен частному, где делимое равно разности шкаль­ной оценки и минимально возможной суммы баллов по шкале, а делитель - размаху шкалы (разность между максимальным и минимальным значением шкалы, равная двенадцати для первых двух возрастных периодов и рав­ная десяти для двух вторых). Значение индекса кросспо-

лового поведения лежит в пределах от 0 до 1. Таким об­разом, обработка данных структурированного интервью, характеризующего М-Ф измерение и полоролевое пове­дение, предполагает получение четырех оценок индекса кросс-полового поведения соответственно возрастным периодам: до 7 лет; от 8 до 12-13 лет; от 13 лет до 18 лет; «сейчас».

Ключ к методике

Вариант методики для женского пола

Ответы, соответствующие фемининному поведению: 1 - да; 2 - нет; 3 - нет; 4 - да; 5 - нет; 6 - нет; 7 - нет; 8 - да; 9 - нет; 10 - да; 11 - нет; 12 - нет.

Ответы, соответствующие маскулинному поведению: 1 - нет; 2 - да; 3 - да; 4 - нет; 5 - да; 6 - да; 7 - да; 8 - нет; 9 - да; 10 - нет; 11 - да; 12 - да.

Вариант методики для мужского пола

Ответы, соответствующие маскулинному поведению: 1 - да; 2 - нет; 3 - нет; 4 - нет; 5 - да; 6 - нет; 7 - да; 8 - нет; 9 - нет; 10 - нет; 11 - нет; 12 - нет.

Ответы, соответствующие фемининному поведению: 1 - нет; 2 - да; 3 - да; 4 - да; 5 - нет; 6 - да; 7 - нет; 8 - да; 9 - да; 10 - да; 11 - да; 12 - да.

Методика валидизирована и может использоваться в практической деятельности врача и психолога при ре­шении широкого круга задач, начиная с анализа генеза психосоматических расстройств, сексуальных дисфунк­ций, семейных дисгармоний, проблем адаптации в ши­роком плане, в том числе при различных заболеваниях, а также в научных исследованиях для диагностики кроссполовой акцентуации М-Ф измерения и полоролевого поведения у мужчин и женщин.